肝棘球蚴病
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肝棘球蚴病echinococciasis of liver
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疾病分類(lèi)
疾病別名
疾病概述
肝棘球蚴病又稱(chēng)肝包蟲(chóng)病，是畜牧地區(qū)常見(jiàn)的寄生蟲(chóng)病，多流行于我國(guó)西北地區(qū)和內(nèi)蒙，四川西部地區(qū)。
犬絳蟲(chóng)寄生在狗的小腸內(nèi)，隨糞便排出的蟲(chóng)卵常粘附在狗、羊的毛上，人吞食被蟲(chóng)卵污染的食物后，即被感染。蟲(chóng)卵經(jīng)腸內(nèi)消化液作用，蚴脫殼而出，穿過(guò)腸粘膜，進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)，大部分被阻留于肝臟內(nèi)。蚴在體內(nèi)經(jīng)3周，便發(fā)育為包蟲(chóng)囊。包蟲(chóng)囊腫在肝內(nèi)逐漸長(zhǎng)大，依所在部位引起鄰近臟器的壓迫癥狀，并可發(fā)生感染，破裂播散及空腔臟器阻塞等并發(fā)癥。
患者常具有多年病史、病程呈漸進(jìn)性發(fā)展。就診年齡以20～40歲為最多。初期癥狀不明顯，可于偶然中發(fā)現(xiàn)上腹包塊開(kāi)始引起注意。發(fā)展至一定階段時(shí)，可出現(xiàn)上腹部脹滿(mǎn)感，輕微疼痛或壓迫鄰近器官所引起的相應(yīng)癥狀。如腫塊壓迫胃腸道時(shí)，可有上腹不適、食欲減退、惡心、嘔吐和腹脹等。位于肝頂部的囊腫可使膈肌向上抬高，壓迫肺而影響呼吸；位于肝下部的囊腫可壓迫膽道，引起阻塞性黃疸，壓迫門(mén)靜脈可產(chǎn)生腹水。
更常見(jiàn)的情況是病人因各種并發(fā)癥而就診。如因過(guò)敏反應(yīng)而有皮膚搔癢，蕁麻疹，呼吸困難、咳嗽、紫紺、嘔吐、腹痛。囊腫的繼發(fā)性感染是很常見(jiàn)的癥狀?！ ?/p>
疾病描述
肝棘球蚴病又稱(chēng)肝包蟲(chóng)病。本病是流行于畜牧區(qū)的一種常見(jiàn)的寄生蟲(chóng)病，絕大多數(shù)是細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)(犬絳蟲(chóng))的蚴侵入人體肝內(nèi)所致；少數(shù)由泡狀棘球絳蟲(chóng)的蚴所致。多見(jiàn)于我國(guó)西北和西南牧區(qū)?！ ?/p>
癥狀體征
患者常具有多年病史，就診年齡以20一40歲為最多。初期癥狀不明顯．甚至當(dāng)囊腫長(zhǎng)大后也無(wú)明顯癥狀或偶爾發(fā)現(xiàn)上腹部腫塊始引起注意。發(fā)展至—定階段時(shí)，可出現(xiàn)上腹部脹滿(mǎn)感、輕微疼痛或壓迫鄰近器官所引起的癥狀。如腫塊壓迫胃腸道時(shí)，可有上腹不適、食欲減退、惡心、嘔吐和腹脹等；位于肝頂部的囊腫可使膈肌向上抬高，壓迫肺而影響呼吸；位于肝下部的囊腫可壓迫膽道．引起阻塞性黃疸；壓迫門(mén)靜脈可有脾腫大、腹水。在病程經(jīng)過(guò)中，常有過(guò)敏反應(yīng)史，如皮膚瘙癢、蕁麻疹等。腹部檢查時(shí)，往往可看到右肋緣略鼓出或上腹有局限性隆起。囊腫位于肝上部，可將肝向下推移；囊腫如在肝下綠．則可捫及與肝相連的腫塊：呈半球形，表面光滑，邊緣清楚，一般無(wú)壓痛，可隨呼吸而上下移動(dòng)。 肝包蟲(chóng)病主要的并發(fā)癥是囊腫破裂．其次是繼發(fā)細(xì)菌感染。 包蟲(chóng)囊腫如因外傷或誤行局部穿刺而破入腹腔，便突然發(fā)生腹部劇烈疼痛，腹部腫塊驟然縮小或消失，伴有皮膚瘙癢、蕁寐疹、胸悶、惡心、腹瀉等過(guò)敏反應(yīng)，甚至出現(xiàn)休克。溢入腹腔內(nèi)的生發(fā)層、頭節(jié)、子囊經(jīng)數(shù)月后，又逐漸發(fā)育成多發(fā)性包蟲(chóng)囊腫。如果原來(lái)囊腫已合并細(xì)菌感染或與膽管相通，則穿破后引起嚴(yán)重的腹膜炎。 囊腫破入肝內(nèi)膽管，產(chǎn)生與膽石癥相似的臨床表現(xiàn)，但程度較輕。由于破碎囊膜或子囊阻塞膽道、合并感染，可反復(fù)出現(xiàn)寒熱、黃疸和右上腹絞痛等癥狀。有時(shí)糞便內(nèi)可找到染黃的囊膜和子囊。繼發(fā)性細(xì)菌感染大多由于膽管破人囊腫而引起。臨床表現(xiàn)為細(xì)菌性肝膿腫的癥狀，但固有厚韌的外囊，故中毒癥狀一般較輕。囊腫也可以破人胸腔，但較少見(jiàn)?！ ?/p>
疾病病因
犬絳蟲(chóng)最主要的終宿主為狗，中間宿主主要為羊、牛、馬，人也可作為中間宿主。犬緣蟲(chóng)寄生在狗的小腸內(nèi)。蟲(chóng)卵隨糞便排出，常粘附在狗、羊的毛上。當(dāng)人吃了被蟲(chóng)卵污染的飲水或食物，即被感染。吞禽的蟲(chóng)卵在入的十二指腸內(nèi)，經(jīng)消化液的作用．蚴即脫殼而出，穿過(guò)腸粘膜，進(jìn)入?！ ?/p>
病理生理
進(jìn)入肝內(nèi)的棘球蚴，先發(fā)育為小的空囊，即初期的包蟲(chóng)囊腫，其中不含頭節(jié)；隨著囊體逐漸增大，形成包蟲(chóng)囊腫，亦即內(nèi)囊。內(nèi)囊又可分為內(nèi)、外兩層，外層為多層的角皮層，有彈性，如粉皮樣，呈白色半透明；內(nèi)層為生發(fā)層，很薄，實(shí)際上是包蟲(chóng)的本體． 能產(chǎn)生很多頭節(jié)和生發(fā)囊。生發(fā)囊脫落后，形成與母囊結(jié)構(gòu)相同的子囊；子囊又可產(chǎn)生孫囊。頭節(jié)絕大部分附著于囊壁或沉積在囊底形成“包蟲(chóng)囊沙”。在包蟲(chóng)囊腫生長(zhǎng)過(guò)程中，由于人體組織的防衛(wèi)反應(yīng)，在其周?chē)纬梢粚永w維性包膜，稱(chēng)為外囊；其厚度約為3-5mm左右，可發(fā)生鈣化。 包蟲(chóng)囊腫多為單發(fā)性，約有1／4為多發(fā)性。囊腫生長(zhǎng)緩慢，小者如葡萄大小，大者囊內(nèi)容積可達(dá)20000ml。包蟲(chóng)囊液透明，呈弱堿性，含有大量頭節(jié)和子囊，以及少量無(wú)機(jī)鹽和蛋白質(zhì)。少量囊液滲至囊壁外，為人體吸收而致敏，如囊腫破人體腔，大量囊液被吸收，可產(chǎn)生過(guò)敏性反應(yīng)或休克，甚至造成死亡。囊內(nèi)生發(fā)層、子囊和頭節(jié)除因營(yíng)養(yǎng)不足可變質(zhì)死亡外，也可由于囊壁發(fā)生破隙．膽液內(nèi)侵或合并感染后而失去生機(jī)，使囊液和生發(fā)層變成黃色膠樣體，甚至發(fā)生鈣化。囊腫亦可繼發(fā)細(xì)菌感染。
診斷檢查
早期臨床表現(xiàn)不明顯，往往不易發(fā)覺(jué)。在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)應(yīng)了解病人居住地區(qū)， 是否有與狗、羊等接觸史。除注意上述臨床表現(xiàn)外．可進(jìn)行以下檢查：
1．包蟲(chóng)囊液皮內(nèi)試驗(yàn)(Casoni試驗(yàn)) 其陽(yáng)性率可達(dá)90％～95％。
2．補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn) 其陽(yáng)性率可達(dá)70％一90％，此法的診斷價(jià)值雖較小，但對(duì)判斷療效有幫助。如手術(shù)一年后補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)仍呈陽(yáng)性，提示體內(nèi)仍有包蟲(chóng)囊腫存留。
3．間接血凝法試驗(yàn) 特異性較高，陽(yáng)性率可達(dá)80％。
4．X線(xiàn)檢查 有時(shí)顯示圓形、密度均勻、邊緣整齊的陰影，或有弧形鈣化囊壁影。
5．B型超聲檢查 能顯示囊腫的大小和所在的部位。 需要指出，疑有包蟲(chóng)囊腫的可能時(shí)，嚴(yán)禁作診斷性穿刺，以免囊液外漏。 肝包蟲(chóng)囊腫一旦診斷確定后，應(yīng)檢查身體其他部位有無(wú)包蟲(chóng)囊腫存在，特別要注意肺部有無(wú)病病變。肝包蟲(chóng)囊腫應(yīng)與右側(cè)腎盂積水、膽囊積水等鑒別。并發(fā)感染后，常被誤診為細(xì)菌性肝膿腫。囊腫破入肝內(nèi)膽管，應(yīng)與膽道結(jié)石病鑒別?！ ?/p>
治療方案
根據(jù)囊腫有無(wú)繼發(fā)細(xì)菌感染而采用不同的手術(shù)方法。為了預(yù)防萬(wàn)一在手術(shù) 時(shí)囊腫破裂，囊液溢入腹腔引起過(guò)敏性休克，可在術(shù)前靜脈滴注氫化可的松lOOmg，
1．包蟲(chóng)囊腫內(nèi)囊摘除術(shù) 臨床上最常用，適用于無(wú)繼發(fā)感染者。顯露包蟲(chóng)囊腫后，用厚紗布?jí)|嚴(yán)密保護(hù)切口與周?chē)鞴伲悦饽覂?nèi)容物污染腹腔。用粗針穿刺并盡量吸除內(nèi)容物后．在無(wú)膽瘺的情況下，向囊內(nèi)注入適量30％氯化鈉溶液，等待5分鐘以殺死頭節(jié)，如此反復(fù)2～3次，再用吸引器將囊內(nèi)容物吸盡，使內(nèi)囊塌陷，易與外囊分離。 如囊內(nèi)容物過(guò)于粘稠或有大量子囊，可用匙掏盡。然后切開(kāi)外囊壁，摘除內(nèi)囊，并用浸有30％氯化鈉溶液或10％甲醛溶液的紗布擦抹外囊壁，以破壞可能殘留下來(lái)的生發(fā)層、子囊和頭節(jié)，再以等滲鹽水沖洗干凈。最后將外囊壁內(nèi)翻縫合。如囊殘腔較大，不易塌陷，可用帶蒂大網(wǎng)膜填塞。 如發(fā)現(xiàn)有膽瘺，應(yīng)予縫合，并在縫合外囊壁殘腔的同時(shí)，在腔內(nèi)置多孔或雙套管引流；膽瘺痿口大或術(shù)前有黃疸者，則除殘腔置引流管外，并需作膽總管切開(kāi)引流術(shù)。
2．包蟲(chóng)囊腫合并感染后，子囊和頭節(jié)均死亡，可切開(kāi)外囊壁，清除所有內(nèi)容物，摘除內(nèi)囊后用雙套管負(fù)壓吸引引流；術(shù)后配合抗生素治療。感染嚴(yán)重，殘腔大，引流量多，外囊壁增厚而不能塌陷以消滅殘腔時(shí)，可在徹底清除內(nèi)囊及內(nèi)容物后，行外囊與空腸 作側(cè)側(cè)Y形吻合建立內(nèi)引流。 在下列情況下：手術(shù)后囊腔長(zhǎng)期不閉合或殘留膽瘺；多個(gè)囊腫局限于肝的一葉或巨大囊腫已將該葉肝組織嚴(yán)重破壞；局限于肝左外葉、囊壁堅(jiān)厚或鈣化而不易塌陷的較大囊腫或囊腫繼發(fā)感染形成慢性厚壁肝膿腫等，可考慮作肝部分切除術(shù)或肝葉切除術(shù)。 當(dāng)發(fā)生包蟲(chóng)囊腫破入腹腔時(shí)，應(yīng)盡量吸除腹腔內(nèi)的囊液和囊內(nèi)容物，并放置橡膠管引流盆腔數(shù)日。對(duì)囊腫破人膽管內(nèi)伴有膽道梗阻的病人，應(yīng)切開(kāi)膽總管，清除包蟲(chóng)囊內(nèi)容物，并作膽總管引流。手術(shù)中應(yīng)同時(shí)探查肝，找尋包蟲(chóng)囊腫。 對(duì)不能外科手術(shù)治療或經(jīng)多次手術(shù)后復(fù)發(fā)不能根治者，可用阿苯達(dá)唑或甲苯瞇唑治療。也可在手術(shù)前應(yīng)用，以防止播散和復(fù)發(fā)。 另一種少見(jiàn)的、由泡狀棘球絳蟲(chóng)引起的肝泡球蚴病，肝明顯腫大，表面呈葡萄狀凹凸不平，極難與肝癌相鑒別，應(yīng)予注意。病變局限者，可考慮行肝切除術(shù)。
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