女性不孕
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不孕，指育齡婦女婚后未避孕而未能受孕。傳統(tǒng)把婚后3年以上未受孕者診斷為不孕癥。20世紀70年代后，國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會將不孕癥的定義縮短為1年。據(jù)調(diào)查，婚后1年的受孕率最高，可達 95％，美國不孕學會建議，婚后夫婦同居1年，規(guī)律性生活，未采取避孕措施而未懷孕者，可診斷原發(fā)性不孕癥。有1次以上撤或流產(chǎn)，又經(jīng)1年未再受孕者診斷為繼發(fā)性不孕。
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女性不孕的原因
女性不孕的原因非常多，簡單從有關(guān)生殖系統(tǒng)的器官排列來講有垂體、卵巢、子宮、陰道等多器官的疾病。但以排卵障礙和輸卵管因素居多。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明：不孕因素可能在女方、男方或男女雙方，女方因素約占有40%，男方因素占30%-40%，男女雙方因素占10%-20%。下面簡要介紹導致女性不孕的主要病因：
排卵障礙
這是婦女不孕最主要的原因之一，引起排卵障礙有下列因素：
（一）下丘腦性無排卵：精神緊張或情緒抑郁等心理因素、環(huán)境因素、藥物影響可以作用于中樞神經(jīng)及下丘腦，使促性腺激素釋放激素（GNRH）周期性分泌缺乏或減少，從而影響垂體促性腺激素的正常分泌，卵泡不能發(fā)育成熟而導致無排卵。
（二）卵巢性無排卵：先天性卵巢發(fā)育障礙，幼女或青少年期腮腺炎并發(fā)卵巢炎、婦女長期接觸有害物質(zhì)（比如苯中毒或鉛中毒）或放射線等損害卵巢組織，均可引起排卵障礙，所以為什么不宜反復行胸片/CT等具有反射性的檢查，原因之一就是會對人類的生殖系統(tǒng)有損傷。
（三）全身性疾病：內(nèi)分泌代謝紊亂，比如甲亢或甲減，腎上腺皮質(zhì)功能亢進或腎上腺皮質(zhì)功能減退等均可導致不排卵。尤其是甲亢患者，疾病容易導致內(nèi)分泌紊亂，不孕不育，需要重視其治療，尤其是女性患者。
盆腔炎癥
輸卵管及周圍組織炎癥時引起不孕的另外一個重要的原因。淋球菌感染常沿著生殖道粘膜上行擴散，破壞輸卵管粘膜層，導致輸卵管堵塞。結(jié)核性輸卵管炎可因為組織破壞而引起管腔堵塞或僵硬，影響精子和卵子的運送而導致不孕。產(chǎn)后或流產(chǎn)后的感染通道通常經(jīng)子宮旁淋巴管擴散，侵入輸卵管系膜、漿膜，再累及管壁，發(fā)生輸卵管周圍炎及輸卵管炎，導致不孕。
子宮異常
子宮發(fā)育不良、先天性子宮畸形、子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮腔粘連等都影響受精卵著床。卵巢黃體功能不良、孕激素不足導致子宮內(nèi)膜分泌也不利于受精卵著床。子宮極度后屈，也不利于精子進去宮腔，引起不孕。另外，宮頸病變包括宮頸狹窄、宮頸息肉、宮頸肌瘤等堵塞宮頸管，均可影響精子進入宮腔；宮頸炎因為宮頸粘液變得黏稠，不利于精子穿透等。
外陰、陰道病變
處女膜無孔或肥厚、陰道橫隔或陰道狹窄妨礙性生活及精子進入子宮腔，陰道炎癥同樣降低精子的活動能力而影響受孕。
子宮內(nèi)膜異位癥
近年來子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率明顯升高，也是不孕癥的常見病因。其導致不孕的機制主要有：異位子宮內(nèi)膜因受卵巢周期性變化的影響有周期性出血，散步有盆腔各處的子宮內(nèi)膜反復出血可導致盆腔器官和組織間廣泛粘連，使輸卵管蠕動失常，妨礙排卵；輕度內(nèi)膜異位癥患者的不孕可能受多種因素影響，比如不愿性交（因為疼痛）、黃體功能不足等都影響受孕。
免疫因素
精液內(nèi)含有多種蛋白，在陰道內(nèi)被陰道或?qū)m頸上皮吸收而成為一種抗原，于女方血中或生殖道內(nèi)局部產(chǎn)生抗體，稱為抗精子抗體。這種抗精子抗體具有寧集合制動作用，使性交時精子發(fā)生凝聚或失去活動能力，從而導致不孕。
其他因素
性交活動過于頻繁或過少也可影響受孕。婦女每月排卵一次，卵子從卵巢排出后，如果再24小時內(nèi)未受精即開始變性，所以性生活過少常是去受精的機會而導致不孕；性生活過頻則可減少精子的數(shù)量，也不利于受孕。
女性不孕的診斷
病 史
包括詢問婚姻史、月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、生活習慣及工作經(jīng)歷、過去史、家族史及不孕癥的求醫(yī)情況及治療經(jīng)過，盡可能獲得有關(guān)檢查結(jié)果及治療記錄，輸卵管造影X片，內(nèi)膜組織病理切片等，要復看，以核實報告是否確切。
體格檢查
除仔細地進行全身檢查外，應(yīng)重點注意內(nèi)分泌系統(tǒng)異常的體征，特別是體態(tài)外形、全身發(fā)育、營養(yǎng)、毛發(fā)分布脂肪沉著及乳房發(fā)育。觀察有無多毛、男性化、甲狀腺功能亢進或甲撤功能低下等體征。檢查有無溢乳。常規(guī)婦科檢查有無生殖道畸形、感染、盆腔包塊、可疑粘連或子宮內(nèi)膜異位癥。
實驗室檢查
（一）常規(guī)檢查
包括血、尿常規(guī)和梅毒血清試驗。取白帶化驗排除滴蟲、霉菌或細菌性陰道病。發(fā)現(xiàn)宮頸感染或?qū)m頸效液呈膿性，應(yīng)做淋菌培養(yǎng)檢查。有條件應(yīng)做支原體及衣原體檢查。如溢乳應(yīng)測定催乳素（PRL）。月經(jīng)不規(guī)則患者進行激素測定。如有多毛、痤瘡及男性化等體征發(fā)現(xiàn)，須測定雄激素，雄激素分泌過多，可損害卵泡發(fā)育而導致不排卵。
（二）排卵預測
1．基礎(chǔ)體溫測 雙相體溫曲線說明有正常排卵發(fā)生。單相體溫曲線可有10％－20％通過其他指標均提示有排卵，這可能與機體缺乏生熱反應(yīng)有關(guān)。雙相體溫曲線也有少數(shù)未曾排卵，如未破裂卵泡黃素化綜合征。
2．宮頸部液檢查 臨床根據(jù)就液量、拉絲度、羊齒狀結(jié)晶程度及宮頸口擴張度四項預測排卵。
（1）宮頸效液量的測定：用結(jié)核菌素注射器連接一塑料管，伸人宮頸管內(nèi)1cm處，吸凈部液，吸出量達0.4－0.6ml，提示卵泡成熟即將排卵。
（2）拉絲試驗：將吸出之部液置于玻片上，以長鑷子提取牽拉，觀察部液絲被牽拉長度，6-10 cm以上，提示即將其卵。
（3）羊齒狀結(jié)晶：將宮頸款液涂抹在載玻片上，待干后置低倍鏡下檢查，如呈典型繁復的羊齒狀結(jié)晶（3＋）提示即將排卵。
（4）宮頸外國輕度擴張，就液充盈宮頸管。
3．月經(jīng)中期LH值監(jiān)測 已知婦女血清雌二醇水平達到 730pmol／L并持續(xù) 50 h左右即可促使LH出現(xiàn)分泌高峰，而成熟卵泡必須在LH峰值的作用下才能排卵。因此LH峰的出現(xiàn)意味著即將排卵，是判斷排卵的一個最可靠的標志。
4.B超掃描監(jiān)測排卵 卵巢B超掃描對明確及追蹤卵泡的生長是一很可靠的方法，可于月經(jīng)周期第八九天開始B超掃描，隔日1次，待優(yōu)勢卵泡直徑達 14 mm左右時，宜每天觀察 1次。當直徑達20 mm時，提示卵泡即將在1.41±1.2d內(nèi)破裂排卵。
器械檢查
（一）B超檢查
1．連續(xù)B超檢查：觀察卵泡生長情況，當卵泡增大至直徑18-24mm，72h內(nèi)仍不縮小，要考慮未破裂卵泡黃素化綜合征。
2.B超顯示雙側(cè)卵巢對稱性增大，輪廓光滑、被膜增厚、常有10個以上微小小囊（直徑2-6mm）內(nèi)部呈透亮暗區(qū)，排列在被膜下的卵巢實質(zhì)周圍，提示多囊卵巢綜合征。
（二）腹腔鏡檢查
腹腔鏡檢查于月經(jīng)周期第20天前做腹腔鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)卵巢表面有排卵斑及血管化，要考慮未破裂卵泡黃素化綜合征。通過腹腔鏡還可直接觀察子宮、輸卵管巢有無病變及粘連，術(shù)時用亞甲藍稀釋液經(jīng)宮頸套管注人宮腔，在直視下確定輸卵管是否通暢。輕度子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管卵巢周圍粘連，多半通過腹腔鏡作出診斷。
（三）子宮輸卵管造影
（四）宮腔鏡檢查
亦可明確子宮畸形或?qū)m腔粘連及宮腔內(nèi)的病變，如飄膜下小肌瘤、內(nèi)膜息肉。
女性不孕的鑒別診斷
應(yīng)該與下面的癥狀相鑒別：
1.子宮內(nèi)膜異位 子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜生長在子宮腔以外的任何部位所引起的婦科疾病。如在卵巢、子宮骶骨韌帶、子宮下段后壁漿膜層、子宮直腸陷窩以及乙狀結(jié)腸的盆腔腹膜等處，亦可在子宮肌層發(fā)生，故臨床上將子宮內(nèi)膜異位癥分為外在型子宮內(nèi)膜異位癥和內(nèi)在型子宮內(nèi)膜異位癥?；颊叱?a href="/w/%E4%B8%BB%E8%AF%89" title="主訴">主訴不孕、痛經(jīng)及盆腔疼痛而就診。國內(nèi)外報道子宮內(nèi)膜異位患者的不孕率達40%左右。本癥和不孕的關(guān)系，已為臨床所關(guān)注，認為子宮內(nèi)膜異位癥是不孕的主要原因之一。因此在臨床上，對主訴不孕的婦女，如果輸卵管通暢、基礎(chǔ)體溫雙相，子宮內(nèi)膜反應(yīng)良好，房事后試驗正常者，應(yīng)考慮有子宮內(nèi)膜異位癥的可能。
2.繼發(fā)性不孕 育齡夫婦同居一年，有正常性生活，以前懷過孕?，F(xiàn)在從未采取任何避孕措施，未能受孕的稱為繼發(fā)性不孕癥。
3.輸卵管腫大 輸卵管腫大一般是由于炎癥導致的輸卵管不通所致,是女性不孕的重要因素, 輸卵管炎在不孕婦女中較為常見,其病因是由于病原體感染引起,病原體主要有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、淋球菌、變形桿菌、肺炎球菌、衣原體等所引起。最容易發(fā)生感染的時間是產(chǎn)后、流產(chǎn)后或月經(jīng)后。分娩或流產(chǎn)時所造成的產(chǎn)道及胎盤剝離面的損傷或月經(jīng)期子宮內(nèi)膜剝脫的創(chuàng)面,都是病原體感染內(nèi)生殖器的途徑。有時感染是與不嚴格的無菌手術(shù)操作有關(guān), 如宮內(nèi)節(jié)育器的安放、刮宮手術(shù)、輸卵管通液、碘油造影等。性生活過頻、月經(jīng)期性交,也都可以引起感染而發(fā)生輸卵管炎。少數(shù)病人是因鄰近器官的炎癥直接蔓延而來,如闌尾炎或機體其它部位的感染灶經(jīng)血行傳播達輸卵管引起感染。
女性不孕的治療
應(yīng)根據(jù)檢查中發(fā)現(xiàn)的原因進行治療。不孕與年齡的關(guān)系是不孕的最重要因素之一，選擇恰當?shù)闹委煼桨笐?yīng)充分估計到女性卵巢的生理年齡、治療方案合理性和有效性，以及性能價格比。盡量采取自然、安全、科學有效的方案進行治療。首先要增強體質(zhì)和增進健康，糾正營養(yǎng)不良和貧血；改掉不良生活方式，戒煙、戒酒、戒毒；掌握性知識，學會預測排卵期性交,性交頻率適中，以增加受孕機會。
（一）積極治療生殖道急、慢性炎癥。
（二）輸卵管不通暢者，可行組織療法，或反復通液，有時可將輕微粘連分開，但必須嚴格無菌操作。也可宮腔注射抗生素、激素、654-2注射液，效果更好。少數(shù)可考慮手術(shù)糾正。
（三）子宮發(fā)育不良者，可用雌激素及甲狀腺素等以促進發(fā)育；子宮頸管狹窄者，可試宮頸擴張術(shù)。
（四）月經(jīng)失調(diào)者，可用中西醫(yī)結(jié)合治療，以調(diào)整周期，促進排卵。
（五）基礎(chǔ)代謝率低者，給甲狀腺素。
（六）有先天性畸形者，盡量糾正，有腫瘤者切除之。
（七）忌性交過頻，可根據(jù)基礎(chǔ)體溫，于排卵期性交。
（八）對較重的結(jié)核病、心臟病及腎炎等患者，應(yīng)積極治療，暫不考慮生育。
（九）人工授精、試管嬰兒，對丈夫無精子者可利用精子庫的精子注入患者宮腔達到受孕目的，稱人工授精；對輸卵管不通或無卵巢者可先在體外人工授精，再將胚胎移植到患者宮腔內(nèi)為試管嬰兒。
女性不孕預防方法
預防不孕應(yīng)該從胎兒期入手，懷孕時禁用合成孕激素，雄激素等藥物，以免造成后代生殖器官發(fā)育異常。
1、 妊娠期間避免做X光檢查，特別是腹部的照射，以免損害胎兒的性腺。
2、 嬰兒時期發(fā)現(xiàn)有生殖器官異常的，要及時去醫(yī)院治療。
3、 切忌自行濫用藥物，避免有害物的損害。
4、 注意個人的衛(wèi)生，潔身自愛。
中醫(yī)對女性不孕的認識
女子不孕(female infertility)，育齡婦女婚后夫婦同居兩年以上，配偶生殖功能正常且未避孕而不能受孕的婦科病證?；楹髢赡陱奈词茉姓叻Q為原發(fā)性不孕；曾有過生育或流產(chǎn)，又間隔兩年以上未受孕者稱為繼發(fā)性不孕。此病主要由先天腎氣不足，氣血虛弱，或體型肥胖，多痰多濕，或情志不暢，氣滯血瘀，以及子宮發(fā)育不良，子宮畸形等原因所引起。隋代《諸病源候論》中即有“無子候”一條，并對女子不孕的病因進行了探討。唐代《千金要方》指出不孕有虛實之異，虛證為載血不足，實證多屬血瘀氣滯。元代《丹溪心法》首倡痰濕不孕之說。明代薛己《校注婦人良方》提出了六淫七情傷沖任，子宮虛冷而不孕的觀點。明代《景岳全書》從妊娠生理、病理方面全面論及不孕，提出“調(diào)經(jīng)種子”及“填補命門”的治療方法。明代萬全(密齋)《廣嗣紀要》首次將5種因生理缺陷不能生育的婦女稱為“五不女”，從此對此病的認識和治療更加深入和全面。
病因病機
不孕癥的形成主要為虛實兩類。虛者多因先天不足，腎氣虛寒，命門火衰，或脾胃虛損，氣血虛弱，胞脈失養(yǎng)而致；實者多因情志抑郁，氣血失和，或素體肥胖、恣食膏粱厚味，痰濕內(nèi)生，氣機不暢，或感受外邪，寒凝血滯，或經(jīng)期不潔，濕毒感染，或內(nèi)傷瘀血停滯，胞脈受阻，使男女兩精不能相摶而致。此外，還有人因生殖器官發(fā)育不良或病變、畸形，如幼稚子宮、子宮肌瘤、無子宮、無卵巢，以及其他病變，如染色體異常、抗精子抗體、結(jié)核菌感染等造成不孕。
辨治
不孕癥的辨證施治一般分作下列幾種證型：①腎虛不孕。證見性欲淡漠，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)少色淡或色暗、質(zhì)清稀無血塊，頭暈耳鳴，神疲乏力，腰膝酸軟，下腹冷感，四肢不溫，帶下色白清稀，小便清長，舌淡苔薄，脈沉細。治宜補腎溫陽、調(diào)經(jīng)助孕，方用毓麟珠加減。②氣血虛不孕。證見月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期推遲，月經(jīng)量少，形體消瘦，面色萎黃，胃納不佳，大便秘結(jié)，舌淡苔薄，脈細弱。治宜健脾養(yǎng)血、滋陰調(diào)經(jīng)，方用圣愈湯加減。③宮寒不孕。證見經(jīng)期推遲，經(jīng)量較少，色暗有塊，形寒肢冷，少腹冷痛，得溫則舒，陰中冷感，帶下清冷，小便清長，腰脊酸楚，苔薄白，脈沉緊。治宜溫經(jīng)散寒、調(diào)經(jīng)助孕，方用艾附暖宮丸加減。④肝郁不孕。證見經(jīng)期或提前或推后，經(jīng)色紫黯、質(zhì)地黏稠，性情急躁，心煩易怒，經(jīng)前乳脹，胸脅苦滿，時欲嘆息，苔薄，脈細。治宜疏肝解郁、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，方用調(diào)經(jīng)種玉湯加減。⑤痰濕不孕?；楹髷?shù)年不孕，性欲淡漠，形體肥胖，閉經(jīng)或經(jīng)期延長，月經(jīng)量少、色暗或淡、質(zhì)地黏稠，帶下量多，胸悶泛惡，倦怠嗜睡，胃納不佳，舌淡苔白膩，脈滑。治宜化痰燥濕、健脾調(diào)經(jīng)，方用蒼附導痰丸加減。⑥血瘀不孕。久不孕育，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期常推遲，月經(jīng)量少，經(jīng)行不暢，腹痛，經(jīng)色紫黯夾血塊，下腹墜脹拒按，腹痛有定處，經(jīng)前乳脹，胸脅脹滿，性情急躁，帶下較多，苔薄，舌有瘀點，脈澀。治宜理氣活血，破瘀止痛，方用血府逐瘀湯加減。
針灸治療：選關(guān)元、氣海、水道、歸來、足三里、三陰交等穴。耳針取穴中極、關(guān)元、大赫、三陰交、血海，埋針治療。
此病除上述治療方法外，應(yīng)注意給患者以精神安慰，消除其緊張、悲觀的心情，幫助分析不孕原因并尋找排卵期，指導性生活，多數(shù)患者可獲治愈。對久治不愈者，應(yīng)進一步檢查是否因器質(zhì)性病變及生殖系統(tǒng)某些器官畸形而造成不孕，必要時進行子宮輸卵管碘油造影檢查、內(nèi)分泌檢查、診斷性刮宮、染色體檢查、血液抗體檢查等以確切了解不孕的原因。
參看
- 不孕不育
- 男性不育癥
- 輸卵管結(jié)核
- 結(jié)核性宮頸炎
- 高泌乳素血癥
- 子宮內(nèi)膜異位癥
- 高催乳素血癥
- 卵巢硬化性間質(zhì)瘤
- 慢性輸卵管卵巢炎
- 多囊卵巢綜合征
- 閉經(jīng)溢乳綜合征
- 子宮發(fā)育異常
- 宮頸糜爛
- 宮頸癌
- 慢性宮頸炎
- 先天性無陰道
- 巨人癥
- 衣原體感染癥
- 盆腔炎
- 閉經(jīng)
- 原發(fā)性輸卵管癌
- 子宮惡性中胚葉混合瘤
- 小兒生長激素缺乏癥
- 妊娠合并甲狀腺功能減退
- 卵巢早衰
- 輸卵管妊娠
- 無排卵型功能失調(diào)性子宮出血
- 女性生殖道多部位原發(fā)癌
- 慢性盆腔炎
- 輸卵管炎
- 無排卵性不孕癥
- 女性生殖部位癥狀
參考文獻
- 《常見癥狀鑒別診斷學》朱豫川、鄭海軍、馮衛(wèi)華主編
- 《婦產(chǎn)科學》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學教材.樂杰主編
- 《中華婦產(chǎn)科學》曹澤毅主編
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