角膜中央后部典型碎銀狀外貌
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角膜改變：Fuchs內皮營養(yǎng)不良具有角膜中央后部典型碎銀狀外貌，通常稱為“cornea guttata”。
Fuchs內皮營養(yǎng)不良(Fuchs endothelial dystrophy),又叫滴狀角膜(cornea guttata)，是一種常見現(xiàn)象，隨年齡其發(fā)生率顯著增加。許多滴狀角膜患者，角膜其他方面表現(xiàn)正常且不影響視力。少數(shù)患者發(fā)生角膜基質和上皮水腫，可引起視力顯著減退。
目錄 |
角膜中央后部典型碎銀狀外貌的原因
(一)發(fā)病原因
本病有一定的遺傳性，遺傳方式尚不十分清楚，有些病例已證實為常染色體顯性遺傳。病因不明，可能是多方面的，一些尚未被認識到的因素干擾了角膜內皮細胞的結構與功能，最終導致了內皮泵功能的失代償。
本病除散發(fā)病例外，為常染色體顯性遺傳病。2001年，Biswas等對一家系進行基因組分析，發(fā)現(xiàn)位于第1號染色體短臂1p34.3-p32內的、Ⅷ型膠原Alpha2(COL8A2)基因發(fā)生了Q455K錯義突變。這可能使Ⅷ型膠原對角膜內皮細胞的終末分化作用受到了干擾，擾亂了角膜內皮細胞的結構與功能，使其產(chǎn)生異常的基底膜與纖維膠原產(chǎn)物——滴狀贅疣。滴狀贅疣進一步使角膜內皮細胞受到損傷，終于引起角膜泵功能和抗細胞凋亡功能的失代償，以致喪失有用的視力。
原發(fā)性營養(yǎng)不良的角膜內皮細胞可能引起位于后彈力膜后面的膠原沉積。單純的滴狀角膜組織學表現(xiàn)為疣或贅生物樣外貌，其他情況則可表現(xiàn)為局部膠原沉積、額外覆蓋的基底膜或均勻增厚的后膠原層。然而，曾在一例Fuchs內皮營養(yǎng)不良的角膜標本上發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，提示獲得性病因的可能。
(二)發(fā)病機制
雖然Fuchs內皮營養(yǎng)不良中內皮的根本異常尚不清楚，但臨床所見的發(fā)病機制有以下幾方面。
1. 膠原組織產(chǎn)生增加 多在后彈力層后方及上皮下。正如許多其他角膜疾病，F(xiàn)uchs營養(yǎng)不良的不正常內皮細胞產(chǎn)生多余的膠原，包括有稀疏膠原的異常，基底膜及多層較疏松的原纖維膠原。上皮下結締組織來自從角膜緣或基質遷徙來的成纖維細胞，但其中一部分亦可能來自上皮。
2.內皮屏障作用及泵功能降低 在內皮退行性變而遭破壞的同時可以出現(xiàn)。細胞頂端間隙的連接破壞，使房水穿過內皮屏障進入基質及上皮。由于病變內皮不能將這些液體泵出，而上皮屏障又阻止其從角膜前面排出，致使角膜發(fā)生水腫。病變晚期，由于上皮下瘢痕形成阻止液體進入上皮，基質瘢痕形成使角膜不再增厚，后部膠原組織使角膜后部韌性增加而較難腫脹，故角膜結構較前緊密，患者也感覺較為舒適。本病早期角膜內皮細胞Na+-K+泵(Na+-K+ATP酶)的密度明顯增加，隨病情發(fā)展，Na+-K+泵的密度逐漸下降，最終泵功能完全喪失。
3.青光眼發(fā)病機制
(1)眼壓對角膜內皮的影響：關于青光眼與滴狀角膜及Fuchs內皮營養(yǎng)不良聯(lián)系的報告還存在爭議，其中一個原因是眼壓升高亦常導致角膜內皮繼發(fā)性變化。內皮細胞密度減少可見于：開角型青光眼、閉角型青光眼和某些繼發(fā)性青光眼，但角膜內皮改變的程度并不始終與眼壓升高的程度一致，提示其他因素(如年齡或前葡萄膜炎)會影響青光眼與角膜內皮變化之間的關系。因此，在評價青光眼與滴狀角膜及Fuchs內皮營養(yǎng)關系時，必須考慮到上述因素。
(2)滴狀角膜與房水流出：滴狀角膜患者有較高的異常房水流暢系數(shù)發(fā)生率，但隨后研究證實滴狀角膜組房水流暢系數(shù)平均值與正常組沒有統(tǒng)計學差異，滴狀角膜病變范圍和房水流暢系數(shù)之間亦無聯(lián)系。滴狀角膜組與無滴狀角膜匹配組比較研究，發(fā)現(xiàn)前者具有較低的平均眼壓。
(3)Fuchs內皮營養(yǎng)不良與青光眼：開角型青光眼與Fuchs內皮營養(yǎng)不良的聯(lián)系仍未清楚，以前估計10%～15%的Fuchs內皮營養(yǎng)不良患者具有開角青光眼。然而在Fuchs內皮營養(yǎng)不良研究中，沒有發(fā)現(xiàn)Fuchs內皮營養(yǎng)不良與原發(fā)性開角青光眼存在遺傳重疊。
具有淺前房和Fuchs內皮營養(yǎng)不良的患者，易發(fā)生閉角型青光眼。顯然，這是由于角膜逐漸增厚并最終導致房角關閉的結果。以前一些作者提出閉角型青光眼，尤其伴有虹膜萎縮的急性閉角型青光眼，滴狀角膜發(fā)生率較高。也曾提出滴狀角膜或Fuchs內皮營養(yǎng)不良患者的前房軸深較淺，但另外研究認為這是兩種非相關的異常情況同時存在，可能互相存在影響。
角膜中央后部典型碎銀狀外貌的診斷
根據(jù)臨床表現(xiàn)，結合角膜的特征性改變，應考慮到該病的可能，但應注意鑒別。
1.臨床改變
(1)角膜改變：Fuchs內皮營養(yǎng)不良具有角膜中央后部典型碎銀狀外貌，通常稱為“cornea guttata”。臨床病程通常10～20年，可分3期。在第1期中，患者無癥狀，角膜后面中央部有分布不規(guī)則的點狀贅生物及塵埃狀色素小點。其后，后彈力層可呈灰色并加厚。第2期，角膜基質及上皮發(fā)生水腫，患者視物不清，并有耀眼感。基質水腫起初出現(xiàn)于后彈力層前方及緊靠前彈力層處，之后全部基質逐漸呈毛玻璃狀，且在腫脹中出現(xiàn)含液體的裂隙，使后彈力層形成皺褶。上皮水腫起初使角膜表面呈豬皮狀或似灑滿小水滴，后逐漸形成大卵圓形或彎曲的上皮下大泡，破裂時引起發(fā)作性疼痛。由于基質變混及不規(guī)則散光，視力急劇減退。睡醒時視力尤差，因睡眠中淚液揮發(fā)減少使其滲透性降低，以致角膜水腫增加。第3期，上皮下結締組織出現(xiàn)，同時上皮水腫減少，視力盡管已極差降至僅辨手動，但自覺較前舒服。此期可出現(xiàn)一些并發(fā)癥，例如上皮脫落、微生物所致潰瘍、周邊部新生血管及眼壓升高。
裂隙燈下檢查角膜病變始于中央部，漸向周邊擴展。從角膜后方至前方可出現(xiàn)下列改變：角膜點狀變性，后彈力層增厚并起皺;內皮色素沉著;基質水腫，出現(xiàn)上皮下結締組織和周邊部表層新生血管;上皮水腫及大泡。突出的改變?yōu)榻悄ず蟛恐醒氤抒y箔樣(beaten silver)外觀變性，改變類似ICE綜合征所見，但較粗糙。最顯著的病理組織學改變位于后彈力層后方，內皮細胞產(chǎn)生新的膠原組織，臨床上表現(xiàn)為后彈力層增厚。后彈力層與新生的膠原組織形成多板層結構，以PAS染色后呈現(xiàn)濃淡相間的層次，并產(chǎn)生臨床所見灰色盤旋狀圖案。
(2)合并青光眼：Fuchs內皮上皮營養(yǎng)不良可伴有兩種類型青光眼：開角型青光眼和閉角型青光眼，估計發(fā)病率占10%～15%。其開角青光眼發(fā)生機制可能與小梁內皮網(wǎng)受累有關。淺前房和Fuchs營養(yǎng)不良時角膜實質逐漸增厚，導致虹膜角膜角完全關閉，而發(fā)生急性閉角型青光眼。許多病例，房角關閉發(fā)生在角膜水腫發(fā)生之前。這些病例青光眼的機制與遠視眼和淺前房有關，同時可能與Fuchs營養(yǎng)不良具有某些聯(lián)系。在青光眼發(fā)生機制上，F(xiàn)uchs營養(yǎng)不良與ICE綜合征不同。
關于角膜斑點和Fuchs內皮營養(yǎng)不良合并青光眼的報告是含糊不清的。事實上眼壓升高的病人，常?？梢岳^發(fā)角膜內皮的改變。在并發(fā)青光眼的病人，角膜內皮細胞密度、形態(tài)上也可以發(fā)生改變。內皮營養(yǎng)不良的程度并不常跟眼壓程度有關。其他因素同樣可以影響青光眼和角膜內皮的變化。例如前葡萄膜炎、青光眼-睫狀體炎綜合征等也會影響到角膜內皮形態(tài)的改變。同樣正常人角膜內皮也隨年齡增長而發(fā)生改變。在青光眼與角膜內皮改變之間的任何損害因素都必須考慮進去。
2.臨床分期 本病病程分為3期，可達20年或更長的時間。
(1)第1期［角膜滴狀贅疣又名“滴狀角膜”(cornea guttata)期］：此期患者無自覺癥狀。采用裂隙燈直接照明法檢查時，可見角膜中央部的后表面有多個細小的、向后突起的滴狀贅疣(guttata)，略帶青銅色;用后照明法時，顯示在內皮表面，有散在的、圓形、折光性金色小凹;用與角膜相切的寬光帶照明法時，可見Descemet膜呈現(xiàn)金箔狀變厚，并具一些不規(guī)則的灰色混濁斑點于其上。采用內皮鏡檢查時，可見在內皮細胞正常鑲嵌形態(tài)下出現(xiàn)一些黑區(qū)。角膜滴狀贅疣的出現(xiàn)并不意味著它具有本病的診斷體征，因為多數(shù)情況下它并不發(fā)展成Fuchs角膜營養(yǎng)不良，而只是老年性角膜內皮細胞退變所產(chǎn)生的產(chǎn)物。角膜滴狀贅疣也可以是本病的早期表現(xiàn)。隨著病情的進展，滴狀贅疣的數(shù)量可逐漸加多，互相融合并向周邊部擴展，侵及全角膜的后面。內皮細胞生物泵的功能一旦喪失，則進入本病的第2期。
(2)第2期(實質性與上皮性水腫期即原發(fā)性角膜失代償期)：此期患者視力下降，出現(xiàn)疼痛并進行性加劇。當角膜內皮細胞密度下降，角膜內皮生物泵功能失常后，裂隙燈下可見角膜水腫從Descemet膜前的實質層開始，Descemet膜出現(xiàn)皺褶，角膜厚度增加，實質層如毛玻璃樣輕度混濁。繼而角膜上皮呈微囊狀水腫，角膜表面不平?；颊叱Ｔ谇宄繒r視力惡化，日間由于角膜前表面的水分被蒸發(fā)，上皮水腫有所好轉，視力因而改善。當眼壓增高時，上皮水腫加劇。角膜上皮與上皮下水腫可融合成水皰及大泡，大泡破損后眼部劇疼。
(3)第3期(瘢痕形成期)：角膜長期水腫可導致角膜血管新生，而在上皮下彌漫地形成結締組織層。多次反復發(fā)作大泡破裂者，更易形成瘢痕。角膜瘢痕形成后知覺減退，上皮水腫減輕，疼痛有所緩解，但視力更趨下降。
角膜中央后部典型碎銀狀外貌的鑒別診斷
1.ICE綜合征 在于Fuchs內皮營養(yǎng)不良是雙側發(fā)病，完全沒有ICE綜合征的房角及虹膜改變。
2.PPMD 在于Fuchs內皮營養(yǎng)不良很少見有橋樣虹膜角膜粘連、虹膜改變及PPMD特有的角膜后部不規(guī)則改變。
根據(jù)臨床表現(xiàn)，結合角膜的特征性改變，應考慮到該病的可能，但應注意鑒別。
1.臨床改變
(1)角膜改變：Fuchs內皮營養(yǎng)不良具有角膜中央后部典型碎銀狀外貌，通常稱為“cornea guttata”。臨床病程通常10～20年，可分3期。在第1期中，患者無癥狀，角膜后面中央部有分布不規(guī)則的點狀贅生物及塵埃狀色素小點。其后，后彈力層可呈灰色并加厚。第2期，角膜基質及上皮發(fā)生水腫，患者視物不清，并有耀眼感。基質水腫起初出現(xiàn)于后彈力層前方及緊靠前彈力層處，之后全部基質逐漸呈毛玻璃狀，且在腫脹中出現(xiàn)含液體的裂隙，使后彈力層形成皺褶。上皮水腫起初使角膜表面呈豬皮狀或似灑滿小水滴，后逐漸形成大卵圓形或彎曲的上皮下大泡，破裂時引起發(fā)作性疼痛。由于基質變混及不規(guī)則散光，視力急劇減退。睡醒時視力尤差，因睡眠中淚液揮發(fā)減少使其滲透性降低，以致角膜水腫增加。第3期，上皮下結締組織出現(xiàn)，同時上皮水腫減少，視力盡管已極差降至僅辨手動，但自覺較前舒服。此期可出現(xiàn)一些并發(fā)癥，例如上皮脫落、微生物所致潰瘍、周邊部新生血管及眼壓升高。
裂隙燈下檢查角膜病變始于中央部，漸向周邊擴展。從角膜后方至前方可出現(xiàn)下列改變：角膜點狀變性，后彈力層增厚并起皺;內皮色素沉著;基質水腫，出現(xiàn)上皮下結締組織和周邊部表層新生血管;上皮水腫及大泡。突出的改變?yōu)榻悄ず蟛恐醒氤抒y箔樣(beaten silver)外觀變性，改變類似ICE綜合征所見，但較粗糙。最顯著的病理組織學改變位于后彈力層后方，內皮細胞產(chǎn)生新的膠原組織，臨床上表現(xiàn)為后彈力層增厚。后彈力層與新生的膠原組織形成多板層結構，以PAS染色后呈現(xiàn)濃淡相間的層次，并產(chǎn)生臨床所見灰色盤旋狀圖案。
(2)合并青光眼：Fuchs內皮上皮營養(yǎng)不良可伴有兩種類型青光眼：開角型青光眼和閉角型青光眼，估計發(fā)病率占10%～15%。其開角青光眼發(fā)生機制可能與小梁內皮網(wǎng)受累有關。淺前房和Fuchs營養(yǎng)不良時角膜實質逐漸增厚，導致虹膜角膜角完全關閉，而發(fā)生急性閉角型青光眼。許多病例，房角關閉發(fā)生在角膜水腫發(fā)生之前。這些病例青光眼的機制與遠視眼和淺前房有關，同時可能與Fuchs營養(yǎng)不良具有某些聯(lián)系。在青光眼發(fā)生機制上，F(xiàn)uchs營養(yǎng)不良與ICE綜合征不同。
關于角膜斑點和Fuchs內皮營養(yǎng)不良合并青光眼的報告是含糊不清的。事實上眼壓升高的病人，常?？梢岳^發(fā)角膜內皮的改變。在并發(fā)青光眼的病人，角膜內皮細胞密度、形態(tài)上也可以發(fā)生改變。內皮營養(yǎng)不良的程度并不常跟眼壓程度有關。其他因素同樣可以影響青光眼和角膜內皮的變化。例如前葡萄膜炎、青光眼-睫狀體炎綜合征等也會影響到角膜內皮形態(tài)的改變。同樣正常人角膜內皮也隨年齡增長而發(fā)生改變。在青光眼與角膜內皮改變之間的任何損害因素都必須考慮進去。
2.臨床分期 本病病程分為3期，可達20年或更長的時間。
(1)第1期［角膜滴狀贅疣又名“滴狀角膜”(cornea guttata)期］：此期患者無自覺癥狀。采用裂隙燈直接照明法檢查時，可見角膜中央部的后表面有多個細小的、向后突起的滴狀贅疣(guttata)，略帶青銅色;用后照明法時，顯示在內皮表面，有散在的、圓形、折光性金色小凹;用與角膜相切的寬光帶照明法時，可見Descemet膜呈現(xiàn)金箔狀變厚，并具一些不規(guī)則的灰色混濁斑點于其上。采用內皮鏡檢查時，可見在內皮細胞正常鑲嵌形態(tài)下出現(xiàn)一些黑區(qū)。角膜滴狀贅疣的出現(xiàn)并不意味著它具有本病的診斷體征，因為多數(shù)情況下它并不發(fā)展成Fuchs角膜營養(yǎng)不良，而只是老年性角膜內皮細胞退變所產(chǎn)生的產(chǎn)物。角膜滴狀贅疣也可以是本病的早期表現(xiàn)。隨著病情的進展，滴狀贅疣的數(shù)量可逐漸加多，互相融合并向周邊部擴展，侵及全角膜的后面。內皮細胞生物泵的功能一旦喪失，則進入本病的第2期。
(2)第2期(實質性與上皮性水腫期即原發(fā)性角膜失代償期)：此期患者視力下降，出現(xiàn)疼痛并進行性加劇。當角膜內皮細胞密度下降，角膜內皮生物泵功能失常后，裂隙燈下可見角膜水腫從Descemet膜前的實質層開始，Descemet膜出現(xiàn)皺褶，角膜厚度增加，實質層如毛玻璃樣輕度混濁。繼而角膜上皮呈微囊狀水腫，角膜表面不平。患者常在清晨時視力惡化，日間由于角膜前表面的水分被蒸發(fā)，上皮水腫有所好轉，視力因而改善。當眼壓增高時，上皮水腫加劇。角膜上皮與上皮下水腫可融合成水皰及大泡，大泡破損后眼部劇疼。
(3)第3期(瘢痕形成期)：角膜長期水腫可導致角膜血管新生，而在上皮下彌漫地形成結締組織層。多次反復發(fā)作大泡破裂者，更易形成瘢痕。角膜瘢痕形成后知覺減退，上皮水腫減輕，疼痛有所緩解，但視力更趨下降。
角膜中央后部典型碎銀狀外貌的治療和預防方法
早發(fā)現(xiàn)早治療。
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