營養(yǎng)學(xué)/消化性潰瘍
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26.5.1 病因?qū)W
消化性潰瘍是國內(nèi)外的常見病，其發(fā)病率與地區(qū)、種族、生活環(huán)境、精神因素都有密切關(guān)系。因內(nèi)報(bào)道十二指腸潰瘍比胃潰瘍多。胃潰瘍和十二指腸潰瘍是否出于同一病因，至今尚不清楚，不過消化道潰瘍在以下三點(diǎn)是一致的:①胃酸和胃液，一般高于正常人；②胃粘膜對(duì)抗胃酸和胃液的作用減弱；③消化道潰瘍病人與無潰瘍病人相比，有高度的精神緊張和高度的焦慮心情。三個(gè)因素單有一項(xiàng)時(shí)不會(huì)發(fā)生潰瘍病，第三個(gè)因素也很重要，但往往被人忽視。
國內(nèi)報(bào)道潰瘍病與十二指腸潰瘍病的發(fā)病機(jī)理有所不同。十二指腸主要由于胃液自身消化而形成潰瘍，而胃潰瘍大多在胃的慢性炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)生。所以，在病理生理及臨床表現(xiàn)上不完全一致。十二指腸潰瘍的發(fā)病率比胃潰瘍多，約為2.0～5.6:1。
26.5.2 胃潰瘍
正常的胃粘膜不會(huì)發(fā)生潰瘍。胃潰瘍一身受發(fā)生在慢性胃炎經(jīng)久不愈時(shí)，有人認(rèn)為當(dāng)幽門括約肌功能紊亂時(shí)，引起胃排空延緩或膽汁反流入胃，造成胃酸分泌增多，胃液中鹽酸超過一定酸堿度（pH＜4），胃粘膜的蛋白質(zhì)受到胃蛋白酶的水解，形成潰瘍。胃潰瘍多發(fā)生于小彎和幽門部，后壁較前壁常見，且潰瘍發(fā)生的部位不同，出現(xiàn)的癥狀也不一。胃竇部潰瘍者多伴有高酸與幽門功能失調(diào)，患者明顯胃痛、反酸、燒心，因胃排空慢而出現(xiàn)脹滿，食欲減退等癥狀。
26.5.3 十二指腸潰瘍
十二指腸潰瘍是指胃酸和胃蛋白酶接觸的十二指腸粘膜發(fā)生的潰瘍，常出現(xiàn)在幽門的數(shù)厘米范圍內(nèi)，約有90%發(fā)生在球部，它是一種慢性和反復(fù)發(fā)作的疾病。主要由于迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃泌素與壁細(xì)胞增多，出現(xiàn)胃酸分泌增高，以致形成十二指腸潰瘍。胃潰瘍和十二指腸潰瘍疼痛的規(guī)律截然不同，前者出現(xiàn)的規(guī)律是“進(jìn)食、舒適、痛、舒適”，就是進(jìn)餐后約0.5～1.5h，病人感到很舒適，接著上腹部疼痛發(fā)作，直到胃完全排空后，又覺舒適。后者的疼痛規(guī)律是:“進(jìn)食、舒適、痛”，一餐后有1.5～4h不痛，然后發(fā)生上腹痛，直到下次進(jìn)餐后才緩解。這些疼痛是潰瘍病的一般規(guī)律，有小部分病人無上腹部病史，在大出血和急性穿乳時(shí)才確診。
26.5.4 消化性潰瘍的飲食治療原則
對(duì)潰瘍病的藥物治療主要是中和胃酸，保護(hù)潰瘍面，使之不繼續(xù)受到損害，調(diào)節(jié)胃的運(yùn)動(dòng)功能。在飲食治療方面有各種不同的潰瘍病的飲食方案，從應(yīng)用牛乳治療、少量多餐及溫和食譜，至今仍有爭(zhēng)論，無統(tǒng)一的看法。
（1）對(duì)應(yīng)用牛乳治療的看法 在1915年Sippy制訂了“Sippy膳”，每小時(shí)給活動(dòng)期的潰瘍病人用100ml牛乳，每天12次，中和胃酸。這種食譜，至今還不時(shí)應(yīng)用。不過近年有人發(fā)現(xiàn)這種膳食有刺激胃酸分泌的作用。他們分別給5名潰瘍病病人和5名正常人飲全脂乳、低脂乳。發(fā)現(xiàn)食乳后，病人胃酸明顯升高。有些胃潰瘍病學(xué)專著認(rèn)為牛乳對(duì)潰瘍病人治療無大利益。但有些醫(yī)院還把牛乳當(dāng)做潰瘍病的一個(gè)輔助治療。有人研究了幾個(gè)牛乳場(chǎng)的商品牛乳，證明牛乳中前列腺素E2的濃度較高，它有防止?jié)冃纬膳c促進(jìn)潰瘍愈合的作用，而且牛乳又是液體，應(yīng)為潰瘍病人的一種良好治療劑。
（2）對(duì)少量多餐的溫和食譜（bland diet）的看法根據(jù)印度對(duì)潰瘍病流行病學(xué)的調(diào)查，似乎吃玉米、雜糖、豆類等粗糖比白米好，吃白米反而更易患潰瘍病，推測(cè)可能與粗糧需要細(xì)嚼而增加唾液的分泌有關(guān)，唾液中的碳酸氫鹽可中和部分胃酸，因此具有防護(hù)作用。但有人對(duì)世界各地300多所醫(yī)院調(diào)查，有3/4醫(yī)院經(jīng)常采用不刺激胃分泌的溫和飲食，根據(jù)病情需要，逐步過渡到普通飲食。多數(shù)醫(yī)院主張進(jìn)餐次數(shù)以每日6次以上最好，但有500所醫(yī)院認(rèn)為有規(guī)律的3餐有助于潰瘍愈合，其效力不比多餐差。
潰瘍病是一種慢性病，在病因?qū)W上講精神因素是一個(gè)重要因素，合理的營養(yǎng)不僅可改善全身狀況，而對(duì)大腦皮層功能的恢復(fù)亦有良好的效果。因此，潰瘍病在綜合治療中，飲食是一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)。
胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)生的部位和癥狀有所不同，但飲食治療的原則是相同的，其最終的目的是促進(jìn)潰瘍愈合和防止?jié)兊膹?fù)發(fā)。凡無并發(fā)癥的潰瘍病，可采取下列飲食治療原則：①食物須易消化，有足夠的熱量和豐富的蛋白質(zhì)和維生素。它們能幫助修復(fù)受損傷的組織和促進(jìn)潰瘍面的愈合作用；②免除能發(fā)生化學(xué)性和物理性刺激過強(qiáng)的食物，如促進(jìn)胃酸分泌的濃縮肉汁、肉湯、濃茶、濃咖啡、烈性酒、粗糧、韭菜、芹菜、豆芽及過甜、過咸、過酸、過辣的食物；③脂肪能抑制胃酸的分泌，急性潰瘍病的初期，可用牛乳治療，逐漸過渡到增加濃米湯、豆?jié){、蛋羹及發(fā)酵的主食。食譜因人而異，有些人對(duì)某些食物于食后感到舒適，但對(duì)這些食物有過敏反應(yīng)的人則不應(yīng)采用；④烹調(diào)方法宜以蒸、煮、燉、燴為主。熏炸、腌、拌的食物不易消化，在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，增加胃腸負(fù)擔(dān)；⑤飽食會(huì)使胃竇膨脹，引起胃酸分泌。進(jìn)食應(yīng)定時(shí)定量、少量多餐，可減少胃的負(fù)擔(dān)，又可使胃中常有適量的食物以中和胃酸，減少對(duì)潰瘍面的不良刺激。吃飯時(shí)要細(xì)嚼慢咽，保持思想松弛。當(dāng)潰瘍病人出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，飲食應(yīng)隨病情而變更。
如病灶出血，出血量達(dá)5ml以上時(shí)，即可出現(xiàn)大便潛血陽性；出血量在60ml以上時(shí)即出現(xiàn)柏油便，伴有腹痛、腹脹、心慌、出汗、頭暈等，此時(shí)應(yīng)禁食。止血后24h給予少量冷流。因禁食并不意味著使胃部休息，少量流質(zhì)可中和胃酸。食物要少，溫度要低，如給冷牛乳，每小時(shí)100ml。待病情穩(wěn)定，逐漸增加米湯、豆?jié){、蛋羹。牛乳則作為一種輔助的治療飲食，再過渡到少渣半流、半流和軟飯。
潰瘍病食譜舉例：
早餐:米油湯（粥油）、醬豆腐。
加餐:牛乳、梳打餅干涂黃油。
午餐:嫩蛋羹、蒸饅頭片。
加餐:牛乳、面包涂黃油。
晚餐:小米濃湯、煮嫩蛋。
加餐:牛奶、黃油餅干。
潰瘍病全愈期食譜舉例：
早餐:小米粥、煮蛋、饅頭片、醬豆腐。
加餐:牛乳、梳打餅干涂黃油。
加餐:牛乳蒸蛋羹。
晚餐:菜水煮掛面、鹵肝（鹵雞、鹵肉）。
加餐:麥乳精、餅干。
26.5.5 胃切除后的并發(fā)癥
當(dāng)潰瘍病癥狀頑固，不能緩解，產(chǎn)生各種并發(fā)癥，無法內(nèi)科治療，則須外科手術(shù)。胃切除后由于解剖結(jié)構(gòu)及生理機(jī)能的改變，胃容量大為減少，儲(chǔ)藏、消化、分泌、吸收均受到影響。某些病人在早期會(huì)出現(xiàn)胃排空障礙，吻合口梗阻和十二指腸殘端瘺等癥狀。有些遠(yuǎn)期并發(fā)癥與飲食有密切關(guān)系，如傾倒綜合征、小胃綜合征和營養(yǎng)障礙等分述如下:
（1）傾倒綜合征正常人由于幽門的控制，胃內(nèi)食糜能適量與適時(shí)地向小腸輸送。胃切除后，由于沒有幽門的控制，胃內(nèi)食物突然傾入十二指腸和空腸，引起一系列的癥狀，即傾倒綜合征。一般都在飯后不久發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與食物的性質(zhì)和容量有關(guān)，特別是進(jìn)食大量甜食更易發(fā)生。發(fā)生機(jī)理目前尚未充分了解，有人認(rèn)為腸腔過分膨脹，殘胃受機(jī)械性的牽拉而引起。也有人認(rèn)為術(shù)后胃變小，食物的排空時(shí)間較快，進(jìn)入腸腔太快，腸腔功能不能適應(yīng)。高滲食糜引起腸粘膜分泌大量腸液，經(jīng)酶水解后，滲透壓增加，細(xì)胞外液移入空腸內(nèi)，以維持腸腔內(nèi)容物與血漿間的等滲，因此血容量減少，周圍血管擴(kuò)張，血壓降低，引起心率快，心肌缺血，中樞器官缺氧等一系列癥狀。
（2）低血糖綜合征食物迅速進(jìn)入空腸，葡萄糖吸收增加，體內(nèi)尚沒有足夠胰島素產(chǎn)生，使葡萄糖不能及時(shí)貯存于肝內(nèi)，所以進(jìn)食不久，血糖即過度增高，刺激產(chǎn)生過多的胰島素，繼而發(fā)生血糖過低。血糖低又刺激腎上腺素大量分泌，產(chǎn)生一系列癥狀，即低血糖綜合征。一般都在飯后1～3h發(fā)作，病人極度無力、頭暈、顫抖、心悸、出汗、血糖低于正常。稍進(jìn)食物，癥狀即可緩解。
（3）體重的損失食物在胃內(nèi)不能充分?jǐn)嚢韬团c消化液混合，同時(shí)消化液分泌減少，殘胃食物進(jìn)入腸腔太快，引起腸蠕動(dòng)過速，消化與吸收機(jī)能減退，大便次數(shù)多，糞內(nèi)含有未消化的脂肪和肌肉纖維。有時(shí)也由于胃切后容積減少，稍進(jìn)食物，即有飽滿感，或由于病人餐后伴有其它合并癥，對(duì)包含有厭感和懼怕心理，不敢多食，使總熱量攝入不夠，以致術(shù)后病人體重不增甚至下降。
（4）貧血正常情況下，鐵鹽在胃內(nèi)為鹽酸所溶解，然后在小腸上部吸收。胃切后，胃酸減少，小腸上部蠕動(dòng)加快，含鐵食物繞過十二指腸。因?yàn)殍F主要是在十二指腸吸收，由于鐵吸收減少而引起貧血。
一般醫(yī)生、營養(yǎng)師和病人家屬等都比較熟悉潰瘍病膳食的特點(diǎn)，單純考慮選用易于消化的牛乳及其制品，忽略了胃切除后的消化與吸收特點(diǎn)，甚至為了增加體重而采用較多的甜食，如麥乳精、可可、巧克力、牛乳飲料。他們確信這些飲料營養(yǎng)豐富。應(yīng)是術(shù)后的主要食品，甚至在食后發(fā)現(xiàn)有不同程度的癥狀，也不愿放棄。這樣，不按營養(yǎng)治療原則，往往適得其反。所以，合理的飲食制度和正確的進(jìn)餐方式，對(duì)預(yù)防胃切除病人的各種并發(fā)癥的發(fā)生有很重要的意義。
26.5.6 胃切除后的飲食治療原則
（1）少量多餐 術(shù)后宜少量多餐，每日進(jìn)餐6餐，使胃不空不脹，除個(gè)別情況外，盡可能按照供給的餐次與數(shù)量，定時(shí)定量食用。實(shí)踐證明少吃多餐不僅有能控制消化和吸收，而且還可增加總熱量的攝入，預(yù)防體重減輕。少吃多餐，由于每次食物限量，不致會(huì)引起腸腔過分膨脹，牽引殘胃產(chǎn)生一系列血管收縮癥狀。限制食物及糖類攝入，亦不致會(huì)使血容量增加產(chǎn)生很大的改變。
（2）干稀分食進(jìn)餐時(shí)不用湯與飲料，因流質(zhì)飲料通過胃腸太快，容易將干的食物連同液體一起進(jìn)入小腸。如用飲料，須在餐前或餐后30～45min時(shí)飲用，飯后平臥或采用平臥位進(jìn)餐法，使空腸內(nèi)容物回流到殘胃，減少空腸過分膨脹，又可使食物在胃中停留時(shí)間長(zhǎng)些，通過小腸慢此，促使食物進(jìn)一步消化與吸收。
（3）限制糖量胃術(shù)后初期，由于過多的糖分在腸內(nèi)可引起腸液的大量分泌，使血容量急劇改變而產(chǎn)生一系列臨床癥狀。所以，每餐糖類食物應(yīng)適當(dāng)限制，最好將單糖、雙糖與多糖食物混食，延長(zhǎng)吸收時(shí)間，防止“傾倒綜合征”的發(fā)生。
（4）擴(kuò)大“溫和膳食”的范圍在胃切術(shù)后恢復(fù)期中，有些體重不增加，甚至下降，主要原因是病人有懼怕心理，不敢多食。因此，營養(yǎng)素?cái)z入量不夠，不能恢復(fù)到術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)。首先要耐心同病人交流，使他們逐步擴(kuò)大他們的“溫和膳食”的范圍，敢于吃過去不改吃的食物，如油炸食等，然后逐步地吃正常人的飲食。
胃術(shù)后過渡飲食食譜舉例：
例一:
早餐:米湯沖蛋、過渡到米粥、醬豆腐。
加餐:豆?jié){沖蛋、過渡到豆腐腦甩果（雞蛋）。
午餐:雞湯沖蛋、過渡到雞湯面片甩果。
加餐:過籮菜湯、過渡到菜泥羹。
晚餐:蒸嫩蛋、過渡到蛋花粥、肉松。
加餐:濃米湯、過渡到牛肉湯。
例二:
早餐:米粥、煮蛋、餅干。
加餐:蒸蛋羹、餅干。
午餐:餛飩、松花蛋。
加餐:牛乳、面包。
晚餐:小米粥、雞蛋餅、肉松。
加餐:肉絲青菜、細(xì)面條湯。
例三:
早餐:米粥、煎雞蛋、豐糕、醬豆腐。
加餐:沖雞蛋、咸餅干夾肉松。
午餐軟米飯、蒸魚、豆腐羹。
加餐:牛乳、面包干。
晚餐:小米粥、肉包子。
加餐:麥乳精、餅干。
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