藥理學(xué)/利尿藥的臨床應(yīng)用
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1．消除水腫這是利尿藥的主要適應(yīng)證，水腫常見于心、肝、腎性疾病，其病因及病理變化雖不相同，但基本表現(xiàn)均是細(xì)胞間液增加，Na+潴留是細(xì)胞間液增加的主要因素，利尿通過排Na+、排水而治療水腫。在應(yīng)用利尿藥前要注意下列幾點(diǎn)：①對基本疾病作病因治療；②動(dòng)員組織間水腫液或體腔中積液進(jìn)入血液循環(huán)，便于利尿消腫。這就要求患者臥床休息并進(jìn)行支持療法等；③用低鹽飲食以減少體內(nèi)Na+量；④注意治療失敗的可能，如觀察腎小球?yàn)V過率是否下降，醛固酮分泌是否繼發(fā)性增多等。
（1）心性水腫治療心性水腫主要依靠改善心功能，利尿藥能減少或消除水腫而降低心負(fù)荷、改善心功能。用噻嗪類利尿藥，宜加用鉀鹽。對中度水腫可用氫氯噻嗪加留鉀利尿藥。對一般利尿藥無效的嚴(yán)重水腫，可合用高效利尿藥和留鉀利尿藥，要定期檢查血鉀含量。此外，利尿藥的用量不宜過大，否則尿液排泄速度超過水腫液進(jìn)入血漿的速度，會(huì)引起繼發(fā)性醛固酮增多而降低利尿作用。
（2）腎性水腫急性腎炎時(shí)，一般不用利尿藥，必要時(shí)用氫氯噻嗪。主要采用無鹽膳食和臥床休息以消退水腫。腎病綜合征時(shí)，水腫的形成與大量蛋白尿引起血漿白蛋白減少及血漿膠體滲透壓下降有關(guān)。又因循環(huán)血量減少可繼發(fā)性地致醛固酮分泌增加，導(dǎo)致NaCl及水再吸收的增加而加重水腫。故應(yīng)限水限NaCl，并給予白蛋白以提高膠體滲透壓。對高度水腫者可用噻嗪類藥物加留鉀利尿藥。效果不明顯時(shí)可用高效利尿藥加留鉀利尿藥。
（30）肝性水腫肝性水腫多伴有繼發(fā)性醛固酮增多癥，所以開始治療時(shí)不宜采用高效利尿藥，否則將會(huì)引起嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，甚至因嚴(yán)重低血鉀癥而誘發(fā)肝昏迷。一般宜先用留鉀利尿藥，或留鉀利尿藥加噻嗪類利尿藥，如療效不顯著，可合用留鉀及高效利尿藥。
（4）急、慢性腎功能衰竭高效利尿藥可預(yù)防急性腎功能衰竭和治療急性腎衰早期的少尿，能增加尿量及尿流速度，防止腎小管萎縮、壞死及急性腎衰時(shí)的無尿。呋塞米還可治療慢性腎功能衰竭，但需大量。用藥后可使尿量明顯增加。當(dāng)腎小球?yàn)V過率降至2ml/min時(shí)，或當(dāng)其他利尿藥無效時(shí)，仍可有效。
（5）急性肺水腫及腦水腫靜脈注射呋塞米等高效利尿藥可對此發(fā)揮良好效果。它們能使血容量及細(xì)胞外液明顯減少，進(jìn)而降低回心血量，減少左室充盈壓及降低肺楔壓。還可通過舒張血管、增加靜脈容量、降低左室舒張末壓而消除肺水腫，已證明呋塞米等促進(jìn)血管擴(kuò)張物前列腺素的釋放，也可中介上述效應(yīng)。對腦水腫合并左心室功能不全者也有良效。
2．慢性心功能不全的治療 詳見二十五章
3．高血壓的治療 詳見二十六章
4．尿崩癥腎性尿崩癥，最常用噻嗪類利尿藥，用藥二天排出大量Na+后見效。垂體性尿崩癥，常用加壓素治療，而利尿藥可作為輔助治療，通過降低胞外容量，促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管再吸收而使尿量減少。
5．特發(fā)性高尿鈣癥和鈣結(jié)石治療量噻嗪類利尿藥可使正常人、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及高尿鈣患者尿鈣的排出顯著降低，用于防止鈣結(jié)石的形成，是因本類藥物能增強(qiáng)遠(yuǎn)曲小管對Ca++的再吸收。
6．高血鈣癥強(qiáng)效利尿藥抑制髓袢升枝粗段對鈣的再吸收，增加鈣排出而降低血鈣。
7．加速某些毒物的排泄當(dāng)某些藥物或毒物急性中毒時(shí)，可選用高效利尿藥強(qiáng)迫利尿，同進(jìn)配合輸液，使尿量在一天內(nèi)達(dá)5升以上，可加速毒物排出，但這一作用僅對以原型自尿排出的藥物或毒物有效。
8．青光眼乙酰唑胺已少作利尿藥使用，但可用于治療青光眼，因它可使眼房水生成減少而降低眼內(nèi)壓。
9．選用藥物可參考表27-3。
表27-3 常用利尿藥利尿作用的比較
| 藥 物 | 利尿作用 | ||
| 開始時(shí)間 | 峰值時(shí)間（h） | 維持時(shí)間 | |
| 袢利尿藥 | |||
| 呋塞米 | 口服 60分 靜注5～10分 |
1～2 15～20分 |
6～8 1～3 |
| 依他尼酸 | 口服 30分 靜注5～10分 |
1～2 15～20分 |
6～8 1～3 |
| 布美他尼 | 口服 30分 靜注5～10分 |
1～2 15～20分 |
6～8 1～3 |
| 噻嗪類利尿藥 | |||
| 氯噻嗪 | 2 | 4 | 6～12 |
| 氫氯噻嗪 | 2 | 4 | 6～12 |
| 氫氟噻嗪 | 1～2 | 3～4 | 18～24 |
| 芐氟噻嗪 | 1～2 | 6～12 | 18～24 |
| 環(huán)戊噻嗪 | 6 | 7～12 | 18～24 |
| 氯酞酮 | 2 | 6 | 48～72 |
| 留鉀利尿藥 | |||
| 螺內(nèi)酯 | 24 | 48～72 | 72～96 |
| 氨苯蝶啶 | 2～4 | 6 | 7～9 |
| 阿米洛利 | 2 | 6 | 12～24 |
 氨苯蝶啶及阿米洛利 | 脫水藥  |
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