胸椎椎管狹窄癥
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在脊椎椎管狹窄癥中，胸椎椎管狹窄癥遠(yuǎn)較腰椎和頸椎少見。但近年來隨著診斷技術(shù)的發(fā)展和認(rèn)識(shí)水平的提高，加之繼發(fā)性病例隨著人口老齡化而遞增，因此，被確診的病例逐漸增多，應(yīng)引起大家重視。
目錄 |
胸椎椎管狹窄癥的病因
(一)發(fā)病原因
本病多見于中年男性，其病因主要來自發(fā)育性胸椎椎管狹窄和后天退行性變所致的綜合性因素。
(二)發(fā)病機(jī)制
從病理改變可以看出，構(gòu)成胸椎椎管后壁及側(cè)后壁(關(guān)節(jié)突)的骨及纖維組織，均有不同程度增厚，以致向椎管內(nèi)占位而使椎管狹窄，壓迫脊髓及其血管等。在多椎節(jié)胸椎椎管狹窄病例中，每一椎節(jié)的不同部位的狹窄程度并不一致，以上關(guān)節(jié)突的上部最重,在下關(guān)節(jié)突部位則內(nèi)聚及向椎管內(nèi)占位較少，壓迫脊髓較輕。多椎節(jié)病例則顯示蜂腰狀或冰糖葫蘆狀壓迫(亦可稱為佛珠狀壓痕)。MRI及脊髓造影檢查可清晰地顯示此種狹窄的形態(tài)。
除上述胸椎椎管狹窄退變的病理改變外，還可發(fā)現(xiàn)椎間隙變窄，椎體前緣、側(cè)緣及后緣有骨贅形成，并向椎管內(nèi)突出，加重對(duì)脊髓的壓迫。
此外，胸椎后縱韌帶骨化(thoracic ossification of posterior longitudinal ligament，TOPLL)亦可引起胸椎椎管狹窄，其特點(diǎn)是增厚并骨化的后縱韌帶可厚達(dá)數(shù)毫米，并向椎管方向突出壓迫脊髓，可以是單節(jié)，亦可為多椎節(jié)。
脊柱氟骨癥亦可致胸椎椎管狹窄，患者有長期飲用高氟水史，血氟、尿氟增高，血鈣、尿鈣、堿性磷酸酶亦增高，且檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)其骨質(zhì)變硬，以及韌帶退變和骨化，可引起廣泛、嚴(yán)重的椎管狹窄。X線片因可顯示脊椎骨質(zhì)密度增高而有助診斷與鑒別診斷。
原發(fā)的先天性胸椎椎管狹窄病例較少見，其病理解剖顯示椎弓根短粗、椎管前后徑(矢狀徑)狹小。此種病例年幼時(shí)脊髓在其中尚能適應(yīng)，成年后，輕微的胸椎椎管退變或其他致胸椎損傷等因素，均可構(gòu)成壓迫脊髓的誘因而使患者出現(xiàn)癥狀，且癥狀較重，治療上難度大。
胸椎椎管狹窄癥的癥狀
1.一般癥狀 胸椎椎管狹窄癥的發(fā)病年齡多在中年，好發(fā)部位為下胸椎，主要位于胸7～11節(jié)段，但在上胸段，甚至胸1、2段亦可遇到。
本病發(fā)展緩慢，起初多表現(xiàn)為下肢麻木、無力、發(fā)涼、僵硬及不靈活。雙側(cè)下肢可同時(shí)發(fā)病，也可一側(cè)下肢先出現(xiàn)癥狀，然后累及另一側(cè)下肢。約半數(shù)患者有間歇性跛行，行走一段距離后癥狀加重，需彎腰或蹲下休息片刻方能再走。較重者站立及行走不穩(wěn)，需持雙拐或扶墻行走。嚴(yán)重者截癱?；颊咝馗共坑惺o感或束帶感，胸悶、腹脹，如病變平面高而嚴(yán)重者有呼吸困難。半數(shù)患者有腰背痛，有的時(shí)間長達(dá)數(shù)年，但僅有1/4的患者伴腿痛，且疼痛多不嚴(yán)重。大小便功能障礙出現(xiàn)較晚，主要為解大小便無力，尿失禁少見。患者一旦發(fā)病，多呈進(jìn)行性加重，緩解期少而短。病情發(fā)展速度快慢不一，快者數(shù)月即發(fā)生截癱。
2.體檢所見 物理檢查可發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者呈痙攣步態(tài)，行走緩慢。脊柱多無畸形，偶有輕度駝背、側(cè)彎。下肢肌張力增高，肌力減弱。膝及踝陣攣反射亢進(jìn)，髕陣攣和踝陣攣陽性。巴賓斯基(Babinski)征、歐本漢姆(Oppenheim)征、戈登(Gordon)征、查多克(Chaddock)征陽性。如椎管狹窄平面很低，同時(shí)有胸腰椎椎管狹窄或伴有神經(jīng)根損害時(shí)，則可表現(xiàn)為軟癱，即肌張力低，病理反射陰性;腹壁反射及提睪反射減弱或消失;胸部及下肢感覺減退或消失。胸部皮膚的感覺節(jié)段性分布明顯，準(zhǔn)確的定位檢查有助于確定椎管狹窄的上界。部分患者胸椎壓痛明顯，壓痛范圍較大，有棘突叩擊痛并有放射痛。伴有腿痛者直腿抬高受限。
3.胸椎椎管狹窄癥的臨床分型 根據(jù)胸椎椎管狹窄癥的病理，包括狹窄的不同平面范圍以及壓迫的不同主要來自方向，對(duì)其的治療方法也不相同。為了指導(dǎo)治療，選擇正確的治療方法，有必要對(duì)胸椎椎管狹窄癥進(jìn)行臨床分型。
(1)單椎關(guān)節(jié)型：椎管狹窄病理改變限于1個(gè)椎間及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，截癱平面、X線關(guān)節(jié)突肥大等表現(xiàn)、脊髓造影、CT檢查等改變，均在此同一平面。本型約占胸椎椎管狹窄癥病例的1/3。
(2)多椎關(guān)節(jié)型：胸椎椎管狹窄病理改變累及連續(xù)的多個(gè)椎節(jié)，其中以5～7個(gè)椎節(jié)居多，占全組病例的1/3。此組病例的臨床截癱平面多在狹窄段的上界，脊髓造影呈完全梗阻者多在狹窄段的下界，在不全梗阻者則顯示多椎節(jié)狹窄，而狹窄段全長椎節(jié)數(shù)的確定。主要根據(jù)X線側(cè)位片上關(guān)節(jié)突肥大增生突入椎管的椎節(jié)數(shù)，或以造影完全梗阻處為下界，以截癱平面為上界計(jì)算其椎節(jié)數(shù)。CT及MRI檢查雖可顯示狹窄段，但價(jià)格昂貴。
(3)跳躍型：本組中僅1例，其上胸椎有3個(gè)椎節(jié)狹窄，中間2個(gè)椎節(jié)無狹窄，下胸又有3個(gè)椎節(jié)狹窄，即胸2～4和胸8狹窄，都在胸椎。截癱平面在上胸椎者，為不完全癱瘓;下段狹窄較嚴(yán)重，截癱也較重，脊髓造影顯示不完全梗阻。椎管狹窄全長的決定由于上胸椎X線片照的不夠清晰而主要依據(jù)CT檢查。從手術(shù)減壓情況看，上胸椎CT檢查有假象，其顯示的狹窄比實(shí)際更窄，系投照角度傾斜所致。
此外，尚有部分病例合并有胸段椎間盤突出或后縱韌帶骨化，有的學(xué)者建議將其列為另外兩型。
本病的診斷并不很困難，在接診下肢截癱患者時(shí)，應(yīng)想到胸椎椎管狹窄癥。診斷本癥主要依據(jù)下列各點(diǎn)：
1.一般癥狀 患者多為中年人，發(fā)病前無明確原因逐漸出現(xiàn)下肢麻木、無力、僵硬不靈活等早期癱瘓癥狀，呈慢性進(jìn)行性，可因輕度外傷而加重。
2.清晰的X線片 顯示胸椎退變、增生。應(yīng)特別注意側(cè)位片上有無關(guān)節(jié)突起增生、肥大、突入椎管，側(cè)位斷層片上有無胸椎黃韌帶骨化(OYL)和(或)胸椎后縱韌帶骨化(OPLL)。并排除脊椎的外傷及破壞性病變。
3.CT檢查 可見關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥大向椎管內(nèi)突出，椎弓根短，OYL或OPLL致椎管狹窄。
4.MRI檢查 顯示椎管狹窄、脊髓受壓征。
5.脊髓造影 呈不完全梗阻或完全梗阻。不完全梗阻者呈節(jié)段性狹窄改變，壓迫來自后方肥大的關(guān)節(jié)突和(或)OYL，或前方骨化的后縱韌帶。
胸椎椎管狹窄癥的診斷
胸椎椎管狹窄癥的檢查化驗(yàn)
其他如血細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子、血清堿性磷酸酶、血鈣、血磷、氟化物檢查正常，這些檢查有鑒別診斷意義。應(yīng)常規(guī)檢查血糖、尿糖，因后縱韌帶骨化患者有時(shí)合并糖尿病，未經(jīng)治療會(huì)增加手術(shù)的危險(xiǎn)性。
1.胸椎X線檢查 X線平片上可顯示不同程度的退變性征象，其范圍大小不一。椎體骨質(zhì)增生可以很廣泛，亦可僅1～2節(jié);椎弓根短而厚;后關(guān)節(jié)大多顯示增生肥大、內(nèi)聚、上關(guān)節(jié)突前傾;椎板增厚，椎板間隙變窄。有時(shí)后關(guān)節(jié)間隙及椎板間隙模糊不清，密度增高。部分平片顯示椎間隙變窄，少數(shù)病例有前縱韌帶骨化、椎間盤鈣化、椎管內(nèi)鈣化影或椎管內(nèi)游離體。其中側(cè)位片上可發(fā)現(xiàn)肥大增生的關(guān)節(jié)突突入椎管，這是診斷本癥的重要依據(jù)。
X線平片上較為突出的另一征象為黃韌帶骨化和后縱韌帶骨化。在正位片上顯示椎板間隙變窄或模糊不清、密度增加。側(cè)位片，特別是斷層片可顯示椎板間隙平面由椎管后壁形成向椎管內(nèi)占位的三角形骨影，輕者呈鈍角，由上、下椎板向中間骨化，中間密度較低;重者近似等邊三角形，密度高，接近關(guān)節(jié)的密度。數(shù)節(jié)段黃韌帶骨化時(shí)，椎管后壁呈大鋸齒狀，“鋸齒”尖端與椎間隙相對(duì)，椎管在此處狹窄嚴(yán)重。約半數(shù)患者的X線平片有后縱韌帶骨化征象，椎間隙與椎體后緣有縱行帶影突入椎管。黃韌帶和后縱韌帶骨化可發(fā)生于各節(jié)段胸椎，但越向下，其發(fā)生率越高，且病變程度也越重。
此外，個(gè)別患者的X線片上可顯示脊椎畸形，包括圓背畸形、脊髓分節(jié)不全、脊椎隱裂、棘突分叉及側(cè)彎畸形等。頸椎及腰椎X線片上有時(shí)也有退行性變征象，以及后縱韌帶、黃韌帶、項(xiàng)韌帶或前縱韌帶等的骨化征。
2.CT檢查 CT檢查對(duì)本病的診斷與定位至關(guān)重要，但定位要準(zhǔn)確，范圍要適當(dāng)，否則易漏診。CT檢查可清晰顯示胸椎椎管狹窄的程度和椎管各壁的改變。椎體后壁增生、后縱韌帶骨化、椎弓根變短、椎板增厚、黃韌帶增厚及骨化等，均可使椎管矢狀徑變小;椎弓根增厚內(nèi)聚使橫徑變短;后關(guān)節(jié)突增生肥大及關(guān)節(jié)囊增厚、骨化使椎管呈三角形或三葉草形。但在檢查中應(yīng)避免造成假象，CT掃描應(yīng)與椎管長軸成垂直角度，尤其是對(duì)多節(jié)段掃描時(shí)，如與椎管長軸不成垂直而稍有傾斜，則顯示的椎管矢狀徑較實(shí)際情況更為狹窄。
3.其他檢查
(1)奎肯試驗(yàn)及化驗(yàn)檢查：腰椎穿刺時(shí)可先做奎氏試驗(yàn)，多數(shù)呈不完全性梗阻或完全梗阻，小部分患者無梗阻。腦脊液檢查，蛋白含量多數(shù)升高，細(xì)胞計(jì)數(shù)偶有增多，葡萄糖和氯化物含量正常，細(xì)胞學(xué)檢查無異常。本項(xiàng)檢查大多與脊髓造影同時(shí)進(jìn)行。
(2)脊髓造影：脊髓造影可確定狹窄的部位及范圍，為手術(shù)治療提供比較可靠的資料。常選用腰椎穿刺逆行造影，頭低足高位觀察造影劑的流動(dòng)情況。完全梗阻時(shí)只能顯示椎管狹窄的下界，正位片上常呈毛刷狀，或造影劑從一側(cè)或兩側(cè)上升短距離后完全梗阻;側(cè)位片上呈鳥嘴狀，常能顯示主要壓迫來自后方或前方。不完全梗阻時(shí)可顯示狹窄的全程，受壓部位呈節(jié)段狀性充盈缺損。癥狀較輕或一側(cè)下肢癥狀重者，正、側(cè)位觀察或攝片難以發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，從左、右前斜位或左、右后斜位水平觀察或投照可顯示后外側(cè)或前外側(cè)充盈缺損，即病變部位。小腦延髓池穿刺亦可酌情選用。
(3)磁共振檢查：這是一種無損害性檢查，現(xiàn)有取代脊髓造影的趨勢(shì)。其顯示脊髓信號(hào)清晰，可觀察脊髓是否受壓及有無內(nèi)部改變，以便與脊髓內(nèi)部病變或腫瘤相鑒別。胸椎椎管狹窄在MRI上的改變?yōu)椋嚎v切面成像可見后縱韌帶骨化、黃韌帶骨化以及脊髓前后間隙縮小甚至消失，在有椎間盤突出者，還可顯示突出部位壓迫脊髓;橫切面成像則可見關(guān)節(jié)突起肥大增生與黃韌帶增厚等，但不如CT檢查清晰。
(4)大腦皮質(zhì)誘發(fā)電位(CEP)檢查：采用刺激雙下肢脛后神經(jīng)或腓總神經(jīng)，頭皮接收。在不完全截癱或完全截癱病例，CEP均有改變，波幅峰值下降以至消失，潛伏期延長。椎板減壓術(shù)后，CEP出現(xiàn)波峰的恢復(fù)，截癱明顯好轉(zhuǎn)。因此，CEP不但可以用于術(shù)前檢查脊髓損害情況，且術(shù)后CEP波峰的出現(xiàn)，預(yù)示脊髓能較好恢復(fù)。
胸椎椎管狹窄癥的鑒別診斷
本病需與以下疾患進(jìn)行鑒別：
1.(單純)胸椎椎間盤突出癥 臨床癥狀與胸椎椎管狹窄癥基本相似，惟發(fā)病快，多呈急性狀態(tài)，但行X線、CT及MRI等檢查后，易于鑒別。
2.脊髓空洞癥 多見于青年人，好發(fā)于頸段及上胸段，發(fā)展緩慢，病程長，有明顯而持久的感覺分離，痛、溫覺消失，觸覺和深感覺保存，蛛網(wǎng)膜下隙無梗阻，腦脊液蛋白含量一般正常，MRI檢查顯示脊髓內(nèi)有破壞灶。
3.脊髓側(cè)索硬化癥 主要表現(xiàn)為較為嚴(yán)重的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害癥狀，卻無感覺障礙。
4.胸椎間盤突出癥 患者的癥狀和體征與胸椎椎管狹窄癥的癥狀相似，但臨床表現(xiàn)多變，發(fā)病較急，常呈突發(fā)性，無典型的綜合征。CT脊髓造影及MR檢查均有利于二者的鑒別。一般不難作出正確的診斷。
5.椎管內(nèi)腫瘤 患者的表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的脊髓受壓癥狀，腰椎穿刺檢查腦脊液，可發(fā)現(xiàn)蛋白含量的增加程度遠(yuǎn)比胸椎椎管狹窄癥患者要明顯，常常超過1000mg/L。通過脊髓造影的特殊形態(tài)(如倒杯狀、梭形等)和CT脊髓造影、磁共振檢查?？勺鞒雒鞔_診斷。此外，胸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的全身情況很差，可能找到原發(fā)灶。
6.其他 胸椎椎管狹窄癥尚需與外傷性硬膜外血腫、單側(cè)后關(guān)節(jié)突骨折、蛛網(wǎng)膜囊腫、胸椎結(jié)核、脊髓蛛網(wǎng)膜炎及中毒引起的脊髓病等相鑒別。
胸椎椎管狹窄癥的并發(fā)癥
病情嚴(yán)重者，短時(shí)間即可并發(fā)截癱。
胸椎椎管狹窄癥的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.胸椎椎管狹窄癥的基本治療原則 胸椎椎管狹窄至今尚無有效的非手術(shù)療法，因此，對(duì)癥狀明顯、已影響生活工作者，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)減壓是解除壓迫恢復(fù)脊髓功能的惟一有效方法。因此，診斷一經(jīng)確立，即應(yīng)盡早手術(shù)治療，特別是對(duì)脊髓損害發(fā)展較快者更需及早手術(shù);一旦脊髓出現(xiàn)變性，則后果不佳，且易造成完全癱瘓。
2.治療胸椎椎管狹窄癥的術(shù)式簡介 本病常用的術(shù)式為胸椎后路全椎板切除減壓術(shù)，可直接解除椎管后壁的壓迫，減壓后脊髓輕度后移，間接緩解前壁的壓迫;減壓范圍可按需要向上下延長，在直視下手術(shù)操作較方便和安全;對(duì)合并有旁側(cè)型椎間盤突出者可同時(shí)摘除髓核。但本手術(shù)易引起脊髓損傷，甚至出現(xiàn)完全性截癱，因此，在操作上一定要小心，切忌誤傷。
3.胸椎椎板切除及椎管擴(kuò)大減壓術(shù)
(1)麻醉與體位：
②手術(shù)體位：可用俯臥位或側(cè)臥位。俯臥位較為常用，臥時(shí)姿勢(shì)為頭部略低，髖關(guān)節(jié)稍屈，使骶部位于較高的平面，以減少切開脊膜后腦脊液流失。在上胸部和骨盆下各放柔軟有彈性的墊枕一個(gè)，以保證腹部的自由呼吸運(yùn)動(dòng)。在踝部亦放墊枕一個(gè)，使膝部微屈，避免膝部發(fā)生過伸性損傷。
側(cè)臥位一般取右側(cè)位?；颊?a href="/w/%E4%B8%8A%E8%82%A2" title="上肢">上肢前伸，右腋下(右側(cè)臥)放一墊枕，使右臂架空，免受壓迫，右腿伸直，左腿髖關(guān)節(jié)稍屈曲。此體位的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野引流較好，血液和腦脊液能自行流出;缺點(diǎn)是脊椎不易放直，因而手術(shù)切口常易偏離中線。
(2)手術(shù)步驟：
①切口：沿背部中線棘突做直線切口，其位置以病變?yōu)橹行模浞秶暡∽兊拇笮?、定位的?zhǔn)確程度和患者的肥胖程度而定。通常至少應(yīng)包括損害上下各一個(gè)椎體。在肥胖患者，切口應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大。
②顯露椎板：切開皮膚和皮下脂肪，直至棘上韌帶。這時(shí)助手應(yīng)緊壓切口兩旁，控制出血。止血后，將切口向兩側(cè)牽開，然后將椎旁肌肉與棘突、椎板分離。由于在椎旁肌肉與脊椎骨骼之間有靜脈叢，損傷后止血麻煩，故分離肌肉時(shí)應(yīng)緊貼骨骼施行。先將棘上韌帶中線切開，直至棘突，然后用骨衣剝離器將切開的棘上韌帶自棘突向兩旁剝離，再沿棘突向深處剝離。如覺棘上韌帶不易從棘突上剝離，可緊挨棘突尖端在其兩旁將腰背筋膜切開。這時(shí)往往有血管(肋間動(dòng)脈的末梢分支)切斷，應(yīng)即電烙止血。棘突兩側(cè)為背棘肌、多裂肌、棘間肌及其肌腱，將之與棘突和椎板分離。分離范圍向兩側(cè)直至橫突根部，將關(guān)節(jié)突暴露。肌肉自棘突椎板剝離后常有出血，可用熱鹽水紗布塞入肌肉與骨骼之間壓迫止血。如有較大的動(dòng)脈出血則不能用此法止住，可在下一步牽開肌肉時(shí)用電烙止血。此出血血管大多為肋間動(dòng)脈的背側(cè)支，位于上下兩個(gè)橫突之間。填塞的紗布應(yīng)較大，并使每塊塞入傷口后都有一小段露出于傷口之外，以免將之遺忘在傷口中。這種剝離椎旁肌的過程按脊椎逐個(gè)先在一側(cè)施行，然后再在對(duì)側(cè)施行。兩側(cè)均剝離后，取出填塞的紗布。用椎板切除固定牽開器將肌肉向兩側(cè)牽開。這時(shí)，由于在兩側(cè)肌肉中間有棘突阻擋，放置牽開器時(shí)常有困難，可暫做初步牽引，等棘突切除后再重新妥為放置。
③切除棘突：由于胸椎棘突向下傾斜，所以棘突的上端切除范圍應(yīng)比椎板多一個(gè)。切除過程自手術(shù)野下端開始，先將最下方的一個(gè)棘突下面的棘間韌帶用刀切斷，然后用骨剪或大型咬骨鉗將棘突咬去，直至椎板;或是將棘突于根部鑿斷，之后調(diào)整牽開自動(dòng)拉鉤，將棘突向一側(cè)牽開，充分顯露椎板及小關(guān)節(jié)。
④椎板切除：棘突切除后，位于相鄰椎板間的黃韌帶暴露。后者的附麗點(diǎn)是：從上方一個(gè)椎板的腹面中點(diǎn)，向下跨過椎板間隙，到達(dá)下方一個(gè)椎板的上緣。椎板切除自黃韌帶開始。由于胸椎椎板呈鱗片樣排列，上方一個(gè)椎板的下緣覆蓋著下方一個(gè)椎板的上緣，故椎板切除自下方向上施行。先用刀將黃韌帶橫向切開，直至硬脊膜外脂肪(注意勿損傷脊管內(nèi)組織)。然后用特制的薄型椎板咬骨鉗伸入韌帶切口，將黃韌帶和椎板分小塊咬去。先用小咬骨鉗(雙動(dòng)式最為好用)切除椎板的中央部分，寬1cm。再用第1頸椎咬骨鉗向兩旁將椎板切除范圍擴(kuò)大，直至關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)邊緣。通常不必超過后關(guān)節(jié)突就能獲得良好的手術(shù)顯露，這樣就不致影響脊柱的穩(wěn)定性。但在胸段切除一兩個(gè)關(guān)節(jié)突一般不致嚴(yán)重影響穩(wěn)定性。因此，視手術(shù)減壓要求，可以考慮將一兩個(gè)關(guān)節(jié)突切除。切除椎板時(shí)應(yīng)注意手術(shù)器械勿伸入椎管內(nèi)太多，以免損傷脊髓。椎板切除后常有較多出血來自硬脊膜外靜脈叢和骨骼，可用骨蠟、吸收性明膠海綿填塞止血。
⑤椎管探查：止血完畢后，進(jìn)行硬脊膜外探查。探查內(nèi)容包括硬脊膜外脂肪的多少。有無腫塊，有無骨質(zhì)破壞或缺損等。
⑥擴(kuò)大椎管內(nèi)徑：如果硬膜外脂肪存在，則沿中線將之分開，然后推向兩旁，將硬脊膜暴露。為了減少傷口滲血，使手術(shù)野保持清潔，可用棉片將骨切口覆蓋。棉片應(yīng)按照一定習(xí)慣安放整齊，切勿隨意亂塞，以免遺落于傷口中。這時(shí)可檢查硬脊膜的情況，注意其色澤、張力和有無搏動(dòng)。檢查完畢后，用細(xì)導(dǎo)尿管沿硬膜表面向上、向下輕輕探入5cm，以判定減壓是否徹底。將傷口用鹽水沖洗干凈。
⑦蛛網(wǎng)膜下隙探查：將硬脊膜沿中線縱向切開。先用腦膜鉤將之鉤起，然后切割。不用腦膜鉤者，也可在切口兩旁先穿貫幾針牽拉縫線，然后在縫線間切開。在這一階段，最好勿損傷蛛網(wǎng)膜，以免腦脊液源源流出，影響手術(shù)操作。硬脊膜切開一小口后，用有槽探針伸入硬脊膜下隙，沿控針槽將脊膜用小尖刀切開。硬膜切開后沿切口用細(xì)號(hào)針線做牽引縫結(jié)(如果切開脊膜前未曾縫好的話)。用蚊式鉗將縫線外端夾住，借鉗的重量將硬膜切口向兩旁牽開。在切開硬脊膜前，傷口應(yīng)徹底止血。血液流入硬脊膜下和蛛網(wǎng)膜下隙后，一方面影響手術(shù)操作，同時(shí)也能引起術(shù)后的無菌性腦膜炎和蛛網(wǎng)膜粘連。
脊膜切開后暴露脊髓，于是進(jìn)行硬脊膜內(nèi)探查。先檢查硬脊膜內(nèi)表面的顏色、光澤，硬脊膜的厚度，以及有無腫物形成;再檢查蛛網(wǎng)膜的厚度、顏色、光澤，與硬脊膜和脊髓有無粘連，以及蛛網(wǎng)膜下隙有無腫物、出血或囊腫形成;然后檢查脊髓的大小、顏色、光澤、質(zhì)地以及表面的血管分布是否正常等。檢查的項(xiàng)目很多，隨病因的不同而異，個(gè)別病癥的特殊檢查內(nèi)容，將在下文中提及。
要探查脊髓的前方時(shí)，可將之向一旁牽開或向一側(cè)旋轉(zhuǎn)。牽開時(shí)可用小號(hào)腦壓板或剝離子，動(dòng)作要輕，并需襯以棉片，注意勿損傷脊髓。旋轉(zhuǎn)脊髓時(shí)一般都是利用齒狀韌帶進(jìn)行牽拉。先在上下兩個(gè)神經(jīng)根間將齒狀韌帶找出，然后在硬腦膜下或蛛網(wǎng)膜下用蚊式鉗將之夾住。切斷韌帶的硬脊膜黏著點(diǎn)，拉動(dòng)蚊式鉗，就可將脊髓轉(zhuǎn)動(dòng)。通常在胸段可將脊髓旋轉(zhuǎn)75°左右。切不可拉扯神經(jīng)根轉(zhuǎn)動(dòng)脊髓，因這樣將引起劇痛和造成神經(jīng)根與脊髓損傷。
⑧閉合切口：手術(shù)操作結(jié)束后，需用溫鹽水將硬脊膜下隙和蛛網(wǎng)膜下隙沖洗干凈，以便不使血液或血塊存留。縫合傷口時(shí)，對(duì)蛛網(wǎng)膜不做處理。如需做脊髓減壓，對(duì)硬脊膜亦不予縫合。這時(shí)，脊膜外的止血工作應(yīng)極嚴(yán)密，因術(shù)后如有血腫形成，將直接壓迫脊髓，引起嚴(yán)重后果。在縫合肌肉時(shí)，為避免血液流入硬脊膜內(nèi)，可暫用棉片將脊膜切口覆蓋，等肌肉即將縫合時(shí)取出(注意不要忘記!)。肌肉上的止血工作最好在切除棘突之后、牽開肌肉之前做好，以減少縫合階段的麻煩。
對(duì)一般病例，亦可將硬脊膜用絲線連續(xù)或間斷縫合。以保持蛛網(wǎng)膜下隙通暢為基本要求。
肌肉應(yīng)縫合2～3層，這些縫結(jié)還兼有止血作用。然后，將深筋膜、皮下脂肪組織和皮膚分層縫合。為使傷口愈合較佳，減少腦脊液瘺的形成機(jī)會(huì)，每縫合一層組織時(shí)，應(yīng)將縫線穿過下面一層組織，使上下兩層組織互相吻合。
如手術(shù)在上胸段，則切口剛巧在兩肩胛骨之間。肩胛骨隨同上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)，能將切口牽張，因此縫合這一切口時(shí)應(yīng)特別結(jié)實(shí)。術(shù)后忌做上肢的擁抱動(dòng)作，以免傷口因牽張過度而發(fā)生崩裂。
在硬脊膜緊密縫合者，可在硬脊膜外放置橡皮片引流(12～24h)。對(duì)硬脊膜敞開減壓或有缺失不能緊密縫合者，以不做引流為宜，以免形成腦脊液漏。
(3)術(shù)后處理：術(shù)后處理與一般脊柱外科手術(shù)相似，主要是預(yù)防脊髓水腫反應(yīng)、腦脊液漏和感染。
(二)預(yù)后
及早手術(shù)恢復(fù)尚佳，一旦脊髓出現(xiàn)變性，預(yù)后不佳。
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