胎漏
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胎漏，病證名。見(jiàn)《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》。亦漏胎、胞漏、漏胞、漱經(jīng)。《醫(yī)學(xué)入門(mén)》：“不痛而下血者為胎漏?！倍嘁蛟泻髿庋撊?，或腎虛，血熱等因素導(dǎo)致沖任不固，不能攝血養(yǎng)胎，癥見(jiàn)陰道不時(shí)下血，量少或按月來(lái)血，并無(wú)腰酸腹痛及小腹下墜等癥。氣虛者，兼見(jiàn)精神萎靡，少氣懶言，宜補(bǔ)氣安胎，用舉元煎加阿膠；血虛者，兼見(jiàn)面色萎黃，神疲乏力，宜補(bǔ)血安胎，用胎元飲；腎虛者，兼見(jiàn)頭暈耳鳴，尿頻，宜固腎安胎，方用壽胎丸；血熱者，兼見(jiàn)口干咽燥，心煩不寧，宜清熱涼血安胎，用保陰煎。
胎漏是指妊娠之后，陰道不時(shí)少量出血，點(diǎn)滴不止，或時(shí)有時(shí)無(wú)而不伴有小腹疼痛者而言。胎漏是妊娠期間最常見(jiàn)的出血疾患之一，也是妊娠出血疾病中最早出現(xiàn)的病證，若下血不止，?？蓪?dǎo)致胎動(dòng)不安、胎死母腹，墮胎，小產(chǎn)等病證，亦可引起胎兒畸形的發(fā)生?！侗静菥V目》說(shuō)："下血不止，血盡子死。"因此，重視胎漏的診冶，是預(yù)防墮胎、小產(chǎn)的關(guān)鍵，亦是優(yōu)生的重要措施。
胎漏的診斷要點(diǎn)有三：首先，必須明確妊娠之診斷。第二，胎漏之下血，乃非時(shí)而下，量少是其特點(diǎn)。常常表現(xiàn)為時(shí)下時(shí)止，或滴瀝不斷，色談紅?；虺士Х壬?、或呈黃豆汁、或色紅．第三，要詳詢(xún)其腹痛之有無(wú)?！?a href="/w/%E5%8C%BB%E5%AE%97%E9%87%91%E9%89%B4" title="醫(yī)宗金鑒">醫(yī)宗金鑒.婦科心法要訣》明確指出："孕婦無(wú)故下血，或下黃豆汁而腹不痛，謂之胎漏。"若下血而有腹痛者，不可診斷為本病，此為胎漏診斷之要訣，不可不察。
胎漏病之轉(zhuǎn)歸：經(jīng)過(guò)有效的治療、血止之后，妊娠得以正常進(jìn)行，終成正產(chǎn)。若久漏不 止，其變化多端，如漏下不已，繼而出現(xiàn)小腹疼痛，腰痛時(shí)，則成胎動(dòng)不安之疾，久漏不止，胎失所養(yǎng)，?？稍斐商ニ栏怪?；如果漏下不止，血量增劇，腰腹疼痛隨之加重，則演變?yōu)樘欕y留，甚者則胎墮、小產(chǎn)。
胎漏尚須與妊娠期之下血諸疾相鑒別，以擬定正確的治療原則，如：
1、激經(jīng)：又稱(chēng)“妊娠經(jīng)來(lái)”、“垢胎”、“盛胎”。二者鑒別要點(diǎn)在于：胎漏之下血乃非時(shí)而下，并伴有全身癥狀；而激經(jīng)之下血?jiǎng)t應(yīng)其經(jīng)期而至，多為血盛之?huà)D有之，無(wú)損于胎，隨胎兒之漸長(zhǎng)，血可自止，無(wú)需投藥。
2、妊娠卒然下血；此病之下血為孕婦不覺(jué)。忽然暴下，血量多，如崩如敗，俗稱(chēng)“妊娠血崩”。其出血時(shí)間以妊娠后期為多，產(chǎn)科之前置胎盤(pán)出血，類(lèi)于此。是與胎漏之滴瀝下血所不同，其鑒別要點(diǎn)，如《陳素庵婦科補(bǔ)解.胎前雜證門(mén)》所說(shuō)：“……要在卒然二字，卒然者，孕婦不覺(jué)血來(lái)迅速，非尋常漏胎比也?！?/p>
3、胎動(dòng)不安：可由胎漏發(fā)展而來(lái)。妊娠后陰道下血的同時(shí)。必有腹痛下墜，或伴腰痛。二者之區(qū)別，誠(chéng)如《胎產(chǎn)心法》析說(shuō)： “胎動(dòng)胎漏，皆能下血，胎動(dòng)腹痛，胎漏腹不痛?！?/p>
4、胎死不下：是指胎死于母腹，歷久不能自行產(chǎn)出者而言。本病若發(fā)生于妊娠早期，因有陰道少量下血，與胎漏易于混淆。二看之轉(zhuǎn)歸可截然不同，故其治亦可迥然相異，臨診不可不辨。胎死不下可發(fā)生于妊娠各期，除陰道下血外，可見(jiàn)乳房脹感消失、柔軟、或縮小，腹部明顯小于妊娠月份，若胎死過(guò)久，尚可出現(xiàn)全身疲乏，食欲不振，小腹下墜；口出惡臭，舌質(zhì)紫暗，脈澀等癥?！癇”型超聲顯像。有利于本病的診斷。與胎漏即可區(qū)別。
5、胎墮難留：常由胎漏、胎動(dòng)不安發(fā)展而來(lái)，其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：血量如同或超過(guò)經(jīng)行血 量，腰腹痛墜已陣陣加刷，加行婦科檢查，可見(jiàn)宮口開(kāi)大，或見(jiàn)羊水流出，或見(jiàn)胎膜組織堵于宮口。此與胎漏之少量出血，腹不痛，即可鑒別。胎漏之治，可止血安胎；胎墮難留者，當(dāng)以下其胎為妥。如《景岳全書(shū).婦人規(guī)》所云：“如腹痛多血，腰酸下墜，勢(shì)有難留者，無(wú)如決津煎、五物煎，助其血而落之，最為妥善”。
6、妊娠尿血：指妊娠期尿中帶血而無(wú)疼痛者。二者均為無(wú)痛性出血。然其病位不同，妊娠尿血之病位在膀胱，血自尿道排出；胎漏之病位在胞宮，血從陰道而下，當(dāng)詳辨之。
7、妊娠腸風(fēng)下帆：此病多發(fā)生于妊娠五六月時(shí)，忽然便血。腸風(fēng)下血遷延不愈，亦能損胎，故與胎漏之損胎易混淆，惟腸風(fēng)者，因風(fēng)邪傷于腸胃，血出后陰；胎漏者沖任不固，血出前陰，察此可資鑒別。
胎漏之為病，總因沖任不固，不能制約其經(jīng)血以養(yǎng)胎元所致?！蛾愃剽謰D科補(bǔ)解.胎前雜 證門(mén)》曰：“妊娠經(jīng)血不時(shí)而下，名曰胎漏。蓋沖任二經(jīng)氣虛，則胞內(nèi)不能制其經(jīng)血，故血不 時(shí)下也。久則面黃肌瘦，胎漸瘦而不長(zhǎng)”，然引起沖任不固之因繁多，臨床兼證因之而異、因此，臨證當(dāng)審其寒熱虛實(shí)之不同。
腎虛胎漏：多因稟賦薄弱，腎氣虛怯，或因房事不節(jié)，墮胎小產(chǎn)（含人工流產(chǎn)），損傷腎氣，腎虛無(wú)力系胎，封藏失司，以致沖任不固。臨床表現(xiàn)除妊娠漏下，量少色淡暗，質(zhì)簿外， 當(dāng)見(jiàn)腎虛精虧之象如頭暈耳鳴，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，夜尿頻多，面色晦暗，舌淡，苔白滑，脈細(xì)滑無(wú)力，兩尺尤弱等癥。治宜補(bǔ)腎安胎，固沖止血，方用壽胎丸加蓮房炭、山藥、炙白術(shù)、杜仲炭。腎陽(yáng)虛者益以補(bǔ)骨脂、鹿角霜。
氣虛胎漏：緣由孕婦體素羸弱，或脾胃素虛，或孕后罹疾，損傷脾胃，中氣不足，無(wú)力護(hù)胎載胎，氣虛下陷，沖任不固，蔭胎之血無(wú)以依附而漏下。臨床證見(jiàn)漏下不止，量少色淡，或如黃豆汁，神疲乏力，氣短懶言，小腹下墜，面色晄自，舌體胖大質(zhì)談，邊有齒痕，苔薄自，脈滑無(wú)力等。治宜補(bǔ)益中氣，升陷安胎，方用舉元安胎飲（自擬方）：黨參、炙黃芪、炙自術(shù)，淮山藥、石蓮子、升麻炭、炙甘革、阿膠，納差者加石菖蒲；便溏者，炙白術(shù)易焦白術(shù)。
血虛胎漏：多因體眾血虛，或脾胃虛損，化源不濟(jì)，或孕后惡阻篤重，損傷胃氣：氣血生化乏源，血少胎失所養(yǎng)，胎元不固而致胎漏。其血且少色談，時(shí)有時(shí)無(wú)，并見(jiàn)頭暈?zāi)繚?a href="/w/%E5%BF%83%E6%82%B8" title="心悸">心悸少寐，或大便秘結(jié)，肌膚不潤(rùn)，面色萎黃，舌質(zhì)淡，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)滑無(wú)力。本證治宜養(yǎng)血益氣，止漏安胎。方選胎元飲或膠艾湯。
血熱胎漏：系體素陽(yáng)盛，孕后陰血聚以養(yǎng)胎，陽(yáng)氣愈盛，或孕后罹患小便短赤，面紅唇赤，舌紅苔黃少津，脈滑數(shù)?！毒霸廊珪?shū).婦人規(guī)》云：“胎氣有熱而不安者，其證必多煩熱，或渴、或燥、或上下不清、或漏血溺赤、或六脈滑數(shù)等證?！敝我?a href="/w/%E6%B8%85%E7%83%AD" title="清熱">清熱養(yǎng)血，止漏安胎。常用保陰煎加側(cè)柏葉、桑葉。證兼口苦咽干，胸脅脹痛，心煩易怒，脈弦滑而數(shù)者，乃肝郁化火之候，宜舒肝解郁，清熱安胎之法，丹桅逍遙散加減。
虛熱胎漏：多由腎水不足，孕后陰血聚下養(yǎng)胎，其陰更虧，陰虛內(nèi)熱由主，下伏沖任，血海不寧而致漏下。其征多見(jiàn)：妊娠漏下，色紅量少，頭目暈眩，咽燥口干，飲亦不多，手足心熱，或午后潮熱，舌質(zhì)嫩紅，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰清熱，止漏安胎?？蛇x用阿膠地黃湯。
癥病胎漏：蓋因素有癥痼之疾，杯血留滯于胞脈。婦人受孕之后，新血不得歸經(jīng)以養(yǎng)胎元，故而漏下?！?a href="/w/%E9%87%91%E5%8C%AE%E8%A6%81%E7%95%A5" title="金匱要略">金匱要略.婦人妊娠病脈證治》云：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止．胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害?！迸R床多見(jiàn)妊娠漏下不止，色暗量少，小腹脹滿(mǎn)拘急，口干不欲飲，舌質(zhì)紫暗，或有淤點(diǎn)、淤斑、苔薄白，脈沉弦滑等；治宜法淤化癥；止血安胎。桂枝茯苓丸主之，可加白芍、丹參、益母草配以川斷、白術(shù)為妥。但臨床用藥不可恣意攻伐；否則往往非損其子即傷其母。當(dāng)遵循"衰其大半而止"之原則，誠(chéng)記"過(guò)則死"之誡。亦可將丹皮；赤芍炒炭入藥。
外傷胎漏：常見(jiàn)于跌仆、閃挫、觸撞、持重涉遠(yuǎn)之后，因擾亂氣血、傷及胎元，故而下血。"臨診之時(shí)，詢(xún)其病史，即可診斷。臨床表現(xiàn)為胎漏不止，血色鮮紅，量稍多。腰酸腹脹，神疲乏力，舌苔正常，脈滑無(wú)力。宜扶氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎安胎。圣愈湯合壽胎丸治之。
病案舉例：黃某，女， 31歲。初診日期：1985年6月10日．妊娠四月，陰道斷續(xù)下血旬余不止，量少色紅，頭暈日眩，時(shí)耳鳴如蟬，手足心熱，口干咽燥，心悸少寐，大便秘結(jié)，2～3日行，兩顴潮紅，舌質(zhì)嫩紅，無(wú)苔，脈細(xì)致。證屬腎陰虧虛，熱伏沖任，故生胎漏。治宜滋陰清熱，止漏安胎，擬阿膠地黃湯主之：清阿膠10克（烊化），生地，熟地，沙參各15克，生白芍12克，黃芩8克，蓮房炭15克，早蓮草12克，桑寄生15克，炙甘草5克，水煎服五劑。囑休息五天，忌食辛辣之物。
二診：藥后血凈，前癥均緩，苔脈如故，前方去蓮房炭；繼服五劑而愈。 關(guān)鍵詞：胎漏 病因病機(jī) 辯證論治 鑒別診斷
胎漏的辨證論治：
辨證時(shí)要根據(jù)陰道流血的量、色、質(zhì)及其兼癥、舌脈等綜合分析始能確診。治療大法以止血安胎為主，并根據(jù)不同的證型分別采用補(bǔ)腎、益氣、清熱等法。遣方用藥時(shí)不宜過(guò)用滋膩、溫燥、苦寒之品，以免影響氣血的生化與運(yùn)行，有礙胎兒發(fā)育。
一、腎虛型
主要證候：妊娠期陰道少量下血，色淡質(zhì)稀，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，小便頻數(shù)，舌淡，苔白，脈沉滑無(wú)力。
證候分析：腎氣虛沖任不固，血海不藏，故孕后陰道少量下血，色淡質(zhì)??；腎虛髓海不足，則頭暈耳鳴，腰膝酸軟；腎虛氣化失常，膀胱
失約，故小便頻數(shù)。舌淡，苔白，脈沉滑無(wú)力，為腎虛之征。
治療法則：補(bǔ)腎固沖，止血安胎。
方藥舉例：壽胎丸（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）加艾葉炭。
方中菟絲子補(bǔ)腎益精安胎；桑寄生、續(xù)斷固腎壯腰以系胎；阿膠、艾葉炭養(yǎng)血止血安胎。全方重在補(bǔ)益腎氣，固攝沖任，腎氣足則沖任固
而胎漏自止。
兼氣虛下墜甚者，酌加黨參、黃芪益氣安胎。
二、氣虛型
主要證候：妊娠期陰道少量下血，色淡紅，質(zhì)稀薄，神疲肢倦，氣短懶言，面色胱白，舌淡，苔薄白，脈滑無(wú)力。
證候分析：氣虛沖任不固，攝血無(wú)力，因而陰道不時(shí)少量下血；氣虛火衰不能化血為赤，故血色淡紅而質(zhì)稀薄；氣虛中陽(yáng)不振，故神疲肢
倦，氣短懶言；氣虛陽(yáng)氣不布，故面色觥白。舌淡，苔薄白，脈滑無(wú)力，為氣虛之征。
治療法則：益氣養(yǎng)血，固沖止血。
方藥舉例：固下益氣湯（《臨證指南醫(yī)案》）。
人參、白術(shù)、熟地、阿膠、白芍、炙甘草、砂仁、艾葉炭
方中人參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)中益氣，固攝沖任；熟地、白芍補(bǔ)血以濡養(yǎng)胎元；阿膠、艾葉炭養(yǎng)血止血安胎；砂仁理氣安胎，且使補(bǔ)而不滯
。全方有益氣養(yǎng)血，固沖止血之效。
三、血熱型
主要證候：妊娠期，陰道下血，色深紅或鮮紅，質(zhì)稠，心煩少寐，口渴飲冷，溲黃便結(jié)，面紅唇赤，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。
證候分析：邪熱內(nèi)盛，熱擾沖任，迫血妄行，故陰道下血而色深紅或鮮紅，質(zhì)稠；熱擾心神，故心煩少寐；熱傷津液，故口渴飲冷，溲黃
便結(jié)；熱邪上擾，故面紅唇赤。舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，也為邪熱內(nèi)盛之征。
治療法則：清熱涼血，固沖止血。
方藥舉例：加味阿膠湯（《醫(yī)宗金鑒》）去當(dāng)歸。
阿膠、艾葉、生地、白芍、當(dāng)歸、杜仲、白術(shù)、黑梔子、側(cè)柏葉、黃芩
方中黑梔子、側(cè)柏葉、黃芩清熱止血安胎；生地、白芍養(yǎng)血涼血安胎；杜仲、白術(shù)補(bǔ)腎健脾以固胎；阿膠、艾葉養(yǎng)血止血安胎。全方有清.
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