股骨下段切除術(shù)
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股骨下段切除術(shù)
長骨端的腫瘤較多見，其中膝關(guān)節(jié)附近是好發(fā)部位，或在股骨下端，或在脛骨上端。當(dāng)整個(gè)骨端被廣泛破壞時(shí)，或有惡性傾向的腫瘤時(shí)，應(yīng)切除整個(gè)骨端。
目錄 |
術(shù)前準(zhǔn)備
1.手術(shù)時(shí)間較長，出血較多，術(shù)前應(yīng)配血備用。
2.攝X線片，需要時(shí)CT掃描，初步明確腫瘤及需切除的范圍。
3.準(zhǔn)備足量和足夠長度的貯存骨，備作植骨用。
4.腫瘤病例應(yīng)準(zhǔn)備冰凍切片?！ ?/p>
麻醉
連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻?！ ?/p>
手術(shù)步驟
1.體位 仰臥位，膝下墊枕。
2.切口、顯露 股上部置止血帶，取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)顯露途徑（見膝關(guān)節(jié)顯露途徑），自股骨中部至股骨上端作一長的前內(nèi)側(cè)切口。從股直肌、股內(nèi)側(cè)肌間隙進(jìn)入，骨膜下顯露股骨下段。切開髕骨內(nèi)側(cè)的腱膜與關(guān)節(jié)囊，將髕骨外拉翻開，股骨下段及膝關(guān)節(jié)腔的前部即可全部顯露。如腫瘤已穿破骨膜，應(yīng)作局部擴(kuò)大切除。
3.分離和切除股骨下段 屈曲膝關(guān)節(jié)，切斷膝內(nèi)、外側(cè)副韌帶和交叉韌帶，為切除股骨下段做好準(zhǔn)備。但在腫瘤病側(cè)施行半關(guān)節(jié)切除時(shí)，最好先在骨干部切斷骨骼，然后往下分離切除。股骨干切斷的平面高度，應(yīng)初步定在X線片所見的腫瘤上極以上1cm處，但最后切除范圍必須以病理檢查為準(zhǔn)。取近端髓腔組織作冰凍切片，鑒定切斷平面有無腫瘤殘余。如有腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)向上切除，直至發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞平面以上最少1cm的正常組織（惡性瘤最少5cm）。切斷時(shí)可用線鋸套過股骨，將周圍軟組織妥善保護(hù)后鋸斷。用持骨鉗夾住斷端，在骨膜下向下剝離股骨下段，切斷腘肌、跖肌和腓腸肌起點(diǎn)及在膝關(guān)節(jié)后面的關(guān)節(jié)囊附著部，此時(shí)，股骨下段即可被全部游離切除。在骨膜下剝離及分離關(guān)節(jié)囊時(shí)應(yīng)緊貼骨面；在股骨下段的內(nèi)側(cè)及后側(cè)有腘動、靜脈及神經(jīng)，應(yīng)注意避免損傷。如骨腫瘤某些部位皮質(zhì)變薄，在剝離時(shí)注意不要穿破，以免將腫瘤組織植入軟組織。如皮質(zhì)很薄，并有小的缺損，說明腫瘤組織已侵入軟組織，應(yīng)即在骨膜外分離，并將浸潤的軟組織同腫瘤一起切除。然后，將半月板切除，將脛骨軟骨面鑿除，骨膜下剝離脛骨上端3～4cm，準(zhǔn)備植骨；如欲作股骨下段滅活再植或異體半關(guān)節(jié)移植，則上述組織勿需切除，保留脛骨軟骨面，貼近股骨髁間窩面切斷交叉韌帶備修復(fù)用。
4.修復(fù)與重建 根據(jù)病情及結(jié)合病人要求選用下列方法：
植骨：植骨方式可以用異體皮質(zhì)骨板作雙重骨上骨移植；或縱行劈開脛骨上段，取其內(nèi)側(cè)一半倒轉(zhuǎn)作缺損區(qū)的移植。植骨的兩端各與股、脛骨重疊3～4cm，以螺釘內(nèi)固定（股，脛骨之間的缺損區(qū)可以縮短2cm，不致影響下肢功能）。移植骨板的總長度應(yīng)為最后缺損區(qū)的長度加上6～8cm，其寬度應(yīng)在3cm以上。剩下的骨缺損區(qū)用髂骨及脛骨上端取下的松質(zhì)骨填充。植骨后的位置應(yīng)相當(dāng)于膝關(guān)節(jié)功能位，注意避免旋轉(zhuǎn)或內(nèi)、外翻畸形。
自體瘤段骨滅活再植：將取下的瘤段骨的腫瘤組織全部刮尺，置入75%酒精滅活半小時(shí)，或煮沸滅活半小時(shí)，取出復(fù)于原位，加壓鋼板內(nèi)固定，瘤腔用自體髂骨、腓骨段填充，骨殼上鉆多數(shù)孔或開窗，以利周圍血管長入，促進(jìn)愈合。修復(fù)交叉韌帶。
異體半關(guān)節(jié)移植：將骨庫儲存的股骨下段與病人股骨上段修成相對的L形，臂長約3cm，然后對位，用拉力螺絲釘3枚固定。其他同滅活再植的處理。
人工半關(guān)節(jié)移植：如符合條件，可以應(yīng)用。
5.縫合，松開止血帶，徹底止血，沖洗傷口，置負(fù)壓引流管后逐層縫合?！ ?/p>
術(shù)后處理
2.髖半人字石膏外固定病肢于功能位最少6個(gè)月，攝片觀察待骨性愈合后（一般需在1年左右）才能負(fù)重?！ ?/p>
骨切除術(shù)后的重建
有些部位的骨切除術(shù)后，對功能無影響或有輕微障礙（如腓骨中、上段、髕骨、肋骨、不傷及髖臼及骶髂關(guān)節(jié)的髂骨翼、尺骨下端、橈骨頭部等），不需進(jìn)一步修復(fù)或重建。但四肢的主要長骨（如肱、橈尺、股、脛骨）功能重要，骨切除術(shù)后必須重建。在關(guān)節(jié)外的骨切除，可在切除同時(shí)給以植骨及內(nèi)固定，恢復(fù)骨的連續(xù)性。對半關(guān)節(jié)或全關(guān)節(jié)切除者，可作功能位關(guān)節(jié)融合性；當(dāng)骨腫瘤未侵入軟組織，僅為低度惡性時(shí)，可施行瘤骨切除、滅活再植術(shù)；年齡超過50歲者，可考慮人工半關(guān)節(jié)或全關(guān)節(jié)置換術(shù)，以保留關(guān)節(jié)功能。
骨切除后的植骨需要較長的皮質(zhì)骨及較多的松骨質(zhì)，自體骨難以供給，可采用同種異體骨。
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