老年男性乳房無(wú)痛性腫塊
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老年男性乳房出現(xiàn)無(wú)痛性腫塊是男性乳腺癌臨床診斷之一。男性乳腺癌(male mammary cancer)是少見(jiàn)的惡性腫瘤，占男性全部癌腫的0.2%～1.5%，占乳腺癌的1%左右。
目錄 |
老年男性乳房無(wú)痛性腫塊的原因
(一)發(fā)病原因
男性乳腺癌的發(fā)病原因尚不非常清楚,目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)。
1.家族性 在國(guó)內(nèi)外對(duì)男性乳腺癌報(bào)道中，有相當(dāng)比例的病例家族中，或有女性乳腺癌的家族史，或家族中有患其他腫瘤病例存在。提示男性乳腺癌的發(fā)生有一定的家族性。
2.內(nèi)源性雌激素增多 與女性乳腺癌相比男性乳房無(wú)生理活動(dòng)，缺乏卵巢激素的過(guò)度刺激。但發(fā)病者多有男性乳房發(fā)育、內(nèi)分泌異常和肝功能損害等。Lacassegne證實(shí)(1932)，給雄性小鼠反復(fù)注射雌性激素，可以誘發(fā)乳腺癌。肝臟受損時(shí)，肝臟對(duì)雌激素滅活功能減低，導(dǎo)致體內(nèi)雌激素相對(duì)過(guò)多，男性乳腺發(fā)育癥增多，有人認(rèn)為男性乳腺發(fā)育癥為癌前期病，易導(dǎo)致乳腺癌發(fā)生。
3.性染色體異常 另外有研究表明，發(fā)病病人中有的睪丸小，曲細(xì)精管纖維化和玻璃樣變。尿內(nèi)垂體促性腺激素增多和性染色體異常稱(chēng)為Klinefelter綜合征。在此情況下，其乳腺癌發(fā)病率較正常男子 高20倍。
4.其他 放射性物質(zhì)接觸、乳腺局部損傷、臨床治療應(yīng)用雌性激素等，也可誘發(fā)乳腺癌。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病部位 男性乳腺癌多發(fā)生于乳頭乳暈下方的乳腺中央?yún)^(qū)，以單側(cè)性為主，左側(cè)較右側(cè)略多見(jiàn)，兩側(cè)同時(shí)發(fā)病或先后相繼發(fā)病的均不多見(jiàn)。
2.病理形態(tài)
(1)大體形態(tài)：肉眼見(jiàn)腫塊部位較深，邊界不清，堅(jiān)硬無(wú)痛，平均直徑為3.1 cm。隨著腫塊進(jìn)展可與皮膚粘連，常呈結(jié)節(jié)樣隆起，形成潰瘍，也可向深處擴(kuò)散與胸肌粘連固定。
(2)組織形態(tài)：光學(xué)鏡下男性乳腺癌的病理組織學(xué)類(lèi)型基本同女性乳腺癌，以非特殊型浸潤(rùn)癌多見(jiàn)，占82%～86.5%;浸潤(rùn)性癌可分為腺癌、硬癌、單純癌、髓樣癌、乳頭狀癌、黏液癌、大汗腺癌等(圖1)。許多人認(rèn)為，正常男性乳腺癌缺少小葉組織，因此不發(fā)生小葉癌，可是近年文獻(xiàn)上亦見(jiàn)過(guò)小葉癌的報(bào)道。
男性乳腺癌的細(xì)胞來(lái)源尚在爭(zhēng)論。值得提及的是免疫酶技術(shù)對(duì)癌組織的雌激素受體(ER)及癌胚抗原(CEA)的檢測(cè)對(duì)指導(dǎo)治療及監(jiān)測(cè)乳腺癌的復(fù)發(fā)很有意義。男性乳腺癌與女性乳腺癌一樣也可以分為激素依賴(lài)性和非激素依賴(lài)性兩種。而有人發(fā)現(xiàn)，男性在用雌激素治療某種病時(shí)，乳腺可形成真正的小葉，其結(jié)構(gòu)與性成熟女性乳房一樣。
老年男性乳房無(wú)痛性腫塊的診斷
1.就診晚 由于男性乳腺生理解剖特點(diǎn)，加之多為無(wú)痛性乳塊，故就診時(shí)多偏晚。孫燕等報(bào)道88例，診前病程為31.2個(gè)月，長(zhǎng)出女性乳腺癌1年以上。
2.乳腺腫塊為自發(fā)癥狀 病人就診時(shí)的常見(jiàn)主訴為乳暈下無(wú)痛性腫塊，易侵犯 皮膚及乳頭，并可出現(xiàn)潰瘍。一般為單側(cè)，左右發(fā)病均等，少有雙側(cè)，副乳亦可發(fā)生。最初在乳頭及乳頭下出現(xiàn)較小的及界限不清的無(wú)痛性腫塊，約半數(shù)病人可出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、瘙癢、乳頭回縮及乳頭濕疹等現(xiàn)象。隨著病變進(jìn)展，腫物可以和皮膚粘連、固定，并出現(xiàn)“衛(wèi)星”結(jié)節(jié)。
3.區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早 由于男性乳腺體積小和其中淋巴管較短的解剖學(xué)特點(diǎn)，54%～80%的病人較早期即出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。尤其男性乳暈區(qū)距內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)較近，易累及內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)。此亦為男性腺癌預(yù)后要比女性乳腺癌差的原因之一。
4.ER陽(yáng)性率高 男性乳腺癌ER陽(yáng)性率為64%～76%，并對(duì)內(nèi)分泌治療有良好反應(yīng)，可常用他莫昔芬，晚期可行睪丸切除術(shù)。
有下列情況者可考慮為男性乳腺癌。
1.老年男性，乳房出現(xiàn)無(wú)痛性腫塊。
2.查體腫塊侵犯 皮膚及乳頭，并可出現(xiàn)潰瘍。
3.針吸細(xì)胞學(xué)檢查找到重度增生、可疑癌細(xì)胞，乃至癌細(xì)胞。
4.術(shù)前冰凍明確診斷。
老年男性乳房無(wú)痛性腫塊的鑒別診斷
老年男性乳房無(wú)痛性腫塊的鑒別診斷：
應(yīng)與男性乳腺發(fā)育癥鑒別。男性乳腺癌患者多為老年人、單側(cè)腫塊、腫物偏心性、質(zhì)硬、無(wú)疼痛;針吸找到癌細(xì)胞。而男性乳腺發(fā)育癥多見(jiàn)于青春期和肝病患者，多為雙側(cè)盤(pán)狀物，有觸痛;針吸細(xì)胞學(xué)檢查為重要鑒別手段之一。
1.就診晚 由于男性乳腺生理解剖特點(diǎn)，加之多為無(wú)痛性乳塊，故就診時(shí)多偏晚。孫燕等報(bào)道88例，診前病程為31.2個(gè)月，長(zhǎng)出女性乳腺癌1年以上。
2.乳腺腫塊為自發(fā)癥狀 病人就診時(shí)的常見(jiàn)主訴為乳暈下無(wú)痛性腫塊，易侵犯 皮膚及乳頭，并可出現(xiàn)潰瘍。一般為單側(cè)，左右發(fā)病均等，少有雙側(cè)，副乳亦可發(fā)生。最初在乳頭及乳頭下出現(xiàn)較小的及界限不清的無(wú)痛性腫塊，約半數(shù)病人可出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、瘙癢、乳頭回縮及乳頭濕疹等現(xiàn)象。隨著病變進(jìn)展，腫物可以和皮膚粘連、固定，并出現(xiàn)“衛(wèi)星”結(jié)節(jié)。
3.區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早 由于男性乳腺體積小和其中淋巴管較短的解剖學(xué)特點(diǎn)，54%～80%的病人較早期即出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。尤其男性乳暈區(qū)距內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)較近，易累及內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)。此亦為男性腺癌預(yù)后要比女性乳腺癌差的原因之一。
4.ER陽(yáng)性率高 男性乳腺癌ER陽(yáng)性率為64%～76%，并對(duì)內(nèi)分泌治療有良好反應(yīng)，可常用他莫昔芬，晚期可行睪丸切除術(shù)。
有下列情況者可考慮為男性乳腺癌。
1.老年男性，乳房出現(xiàn)無(wú)痛性腫塊。
2.查體腫塊侵犯 皮膚及乳頭，并可出現(xiàn)潰瘍。
3.針吸細(xì)胞學(xué)檢查找到重度增生、可疑癌細(xì)胞，乃至癌細(xì)胞。
4.術(shù)前冰凍明確診斷。
老年男性乳房無(wú)痛性腫塊的治療和預(yù)防方法
(一)治療
1.手術(shù)治療
(1)對(duì)于未侵犯胸肌的患者應(yīng)首選改良根治術(shù)。有報(bào)道認(rèn)為，經(jīng)典根治術(shù)損傷大，
并發(fā)癥多，且與改良根治術(shù)患者預(yù)后相同，不宜首選。
(2)對(duì)于侵犯胸肌的患者，手術(shù)方式以根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)為主。因?yàn)槲挥?a href="/w/%E4%B9%B3%E6%99%95" title="乳暈">乳暈區(qū)的腫瘤極易轉(zhuǎn)移至內(nèi)乳區(qū)及腋窩淋巴結(jié);因此，如果不具備放療設(shè)備及存在放療禁忌證的話，擴(kuò)大根治術(shù)有較大指征。如果具備上述設(shè)備，可考慮行根治術(shù)，術(shù)后追加放療，但慎選乳癌改良根治術(shù);更不宜選用小于單純?nèi)榉壳谐g(shù)的術(shù)式。
2.放射治療 男性乳腺癌因其乳房特點(diǎn)及乳頭、乳暈下有豐富的淋巴管網(wǎng)，其腫塊較小即發(fā)生內(nèi)乳區(qū)或腋下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)后有必要行內(nèi)乳區(qū)、腋下、鎖骨上及胸壁放射治療，以減少?gòu)?fù)發(fā)。放療治療可分為：
(1)術(shù)后放療：常用于根治性或改良根治術(shù)后有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，照射鎖骨上及內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，如腫瘤位于乳房外側(cè)又無(wú)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，一般不需要術(shù)后放射治療。放射設(shè)備可以用60Co或直線加速器。照射區(qū)域必須準(zhǔn)確。一般劑量為50Gy(5000rad)/周，大多數(shù)報(bào)道認(rèn)為可以減少局部及區(qū)域淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)。能否改變病人的生存率尚未定論。
(2)術(shù)前放療：主要用于第Ⅲ期以上的病例，病灶較大，潰爛，照射后使腫物縮小，有利于手術(shù)姑息性切除。一般采用乳腺兩側(cè)切線野，照射劑量為40Gy(4000rad)/4周。照射結(jié)束后2～4周內(nèi)手術(shù)。
(3)腫瘤復(fù)發(fā)的放射治療：對(duì)于手術(shù)野內(nèi)復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，放射治療?？扇〉幂^好的效果。局限性骨轉(zhuǎn)移病灶也有較好的放療效果。
3.化學(xué)治療 男性乳腺癌術(shù)前追加化療，并根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性及ER陰性者加用術(shù)后化療的方案可望提高生存率。
常用的化療藥物有：環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、多柔比星(阿霉素)及絲裂霉素等?；熍浜闲g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及術(shù)后的綜合治療，能起到有意義的抑制癌瘤生長(zhǎng)、倍增的作用。根據(jù)細(xì)胞學(xué)的理論，術(shù)后化療宜早期開(kāi)始，一般不超過(guò)術(shù)后1個(gè)月，情況允許時(shí)，術(shù)后1年內(nèi)堅(jiān)持化療。長(zhǎng)期應(yīng)用并不提高其療效，同時(shí)對(duì)人體免疫功能有一定的損害。
4.內(nèi)分泌治療 主要用于晚期或復(fù)發(fā)的男性乳腺癌病人。
(1)藥物治療：Morgan等人1978年首先將他莫昔芬應(yīng)用于晚期男性乳腺癌的治療，取得了較好的效果。以后，陸續(xù)有報(bào)告指出：他莫昔芬(三苯氧胺)無(wú)明顯毒副作用，適用于任何年齡的患者。并且對(duì)晚期男性乳腺癌的有效率達(dá)48%，對(duì)老年體弱、晚期不治的男性乳腺癌患者，應(yīng)用他莫昔芬其緩解率可達(dá)66%。Ribeim等則對(duì)可手術(shù)的Ⅰ、Ⅱ期病例在手術(shù)和放療后加用他莫昔芬10年，5年生存率達(dá)55%。因此，他莫昔芬為男性乳腺癌ER受體陽(yáng)性的常規(guī)服用藥物，并且是起內(nèi)分泌治療的首選藥物。
氨魯米特(AG)主要是抑制機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的外周性激素，通過(guò)芳香酶抑制雌激素轉(zhuǎn)化的生物過(guò)程。Harris等人對(duì)男性晚期乳腺癌患者采用氨魯米特(AG)治療獲得良好療效;同時(shí)發(fā)現(xiàn)，氨魯米特(AG)與氫化可的松合用，會(huì)產(chǎn)生相加作用;所以，提出將氨魯米特(AG)加氫化可的松作為晚期男性乳腺癌患者的二線治療藥物。
(2)手術(shù)療法：
①雙側(cè)睪丸切除術(shù)：1942年Farrout等首次報(bào)道晚期男性乳腺癌患者行雙側(cè)睪丸切除術(shù)取得顯著療效。之后，陸續(xù)有許多報(bào)告表明，雙側(cè)睪丸切除術(shù)的有效率達(dá)50%～60%。然而，Willian等人發(fā)現(xiàn)，雌激素受體水平與睪丸切除術(shù)后癥狀緩解率之間似無(wú)明顯關(guān)系，因此ER受體情況并不能作為睪丸切除術(shù)的指征。
②雙側(cè)腎上腺切除術(shù)：1952年Huggins和Bergenstal等人首次將腎上腺切除術(shù)應(yīng)用于晚期男性乳腺癌的病人，取得顯著療效。以后，許多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行相繼報(bào)道，并且此法被推廣應(yīng)用，其療效已公認(rèn)。1984年P(guān)atel行雙側(cè)腎上腺切除術(shù)加睪丸切除術(shù)，緩解率達(dá)80%，緩解期為4～30個(gè)月。究其原理，認(rèn)為：雙側(cè)腎上腺切除術(shù)加睪丸切除術(shù)可消除腎上腺雄激素的產(chǎn)生，切斷了體內(nèi)雄激素和雌激素的主要外周來(lái)源。因此，腎上腺切除術(shù)可作為睪丸切除術(shù)后治療失敗的二線內(nèi)分泌療法。
③腦垂體切除術(shù)：1955年Luft首次將腦垂體切除術(shù)應(yīng)用于晚期男性乳腺癌治療取得一定療效，但因手術(shù)難度大、副作用大，且因手術(shù)不能完全切除副腦垂體或類(lèi)腦垂體組織而常常導(dǎo)致治療失敗，故此手術(shù)絕少使用。
(二)預(yù)后
男性乳腺癌病人具有年齡較高、病程長(zhǎng)、預(yù)后差的特點(diǎn)。但如早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，治療預(yù)后與女性趨于相同。影響男性乳腺癌預(yù)后的因素，主要是病理類(lèi)型、分期、治療方法及就診時(shí)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。多數(shù)報(bào)道認(rèn)為，治療后總的5年生存率比較，男性5年、10年生存率均略低于女性。因此欲改善男性乳腺癌的預(yù)后亦在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。
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