繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)
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纖維蛋白溶解系統(tǒng)是人體最重要的抗凝系統(tǒng)，在溶解過程中，凝血酶使纖維蛋白水解，釋放出可溶性的纖維蛋白單體，在因子xⅢa作用下，形成穩(wěn)定的交聯(lián)纖維蛋白。彌散性血管內(nèi)凝血后期時(shí)，由于血管內(nèi)凝血，纖溶系統(tǒng)被激活，造成繼發(fā)性纖維蛋白溶解，出血癥狀更明顯。
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繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)的原因
繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥，如血栓性疾病、DIC等，由于疾病前期凝血機(jī)制增強(qiáng)，纖維蛋白大量生成，繼而引起纖溶亢進(jìn)。
繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)的診斷
1.凝血酶時(shí)間延長纖維蛋白原明顯減少或纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)增多時(shí)，均使凝血酶時(shí)間延長，但測(cè)定的結(jié)果可受到肝素治療的影響。采用連續(xù)凝血酶時(shí)間是診斷FDP的一項(xiàng)較敏感的指標(biāo)。
2.血漿蛇毒致凝時(shí)間用從蛇毒中提取的酶(Reptilase)代替凝血酶進(jìn)行凝血酶時(shí)間測(cè)定。當(dāng)FDP增多時(shí)，凝血時(shí)間延長，本方法的優(yōu)點(diǎn)是不受肝素的影響。
3.纖維蛋白降解產(chǎn)物的檢查正常人血清中僅有微量FDP。如FDP明顯增多，即表示有纖維蛋白溶解亢進(jìn)，間接地反映出DIC。測(cè)定的方法很多，包括免疫法Fi試驗(yàn)(即乳膠顆粒凝集試驗(yàn)，正常滴度<1∶8)，F(xiàn)DP絮狀試驗(yàn)、放射免疫擴(kuò)散法、葡萄球菌猬集試驗(yàn)(正常FDP值為0.57±0.1μg/dl，DIC時(shí)可高達(dá)60μg/dl)、鞣酸比紅細(xì)胞間接血凝抑制試驗(yàn)(正常血清FDP值<10μg/dl，DIC時(shí)超過20μg/dl)，酶膜免疫吸附技術(shù)等。如果FDP增多，表示有急性DIC的可能。
4.血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)(簡稱3P試驗(yàn))及乙醇膠試驗(yàn)這是反映血漿內(nèi)可溶性纖維蛋白復(fù)合體的一種試驗(yàn)。當(dāng)血管內(nèi)凝血時(shí)，F(xiàn)DP與纖維蛋白的單體結(jié)合形成可溶性復(fù)合物，不能被凝血酶凝固。魚精蛋白可使復(fù)合物分離，重新析出纖維蛋白單體。結(jié)果發(fā)生纖維蛋白單體及FDP的自我聚合，形成肉眼可見的絮狀沉淀，稱為副凝固試驗(yàn)。乙醇膠試驗(yàn)與3P試驗(yàn)的原理相同，國內(nèi)資料報(bào)告，3P試驗(yàn)陽性率為72.6～88.2%，乙醇膠的陽性率低。兩種方法均可有假陽性或假陰性結(jié)果。相比之下，乙醇膠試驗(yàn)敏感性差，但較可靠;而3P特異性差，假陽性多，如FDP裂片分子量較小時(shí)，3P試驗(yàn)也可為陰性。最好能把兩者相互參考比較，意義就更大。
5.優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間優(yōu)球蛋白是血漿在酸性環(huán)境中析出的蛋白成份，其中含纖維蛋白原、纖維蛋白溶解原及其活化素，但不含纖維蛋白溶解抑制物，可用以測(cè)定纖維蛋白溶酶原激活物是否增加。正常值應(yīng)超過2小時(shí)。如在2小時(shí)內(nèi)溶解，表示纖維蛋白溶解亢進(jìn)。纖溶亢進(jìn)時(shí)，纖溶酶原減少，纖溶酶增多，優(yōu)球蛋白被大量纖溶酶加速溶解。國內(nèi)資料報(bào)告陽性率為25～42.9%。
繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)的鑒別診斷
血漿D-二聚體這是纖維蛋白降解后的特異性產(chǎn)物，測(cè)定血漿D-二聚體可以判斷纖維蛋白是否已經(jīng)生成，從而為鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥提供重要依據(jù)。
定性試驗(yàn)：陰性定量試驗(yàn)：<400μg/L
原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥時(shí)，纖維蛋白原在沒有大量轉(zhuǎn)化成纖維蛋白之前即被降解，D-二聚體為陰性或不升高;繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥，如血栓性疾病、DIC等，由于疾病前期凝血機(jī)制增強(qiáng)，纖維蛋白大量生成，繼而引起纖溶亢進(jìn)，因此D-二聚體陽性或顯著升高。
1.凝血酶時(shí)間延長纖維蛋白原明顯減少或纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)增多時(shí)，均使凝血酶時(shí)間延長，但測(cè)定的結(jié)果可受到肝素治療的影響。采用連續(xù)凝血酶時(shí)間是診斷FDP的一項(xiàng)較敏感的指標(biāo)。
2.血漿蛇毒致凝時(shí)間用從蛇毒中提取的酶(Reptilase)代替凝血酶進(jìn)行凝血酶時(shí)間測(cè)定。當(dāng)FDP增多時(shí)，凝血時(shí)間延長，本方法的優(yōu)點(diǎn)是不受肝素的影響。
3.纖維蛋白降解產(chǎn)物的檢查正常人血清中僅有微量FDP。如FDP明顯增多，即表示有纖維蛋白溶解亢進(jìn)，間接地反映出DIC。測(cè)定的方法很多，包括免疫法Fi試驗(yàn)(即乳膠顆粒凝集試驗(yàn)，正常滴度<1∶8)，F(xiàn)DP絮狀試驗(yàn)、放射免疫擴(kuò)散法、葡萄球菌猬集試驗(yàn)(正常FDP值為0.57±0.1μg/dl，DIC時(shí)可高達(dá)60μg/dl)、鞣酸比紅細(xì)胞間接血凝抑制試驗(yàn)(正常血清FDP值<10μg/dl，DIC時(shí)超過20μg/dl)，酶膜免疫吸附技術(shù)等。如果FDP增多，表示有急性DIC的可能。
4.血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)(簡稱3P試驗(yàn))及乙醇膠試驗(yàn)這是反映血漿內(nèi)可溶性纖維蛋白復(fù)合體的一種試驗(yàn)。當(dāng)血管內(nèi)凝血時(shí)，F(xiàn)DP與纖維蛋白的單體結(jié)合形成可溶性復(fù)合物，不能被凝血酶凝固。魚精蛋白可使復(fù)合物分離，重新析出纖維蛋白單體。結(jié)果發(fā)生纖維蛋白單體及FDP的自我聚合，形成肉眼可見的絮狀沉淀，稱為副凝固試驗(yàn)。乙醇膠試驗(yàn)與3P試驗(yàn)的原理相同，國內(nèi)資料報(bào)告，3P試驗(yàn)陽性率為72.6～88.2%，乙醇膠的陽性率低。兩種方法均可有假陽性或假陰性結(jié)果。相比之下，乙醇膠試驗(yàn)敏感性差，但較可靠;而3P特異性差，假陽性多，如FDP裂片分子量較小時(shí)，3P試驗(yàn)也可為陰性。最好能把兩者相互參考比較，意義就更大。
5.優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間優(yōu)球蛋白是血漿在酸性環(huán)境中析出的蛋白成份，其中含纖維蛋白原、纖維蛋白溶解原及其活化素，但不含纖維蛋白溶解抑制物，可用以測(cè)定纖維蛋白溶酶原激活物是否增加。正常值應(yīng)超過2小時(shí)。如在2小時(shí)內(nèi)溶解，表示纖維蛋白溶解亢進(jìn)。纖溶亢進(jìn)時(shí)，纖溶酶原減少，纖溶酶增多，優(yōu)球蛋白被大量纖溶酶加速溶解。國內(nèi)資料報(bào)告陽性率為25～42.9%。
繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)的治療和預(yù)防方法
1、補(bǔ)充血小板及凝血因子在未用肝素前輸血或給纖維蛋白原時(shí)，可為微血栓提供凝血的基質(zhì)，促進(jìn)DIC的發(fā)展。但如凝血因子過低時(shí)，應(yīng)用肝素可加重出血。應(yīng)當(dāng)輸血(最好鮮血)或補(bǔ)充纖維蛋白原，后者每克制劑可提高血漿纖維蛋白原25mg/dl，纖維蛋白原濃度超過100mg/dl時(shí)才有止血作用。
2、抗纖溶藥物的應(yīng)用在DIC早期，纖溶本身是一種生理性的保護(hù)機(jī)制，故一般不主張應(yīng)用抗纖溶藥物。早期使用反使病情惡化可能。但在DIC后期繼發(fā)性纖溶成為出血的主要矛盾時(shí)，則可適當(dāng)應(yīng)用抗纖溶藥物。這類藥物應(yīng)在足量肝素治療下應(yīng)用。只有當(dāng)已無凝血消耗而主要為繼發(fā)性纖溶繼續(xù)進(jìn)行時(shí)，方可單獨(dú)應(yīng)用抗纖溶藥物。常用的藥物包括6氨基己酸(6EACA)2-6g/d，靜脈滴注，抗纖溶芳酸(對(duì)羧基節(jié)胺，簡稱PAMBA)200～400mg/d，或止血環(huán)酸(AMCHA)200～500mg/d，用葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈滴注或注射。有人主張血中有大量纖溶酶時(shí)可采用抑肽酶，試用劑量為8～10萬u，靜脈注射，好轉(zhuǎn)后減量，每2小時(shí)用1萬u。
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