絕經(jīng)后出血
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絕經(jīng)后出血不是一種疾病，而是一種臨床癥狀。隨著人們生活的不斷改善，婦女壽命逐漸延長，生命中1/3的時(shí)間要在絕經(jīng)后度過，一系列老年病接踵而至，絕經(jīng)后出血是最常見的癥狀之一。
絕經(jīng)后出血是指月經(jīng)停止1年后發(fā)生陰道出血，主要指由內(nèi)生殖器的非器質(zhì)性、良性、惡性病變所引起的癥狀，對(duì)絕經(jīng)后出血患者應(yīng)尋找病因。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展以及醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，人們對(duì)絕經(jīng)后出血警惕性提高，絕經(jīng)后出血由惡性病變所致的比例逐漸減少，國外報(bào)道不到10%。主要為非器質(zhì)性病變所致，其次是良性病變。國內(nèi)各家報(bào)道不一，約20%～50%。
在1135例絕經(jīng)后出血的病理分析，其中非器質(zhì)性病變占34.3%，良性病變占43.3%，惡性腫瘤占22.4%。絕經(jīng)后出血多發(fā)生在絕經(jīng)5年內(nèi)，占40.9%;出血距絕經(jīng)的時(shí)間愈長，年齡愈大，惡性腫瘤所致出血的比例明顯增加。小于60歲者，非器質(zhì)性病變所致陰道出血占33.2%，惡性腫瘤占16.7%;而大于60歲者，前者占23.2%，后者則占33.6%，惡性腫瘤所致出血增加1倍。絕經(jīng)10年以下的患者，惡性腫瘤占15.5%，大于10年的患者中，惡性腫瘤的發(fā)生率上升為34.7%。而絕經(jīng)大于20年者，幾乎一半的絕經(jīng)后出血是由惡性腫瘤所致。陰道出血持續(xù)時(shí)間、量、次數(shù)均與病因有關(guān);功能性病變平均出血9天，出血量少，出血1～2次，間隔時(shí)間長。良性病變平均出血24.7天，惡性病變平均出血152天，出血量多，次數(shù)頻繁，間隔時(shí)間短?？傊?，年齡越大，絕經(jīng)時(shí)間越長，出血時(shí)間及出血量越多，惡性可能性就愈大。
在惡性腫瘤所致出血中，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率(54.3%)明顯高于宮頸癌(36.9%)，卵巢癌則為12.2%。國內(nèi)有報(bào)道宮頸癌與宮體癌發(fā)病率相似，還有報(bào)道前者高于后者。
絕經(jīng)后雌激素替代治療也可發(fā)生陰道出血，隨著激素替代治療的普遍應(yīng)用，此類出血會(huì)逐漸增加。乳腺癌患者術(shù)后應(yīng)用三苯氧胺治療，因其有弱雌激素的作用，也可致絕經(jīng)后出血。
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絕經(jīng)后出血的原因
女性進(jìn)入絕經(jīng)期，月經(jīng)不再來潮。如果停經(jīng)1年以上又發(fā)生陰道出血，常常是產(chǎn)生疾病的早期信號(hào)。絕經(jīng)后陰道出血，最為常見的部位是外陰、陰道和子宮。其中最為多見的是子宮出血，而且也最為復(fù)雜。絕絕后陰道出血有良性也有惡性。較為常見的良性疾病有老年性陰道炎、子宮內(nèi)膜炎、宮頸息肉、子宮內(nèi)膜息肉、子宮卒中綜合征、絕經(jīng)后宮內(nèi)節(jié)育器久置不取等;較為常見的惡性疾病有子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌、卵巢癌、輸卵管癌等，其中，子宮內(nèi)膜癌占整個(gè)絕經(jīng)后出血的80%左右。
及時(shí)找出絕經(jīng)后陰道出血的原因，是正確處理該類疾病的關(guān)鍵。陰道出血不是一個(gè)孤立的癥狀，而是一種疾病，甚至是多種疾病的一個(gè)外在表現(xiàn)。通過癥狀了解疾病，通過外在表現(xiàn)認(rèn)識(shí)疾病，在許多疾病中都是可以辦到的。
絕經(jīng)后的良性疾病陰道出血，一般全身癥狀不明顯，出血不太嚴(yán)重，很少發(fā)生惡病質(zhì)樣體質(zhì)，白帶沒有明顯異常，除非伴有細(xì)菌感染才會(huì)有異常的氣味。老年性陰道炎出血量少，常常是點(diǎn)滴血絲，并伴有外陰搔癢、灼熱感，或小腹部墜脹不適，有時(shí)可查到滴蟲、霉菌，但子宮大小、形態(tài)、質(zhì)地正常。子宮內(nèi)膜炎有有規(guī)則的陰道出血，約半數(shù)以上的患者下腹部疼痛或感到墜脹，白帶增多，如果屬于急性者還會(huì)伴有發(fā)熱，婦科檢查無明顯異常，抗生素治療有明顯的效果。宮頸息肉也是常見的出血原因之一，本病出血多發(fā)生在性生活之中，婦科檢查或B超檢查均可發(fā)現(xiàn)宮頸上的息肉，和惡性腫瘤有別，可疑時(shí)可進(jìn)行活組織檢查。子宮卒中綜合征，阻道出血很像月經(jīng)來潮，出血量稍大，如并發(fā)感染可出現(xiàn)低熱、白細(xì)胞增高，本病均有動(dòng)脈硬化的癥狀，并有心臟功能異常表現(xiàn)，常發(fā)生咳嗽、呼吸困難、心慌、心臟擴(kuò)大、下肢浮腫、肝臟增大等一系列心衰的癥狀，子宮大小正常、盆腔無包塊，診斷性刮宮證實(shí)為子宮內(nèi)膜壞死性出血。
惡性疾病發(fā)生在絕經(jīng)之后，同樣有陰道出血。該類疾病出血，大多并發(fā)一系列惡性病癥狀，體質(zhì)較差，消瘦、乏力、低熱，陰道血性分泌物氣味難聞，而且抗生素治療沒有明顯效果。子宮內(nèi)膜癌，多有陰道不規(guī)則的出血，或出血伴溢液，液體為黃水樣，氣味特別難聞，下腹部疼痛，腹部包塊，B超、婦科檢查均可查出異常，本病常有糖尿病、高血壓、肥胖、多產(chǎn)、未產(chǎn)、不孕癥等病史。子宮頸癌，也有陰道不規(guī)則的出血，出現(xiàn)血性分泌物，腹部疼痛，有下墜感，晚期還會(huì)發(fā)生尿頻、尿急、尿痛或血尿，B超或婦科檢查可發(fā)現(xiàn)異常的宮頸。卵巢癌也是常見的惡生腫瘤，本病發(fā)癥原因復(fù)雜、種類繁多，但均有下腹部不適感、腹部包塊、腹部疼痛、陰道出血等癥狀，婦科檢查、有關(guān)儀器檢查和化驗(yàn)檢查均可以確診。輸卵管癌，是不常見的惡性腫瘤，也有類似上述疾病的癥狀，只是不明顯而已。
本病的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療。一旦發(fā)生陰道出血，不可掉以輕心，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院確診，及時(shí)采取治療措施。陰道出血期間，要注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染，特別是白帶已經(jīng)有氣味時(shí)更應(yīng)如此。
絕經(jīng)后出血的診斷
婦女一般在50歲以后，月經(jīng)連續(xù)閉經(jīng)一年以上稱為絕經(jīng)。絕經(jīng)后再次陰道出血，稱絕經(jīng)后出血。絕經(jīng)后出血一般是由以下原因引起的。
陰道和子宮頸因素造成的絕經(jīng)后出血，通過詳細(xì)問病史、婦科檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)檢查，一般不難做出明確診斷。子宮因素造成的出血原因，良性病變?nèi)?a href="/index.php?title=%E5%AD%90%E5%AE%AB%E5%86%85%E8%86%9C%E8%90%8E%E7%BC%A9&action=edit&redlink=1" class="new" title="子宮內(nèi)膜萎縮（尚未撰寫）" rel="nofollow">子宮內(nèi)膜萎縮、子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、應(yīng)用激素替代療法治療造成的子宮內(nèi)膜增生及功能性改變。惡性病變包括子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤等。
內(nèi)源性或外源性雌激素引起的絕經(jīng)后出血。絕經(jīng)后因卵巢生理功能逐漸衰退使雌激素水平下降，不能支持子宮內(nèi)膜有效的增長，但絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素仍有反應(yīng)。絕經(jīng)后卵巢間質(zhì)及腎上腺皮質(zhì)均能分泌雄激素，雄激素轉(zhuǎn)化為雌酮。故雌激素波動(dòng)時(shí)可引起陰道出血。同樣子宮內(nèi)膜接受外來雌激素的作用時(shí)也可引起出血。
惡性疾病：如子宮內(nèi)膜癌、子宮頸腺癌、子宮肉瘤、卵巢惡性腫瘤等。
良性器質(zhì)性病變引起的出血：常見有子宮內(nèi)膜炎、宮內(nèi)節(jié)育器、粘膜下子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤、宮頸息肉、尿道肉阜、老年性陰道炎等。
絕經(jīng)后出血的鑒別診斷
宮腔鏡檢查。纖維宮腔鏡的診斷準(zhǔn)確率高于TVS，TVS可遺漏局部增生病變，腺癌，即使TVS和SHSG探及的內(nèi)膜所見也需在宮腔鏡下直接活檢，故檢查圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后子宮出血的病變，纖維宮腔鏡優(yōu)于陰道超聲，原因有四：其一，未經(jīng)激素治療的雙層子宮內(nèi)膜厚度以<4mm為切點(diǎn)，陰道超聲檢查異常子宮內(nèi)膜的漏診率為5.5%，而纖維宮腔鏡下定位活檢的準(zhǔn)確率高于94%;其二，子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜腺癌的初期均為局灶性，陰道超聲易漏診，而纖維官腔鏡可在直視下察見及取活檢;其三，有時(shí)為確定腫瘤或病變的延伸范圍，需作兩次以上活檢，纖維宮腔鏡可在直視下探查，并作多點(diǎn)活檢;其四，陰道超聲異常發(fā)現(xiàn)均需病理證實(shí)，纖維宮腔鏡可直接作活檢。
TVs是非侵入的檢查方法。常用來初篩絕經(jīng)后子宮出血的原因，Karlsson研究PMB其中TVS未見任何異常，子宮內(nèi)膜≤4nnn，而官腔鏡發(fā)現(xiàn)1例內(nèi)膜小息肉;39例子宮內(nèi)膜>4mm者，TVS提示子宮內(nèi)膜異常，宮腔鏡檢查只證實(shí)了35例，4例假陽性;9例子宮內(nèi)膜≥8mm，宮腔鏡示8例有內(nèi)膜息肉，1例為內(nèi)膜息肉或粘膜下肌瘤。以病理所見為最后診斷，TVS的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值各為100%、75%，、90%、100%，相應(yīng)的宮腔鏡檢查為97%、88%、94%、93%。因而認(rèn)為在做官腔鏡檢查前可先行TVS篩查。0’Connell等報(bào)道TVS和宮腔鏡下組織活檢的結(jié)果與手術(shù)的符合率>90%，TVS的敏感性94%，特異性96%，沒有內(nèi)膜增生或癌漏診，認(rèn)為此法是門診評(píng)估PMB的可信工具。Granberg認(rèn)為TVS可作為評(píng)估PMB常規(guī)檢查的第一步，對(duì)于超聲圖像異常或不能確定時(shí)，或超聲圖像正常而病人持續(xù)有癥狀時(shí)，必須應(yīng)用宮腔鏡檢查，同時(shí)進(jìn)一步行鏡下活檢，以排除或顯示病理情況。
婦女一般在50歲以后，月經(jīng)連續(xù)閉經(jīng)一年以上稱為絕經(jīng)。絕經(jīng)后再次陰道出血，稱絕經(jīng)后出血。絕經(jīng)后出血一般是由以下原因引起的。
陰道和子宮頸因素造成的絕經(jīng)后出血，通過詳細(xì)問病史、婦科檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)檢查，一般不難做出明確診斷。子宮因素造成的出血原因，良性病變?nèi)?a href="/index.php?title=%E5%AD%90%E5%AE%AB%E5%86%85%E8%86%9C%E8%90%8E%E7%BC%A9&action=edit&redlink=1" class="new" title="子宮內(nèi)膜萎縮（尚未撰寫）" rel="nofollow">子宮內(nèi)膜萎縮、子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、應(yīng)用激素替代療法治療造成的子宮內(nèi)膜增生及功能性改變。惡性病變包括子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤等。
內(nèi)源性或外源性雌激素引起的絕經(jīng)后出血。絕經(jīng)后因卵巢生理功能逐漸衰退使雌激素水平下降，不能支持子宮內(nèi)膜有效的增長，但絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素仍有反應(yīng)。絕經(jīng)后卵巢間質(zhì)及腎上腺皮質(zhì)均能分泌雄激素，雄激素轉(zhuǎn)化為雌酮。故雌激素波動(dòng)時(shí)可引起陰道出血。同樣子宮內(nèi)膜接受外來雌激素的作用時(shí)也可引起出血。
惡性疾病：如子宮內(nèi)膜癌、子宮頸腺癌、子宮肉瘤、卵巢惡性腫瘤等。
良性器質(zhì)性病變引起的出血：常見有子宮內(nèi)膜炎、宮內(nèi)節(jié)育器、粘膜下子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤、宮頸息肉、尿道肉阜、老年性陰道炎等。
絕經(jīng)后出血的治療和預(yù)防方法
有絕經(jīng)后出血的婦女應(yīng)立即到醫(yī)院檢查，不可麻痹大意。尤其是肥胖婦女，絕經(jīng)10年以上，有多次陰道出血，而且淋漓不止達(dá)一個(gè)月以上者更應(yīng)高度懷疑癌瘤的可能性。
最為罕見的情況是絕經(jīng)后出血反復(fù)出現(xiàn)，各方面檢查原因未找到，如果患者一般情況能耐受并愿意手術(shù)，亦不妨可行剖腹探查及子宮卵巢全部切除術(shù)，以防后患。
在以往有關(guān)PMB的診斷方法中，大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為子宮的分段診刮術(shù)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人們逐漸發(fā)現(xiàn)了這種方法的缺點(diǎn)和局限性。首先，診斷性刮宮對(duì)診斷子宮內(nèi)膜息肉和子宮黏膜下肌瘤是非常困難的，因此診刮的準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑。其次，診刮術(shù)本身是一種有創(chuàng)傷性的、有一定并發(fā)癥的診斷方法?，F(xiàn)在陰道超聲和宮腔鏡檢查在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的診刮術(shù)。
經(jīng)陰道超聲檢查是一種簡(jiǎn)單易行的非侵入性診斷技術(shù)，它省時(shí)無痛苦，不需麻醉，敏感性高，已逐漸為醫(yī)生患者所接受。但是陰道超聲檢查對(duì)檢測(cè)子宮內(nèi)膜團(tuán)塊性病變具有高度的敏感性，但無特異性。因其不能鑒別小的子宮內(nèi)膜病灶或黏膜下團(tuán)塊。
由于宮腔鏡設(shè)備的改進(jìn)和鏡體的微型化，使得在門診行宮腔鏡檢查已經(jīng)是一件非常簡(jiǎn)便易行、安全可靠的事情。以往的需要通過手術(shù)才能解決的子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉，甚至診斷不明確的絕經(jīng)后陰道出血，現(xiàn)在通過宮腔鏡技術(shù)可以使絕大部分良性病因的PMB患者只治療疾病，保留本來正常的器官。這不僅可以減少手術(shù)的痛苦，而且可以避免子宮切除術(shù)給病人帶來的一系列并發(fā)癥。
子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)、放射治療為主。內(nèi)膜癌一般惡性度低，手術(shù)范圍不宜過大，原位癌以下，不用切除子宮，單純宮腔鏡內(nèi)膜切除即可。原位癌以上，II期以內(nèi)，腹腔鏡下子宮全切足夠;III期以上腹腔鏡下子宮全切加雙附件結(jié)合放療就可以了，過渡手術(shù)并不延長生存時(shí)間。
功血的治療：
根據(jù)電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)的內(nèi)分泌結(jié)果，采用“缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少”的原則應(yīng)用雌孕雄激素動(dòng)態(tài)調(diào)理，事半功倍，既能止血，又能提高生殖器抵抗力，控制感染，明顯提高生活質(zhì)量。
陰道活氧消毒+菌群置換是最有效的治療措施，不要亂用抗生素，另外根據(jù)電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)的內(nèi)分泌結(jié)果，糾正激素失衡也是很重要的。
子宮脫垂的治療：
子宮脫垂用腹腔鏡懸吊子宮+圓韌帶縮短，陰道前后壁橋氏緊縮，效果好。
參看
- 卵泡囊腫
- 卵巢硬化性間質(zhì)瘤
- 卵巢泡膜細(xì)胞瘤
- 卵巢纖維瘤
- 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌
- 卵巢兩性母細(xì)胞瘤
- 卵巢癌
- 卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤
- 卵巢環(huán)管狀性索腫瘤
- 子宮內(nèi)膜息肉
- 宮頸腺癌
- 子宮內(nèi)膜癌
- 宮頸息肉
- 功血
- 女性生殖部位癥狀
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