直腸損傷
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直腸損傷平時(shí)多因工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)外傷、交通事故、生活意外及毆斗所致，以腹部閉合性損傷為多見(jiàn)。因直接外傷或骨盆骨折所致的直腸穿孔稱(chēng)為直腸損傷。臨床表現(xiàn)主要有腹痛、直腸內(nèi)出血、腹膜炎或直腸周?chē)?a href="/w/%E6%84%9F%E6%9F%93" title="感染">感染征。 直腸是大腸末段，全長(zhǎng)約15-20厘米。分為兩部。腹膜反折以上部分稱(chēng)為直腸盆部，腹膜反折以下部分稱(chēng)為直腸肛門(mén)部。直腸盆部損傷，處理原則同結(jié)腸損傷。直腸肛門(mén)部損傷，多難以修補(bǔ)縫合，往往需要行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)?！ ?/p>
目錄 |
臨床表現(xiàn)
1、腹痛與嘔吐：結(jié)、直腸穿孔或大塊毀損，腸腔內(nèi)糞便溢入腹腔后即有腹痛、嘔吐。疼痛先局限于穿孔部，隨之?dāng)U散至全腹部而成彌漫性腹膜炎，有全腹部疼痛。
2、腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛最明顯。
3、腸鳴音減弱甚至消失。
4、直腸指檢：直腸低位損傷可觸及損傷部位呈空洞感覺(jué)，指套上并有血跡，結(jié)腸損傷僅少數(shù)有血跡?！ ?/p>
疾病分類(lèi)
疾病描述
直腸上段在盆底腹膜反折之上，下段則在反折之下。上述不同部位直腸損傷后的臨床表現(xiàn)和處理是不同的。如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同，下段直腸破裂將引起嚴(yán)重的直腸周?chē)腥?，而不表現(xiàn)為腹膜?！ ?/p>
疾病病因
外傷
病理生理
直腸上段在盆底腹膜反折之上，下段則在反折之下。上述不同部位直腸損傷后的臨床表現(xiàn)和處理是不同的。如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同，下段直腸破裂將引起嚴(yán)重的直腸周?chē)腥?，而不表現(xiàn)為腹膜?！ ?/p>
輔助檢查
1、血常規(guī)檢查，2、X線(xiàn)照片，3、B超、CT、MRI
診斷依據(jù)
1.明確的下腹部創(chuàng)傷或骨盆骨折病史。 2.上述臨床表現(xiàn)。 3.下腹腔穿刺陽(yáng)性。 4.直腸鏡檢可明確診斷?！ ?/p>
治療原則
1.防治休克。 2.抗感染。 3.糾正水、電解質(zhì)紊亂。 4.手術(shù)治療。
治療方案
不同部位直腸損傷后的臨床表現(xiàn)和處理是不同的。如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結(jié) 腸破裂基本相同，應(yīng)剖腹進(jìn)行修補(bǔ)，同時(shí)施行乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù)，2～3個(gè)月后閉合造口。下段直腸破裂將引起嚴(yán)重的直腸周?chē)腥荆槐憩F(xiàn)為腹膜炎，故應(yīng)充分引流直腸周?chē)g隙以防感染擴(kuò)散。對(duì)于這種病人，也應(yīng)施行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道直至傷口愈合?！ ?/p>
用藥原則
1.直腸損傷手術(shù)后以“A”和“B”項(xiàng)藥物補(bǔ)液、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂為主； 2.伴有休克者，積極抗休克； 3.對(duì)于老年患者，成破損嚴(yán)重且伴營(yíng)養(yǎng)狀況不良者，術(shù)后應(yīng)注意加強(qiáng)支持療法，必要時(shí)給予輸血或人體白蛋白，以增強(qiáng)傷口的愈合能力?！ ?/p>
療效評(píng)價(jià)
1.治愈：經(jīng)手術(shù)治療后，癥狀體征消失，傷口愈合，無(wú)并發(fā)癥者。
2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)手術(shù)治療后，癥狀體征明顯改善，傷口感染者。
3.未愈：手術(shù)后發(fā)生直腸瘺或并發(fā)有腹盆腔嚴(yán)重感染，需二期手術(shù)治療者?！ ?/p>
疾病預(yù)防
避免致傷因素?！ ?/p>
專(zhuān)家提示
直腸損傷的部位與臨床癥狀有密切關(guān)系。腹膜反折以上破裂與結(jié)腸損傷引起的腹膜炎相似；反折以下破裂可引起直腸周?chē)腥?，而無(wú)腹膜炎表現(xiàn)。應(yīng)常規(guī)作直腸指檢，如診斷有懷疑時(shí)，可作直腸鏡檢查。腹膜反折以上破裂，應(yīng)剖腹探查。破口小，污染輕可行修補(bǔ)，近端乙狀結(jié)腸造瘺或術(shù)后肛管排氣；破口大，行直腸切除吻合，同時(shí)行乙狀結(jié)腸造瘺為宜。腹膜反析以下破裂，充分引流直腸周?chē)g隙，行乙狀結(jié)腸造瘺，待結(jié)直腸傷口愈合后關(guān)瘺。
直腸損傷是怎么回事？
直腸損傷是指因直接外傷或骨盆骨折所致的直腸穿孔。臨床表現(xiàn)主要有腹痛、直腸內(nèi)出血、腹膜炎或直腸周?chē)腥菊?。直腸損傷平時(shí)多因工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)外傷、交通事故、生活意外及毆斗所致，以腹部閉合性損傷為多見(jiàn)。
直腸是大腸末段，全長(zhǎng)約15-20厘米。分為兩部。腹膜反折以上部分稱(chēng)為直腸盆部，腹膜反折以下部分稱(chēng)為直腸肛門(mén)部。直腸盆部損傷，處理原則同結(jié)腸損傷。直腸肛門(mén)部損傷，多難以修補(bǔ)縫合，往往需要行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。
直腸上段在盆底腹膜反折之上，下段則在反折之下。上述不同部位直腸損傷后的臨床表現(xiàn)和處理是不同的。如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同，下段直腸破裂將引起嚴(yán)重的直腸周?chē)腥?，而不表現(xiàn)為腹膜。
直腸損傷的部位與臨床癥狀有密切關(guān)系。
腹膜反折以上破裂與結(jié)腸損傷引起的腹膜炎相似；反折以下破裂可引起直腸周?chē)腥?，而無(wú)腹膜炎表現(xiàn)。應(yīng)常規(guī)作直腸指檢，如診斷有懷疑時(shí)，可作直腸鏡檢查。腹膜反折以上破裂，應(yīng)剖腹探查。破口小，污染輕可行修補(bǔ)，近端乙狀結(jié)腸造瘺或術(shù)后肛管排氣;破口大，行直腸切除吻合，同時(shí)行乙狀結(jié)腸造瘺為宜。腹膜反析以下破裂，充分引流直腸周?chē)g隙，行乙狀結(jié)腸造瘺，待結(jié)直腸傷口愈合后關(guān)瘺。
絕大多數(shù)的肛管直腸損傷（ anorectal ，ARI）患者需要手術(shù)治療。單純的非手術(shù)治療僅適用于少數(shù)肛管直腸損傷患者，ARI處理原則為早期徹底清創(chuàng)縫合、修補(bǔ)肛管直腸破損，充分、有效引流肛管直腸周?chē)g隙及糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口。嚴(yán)重受傷患者可以考慮中心靜脈置管，給予全腸外營(yíng)養(yǎng)。腹膜返折以上直腸損傷，范圍不大者可經(jīng)腹Ⅰ期行直腸破損修補(bǔ)，沖洗腹腔、骶前置管引流，不必糞便轉(zhuǎn)流。
術(shù)中應(yīng)盡量將盆底腹膜提高，將損傷直腸置于腹膜外，一旦修補(bǔ)處發(fā)生腸漏時(shí)，不致導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染。腸漏患者亦經(jīng)抗感染、控制飲食、充分引流后痊愈。對(duì)于時(shí)間超過(guò)6h，直腸損傷嚴(yán)重、腹腔污染嚴(yán)重及高齡、全身狀況差者，應(yīng)行糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口，直腸傷口清創(chuàng)修補(bǔ)，遠(yuǎn)段腸道灌洗及骶前置管引流。
腹膜返折以下直腸損傷，如破損口較小、局部污染輕，可經(jīng)腹或會(huì)陰行直腸破損修補(bǔ)術(shù)，充分有效引流直腸周?chē)g隙。對(duì)損傷嚴(yán)重、局部污染重的患者，仍需行糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口，直腸傷口清創(chuàng)修補(bǔ)，遠(yuǎn)段腸道灌洗及破損口前充分引流。
如修補(bǔ)困難，可行糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口，局部充分引流，破口多可自行閉合。肛管損傷傷口較小的患者，可單純行清創(chuàng)修補(bǔ);若同時(shí)伴有括約肌斷裂，則可用可吸收線(xiàn)Ⅰ期縫合、充分引流，多可獲得滿(mǎn)意療效。嚴(yán)重肛門(mén)括約肌損傷，往往合并直腸損傷，可行結(jié)腸造口、遠(yuǎn)段腸道灌洗、括約肌修補(bǔ)及骶前間隙引流。亦可局部清創(chuàng)、引流，Ⅱ期修補(bǔ)括約肌。本組3例損傷較輕患者，局部縫合、引流，術(shù)后均痊愈。
ARI術(shù)后處理主要是全身營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)用廣譜抗生素，保證引流通暢，肛門(mén)處行修補(bǔ)術(shù)病人要定期擴(kuò)肛，加強(qiáng)功能鍛煉，防治肛門(mén)失禁。
總之，肛管直腸損傷的處理關(guān)鍵在于早期診斷，早期清創(chuàng)縫合、修補(bǔ)破損，有效引流及適當(dāng)糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口。
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