流行病學(xué)/爆發(fā)與流行的調(diào)查
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爆發(fā)調(diào)查是指對(duì)某特定人群短時(shí)間內(nèi)發(fā)生多例同一種疾病所進(jìn)行的調(diào)查。爆發(fā)有傳染病的爆發(fā)。傳染病的爆發(fā)有集中、同時(shí)的爆發(fā)，也有連續(xù)、蔓延的爆發(fā)。前者如呼吸道傳染病、食物中毒的爆發(fā)；后者如痢疾、傷寒、甲型病毒性肝炎的爆發(fā)等。爆發(fā)也有非傳染病的。如“麻痹癥”爆發(fā)，“抽搐癥”爆發(fā)，出血性疾患爆發(fā)，急性皮炎爆發(fā)等，表現(xiàn)形式多種多樣。對(duì)非傳染病爆發(fā)調(diào)查的思路、方法及步驟與對(duì)傳染病的大同小異。
（一）爆發(fā)類(lèi)型、流行曲線及暴露時(shí)間
1.爆發(fā)類(lèi)型 爆發(fā)可根據(jù)暴露于病原體的性質(zhì)和時(shí)間長(zhǎng)短，蔓延和傳播的方式以及爆發(fā)和流行的間期而分類(lèi)。
（1）同源爆發(fā)（common source outbreak）：指某易感人群中的成員同時(shí)暴露于某共同的病原體或污染源而引起的爆發(fā)。例如，一次會(huì)餐引起的食物中毒爆發(fā)。但是也可能是由于某媒介物受到污染，例如包裝的食品、罐裝的飲料或藥物等。此時(shí)由于暴露（即消費(fèi)）的地點(diǎn)和時(shí)間可能有所不同，因而在不同地點(diǎn)和時(shí)間引起爆發(fā)。
（2）連續(xù)傳播性流行（propagated epidemic）：致病性病原體從一個(gè)受感者轉(zhuǎn)到另一個(gè)受感者。轉(zhuǎn)移可通過(guò)直接接觸或經(jīng)中介的人、動(dòng)物、節(jié)肢動(dòng)物或媒介物而實(shí)現(xiàn)；還可以通過(guò)行為傳播，如靜脈內(nèi)使用毒品者和同性戀者中的乙型肝炎和艾滋病的傳播。
（3）混合型（mixed epidemic）：以上兩型結(jié)合。通常是先發(fā)生一次同源爆發(fā)，而后通過(guò)人與人的傳播繼續(xù)流行。例如經(jīng)食物傳播的傷寒、甲型肝炎等。
2.爆發(fā)終止 具有下列條件之一項(xiàng)或多項(xiàng)時(shí)，爆發(fā)或流行通常終止。
（1）污染源或致病源消除或改變。
（2）傳遞環(huán)節(jié)中斷或消除。
（3）暴露者或易感者明顯減少或已沒(méi)有。這種情況可通過(guò)離開(kāi)傳染源、發(fā)生該疾病、主動(dòng)或被動(dòng)免疫、預(yù)防用藥等而發(fā)生。
3.流行曲線（epidemic curves）以橫坐標(biāo)為時(shí)間尺度，縱坐標(biāo)為病例數(shù)，把各單位時(shí)間內(nèi)（小時(shí)、日、周、月或年）發(fā)生的病例數(shù)標(biāo)記在相應(yīng)的位置上，可構(gòu)成直方圖或線圖，稱(chēng)流行曲線。流行曲線因病原體、傳遞方式、每傳遞一代的時(shí)間、暴露的類(lèi)型和時(shí)間長(zhǎng)短的不同而異，同時(shí)還取決于潛伏期長(zhǎng)短和暴露的易感者人數(shù)。圖3-2為幾種典型的流行曲線圖。圖中I表示一次簡(jiǎn)單的同源暴露引起的爆發(fā)，如某次會(huì)餐后的食物中毒爆發(fā)，所有病例都集中在A-B這段時(shí)間內(nèi)，這段時(shí)間即為有關(guān)疾病的常見(jiàn)潛伏期范圍。
圖3-2 幾種典型的流行曲線圖
有一類(lèi)傳染病例如傷寒，同源暴露感染的病例通?？赏ㄟ^(guò)人與人之間的傳播蔓延，因此可有一定數(shù)量的二代病例出現(xiàn)，因而流行曲線可持續(xù)一段時(shí)間（圖Ⅱ中B-C）。
圖中Ⅲ的流行持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，并且終止時(shí)的疾病發(fā)生率與流行發(fā)生前的水平相似或更高。如系同源暴露，可能因人與人間的傳播未能得到控制，或者同源暴露持續(xù)了較長(zhǎng)一段時(shí)間，如某水井被附近廁所不斷污染造成持續(xù)性同源爆發(fā)。
圖中Ⅳ表示一次非同源暴露，其病例出現(xiàn)緩慢，逐漸積累增多，在爆發(fā)過(guò)程的早期，有時(shí)可能看到波浪形的曲線，“波”代表連續(xù)傳播的“代”，兩個(gè)波峰之間的間隔為平均潛伏期。腸道疾病、呼吸道疾病及人作為宿主的蟲(chóng)媒傳播疾病中可見(jiàn)到這種流行曲線。
還有一種傳播形式，即通過(guò)行為或文化教養(yǎng)特點(diǎn)的傳播。如圖3-3示英格蘭58名年輕人濫用海洛因者的傳播。
圖3-3 英格蘭Crawley58名年輕人嗜用海洛因成癮的連續(xù)傳播流行曲線（Abarcon.1969）
轉(zhuǎn)引自 Barker.1990
4.暴露時(shí)間的推算 暴露時(shí)間的確定關(guān)系到調(diào)查范圍和可疑病原的追查，所以是至關(guān)重要的。根據(jù)潛伏期可以推算暴露時(shí)間。如果病原已知，同源性爆發(fā)的暴露時(shí)間推算方法有兩種：一是從位于中位數(shù)的病例的發(fā)病日期（或流行曲線的高峰處）向前推一個(gè)均潛伏期，即為同源暴露的近似日期。圖3-4示一次同源暴露的傷寒流行曲線。83例病例的第42例為中位病例，于3月29日發(fā)病，向前推一個(gè)均潛伏期14天，3月15日便是共同暴露的近似日期。另一種方法是從第一例發(fā)病日期向前推一最短潛伏期7天，再?gòu)淖詈笠粋€(gè)病例發(fā)病日期向前推一個(gè)最長(zhǎng)潛伏期21天，這兩個(gè)時(shí)點(diǎn)之間，即3月14日至17日間的某個(gè)時(shí)間可能是同源暴露的時(shí)間。
圖3-4 在一次傷寒同源爆發(fā)中估計(jì)可能的暴露日期
（二）調(diào)查方法
1.確定問(wèn)題，核實(shí)診斷 確定流行或爆發(fā)是否存在是首當(dāng)其沖的問(wèn)題。為此目的，早期發(fā)現(xiàn)致病源是最重要的一步。這不僅是為了識(shí)別爆發(fā)或流行的疾病，而且還可能明確傳播機(jī)制和控制手段。為了診斷病例，首先要有疾病的工作定義（working definition），以便識(shí)別和報(bào)告病例。當(dāng)對(duì)傳播的來(lái)源、方式或病原體了解更多以后，有時(shí)有必要修改病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2.評(píng)價(jià)現(xiàn)有的資料，全面考察疫情，計(jì)算各種罹患率 應(yīng)盡可能地早確定爆發(fā)疾病的流行病學(xué)特征，包括不同人群、時(shí)間和地點(diǎn)的發(fā)病資料、臨床特點(diǎn)及環(huán)境的評(píng)價(jià)。具體步驟如下：
（1）確定爆發(fā)的范圍。
（2）如果可能，通過(guò)適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E5%AE%9E%E9%AA%8C%E5%AE%A4%E6%A3%80%E6%9F%A5" title="實(shí)驗(yàn)室檢查">實(shí)驗(yàn)室檢查確定病因?qū)W診斷。
（3）識(shí)別所有的處于危險(xiǎn)的人。
（4）識(shí)別主要的臨床和流行病學(xué)特征，包括發(fā)病的年齡、性別、種族情況，發(fā)生的日期，以及有關(guān)的血液學(xué)指標(biāo)。
（5）獲得水、食物、空氣等可能與病原傳播來(lái)源有關(guān)的環(huán)境中樣本的基礎(chǔ)資料。
（6）獲取有暴露危險(xiǎn)的人的名單、食堂蘋(píng)果、家庭或旅館的位置等資料。
（7）組織調(diào)查隊(duì)伍，包括流行病學(xué)家、臨床醫(yī)師、實(shí)驗(yàn)室工作者和其他衛(wèi)生人員。
（8）與當(dāng)?shù)匦姓块T(mén)聯(lián)系以取得支持。
3.可能的傳播方式 當(dāng)暴露于一個(gè)共同來(lái)源（如空氣、水、牛奶、某種食品、受感染的人、動(dòng)物、寄生蟲(chóng)等）的某些人比其他罹患率高得多時(shí)，或能找到有關(guān)的致病源時(shí)，則傳播方式可能查明。
4.注意特殊情況 爆發(fā)的調(diào)查主要是尋找與該病最高發(fā)病率有關(guān)的暴露。與此同時(shí)，調(diào)查者應(yīng)特別注意，為什么某些人有暴露卻未發(fā)病，而某些人無(wú)暴露卻發(fā)病了。這些情況常可提供關(guān)于爆發(fā)來(lái)源及傳播方式的線索。例如，1994年夏季在北戴河開(kāi)會(huì)的天津某學(xué)術(shù)團(tuán)體發(fā)生了食物中毒。一名臨時(shí)到會(huì)的干部吃了某晚餐后出現(xiàn)了同樣的癥狀，而該團(tuán)體中吃了某晚餐但未吃扒海參這道菜者均未發(fā)病。這些證據(jù)強(qiáng)烈地提示該晚餐的扒海參是疾病的來(lái)源。
5.形成假設(shè)并檢驗(yàn)假設(shè) 流行病學(xué)工作者將可利用的資料集合起來(lái)后，對(duì)爆發(fā)的來(lái)源和傳播方式提出假設(shè)，就像臨床醫(yī)生檢查病人后做出臨床診斷一樣。然后，對(duì)假設(shè)是否正確進(jìn)行檢驗(yàn)，包括進(jìn)一步分析，實(shí)驗(yàn)室檢查，或者針對(duì)可疑來(lái)源或可疑傳播方式的某種控制措施的效果評(píng)價(jià)。應(yīng)當(dāng)能證明：①所有病例、實(shí)驗(yàn)室資料和流行病學(xué)證據(jù)與初步假設(shè)是一致的。②沒(méi)有其他假設(shè)與該資料相符。③暴露程度越大（或假設(shè)的致病原的劑量越高）疾病的發(fā)生率越高。
6.爆發(fā)調(diào)查中應(yīng)邊調(diào)查、邊分析、邊采取控制爆發(fā)與流行的綜合措施，以免延誤時(shí)機(jī)。
7.總結(jié)報(bào)告 包括爆發(fā)的經(jīng)過(guò)，調(diào)查過(guò)程與主要表現(xiàn)，采取的措施與效果，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)與結(jié)論等。盡量用數(shù)字、表格、統(tǒng)計(jì)圖來(lái)說(shuō)明。報(bào)告既可供行政當(dāng)局決策時(shí)參考，還可能有醫(yī)療和法律上的用途。
由以上所述，可見(jiàn)爆發(fā)調(diào)查中大量的工作屬于描述性研究。但是在進(jìn)一步調(diào)查分析中，常需對(duì)可疑的爆發(fā)原因進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，這必須通過(guò)病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究技術(shù)來(lái)完成。將患病的與未患病的兩組暴露于某可疑致病因子的比例進(jìn)行比較，看是否有顯著差異；或者比較有暴露史與無(wú)暴露史的兩組罹患率有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義的差別。從而使判斷爆發(fā)的原因更可靠更有說(shuō)服力。近些年來(lái)，爆發(fā)調(diào)查時(shí)，病例對(duì)照的研究方法應(yīng)用越來(lái)越普遍。因此，爆發(fā)調(diào)查中既有描述性研究，又常包含分析性流行病學(xué)研究。
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