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急性呼吸衰竭

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急性呼吸衰竭是指原肺呼吸功能正常,因各種肺部發(fā)展的病變,例如呼吸道阻塞性病變、肺組織病變、肺血管疾病、胸廓胸膜病變、神經(jīng)中樞及神經(jīng)肌肉疾病等,在短時間內(nèi)引起嚴(yán)重氣體交換障礙,產(chǎn)生缺O(jiān)2或合并CO2潴留。因病變發(fā)展迅速,機(jī)體未能有很好的代償如不濟(jì)事?lián)尵?,會危及患者生命?! ?/p>

目錄

病因

呼吸系統(tǒng)疾病如嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)感染、急性呼吸道阻塞性病變、重度或危重哮喘、各種原因引起的急性肺水腫、肺血管疾病、胸廓外傷或手術(shù)損傷、自發(fā)性氣胸和急劇增加的胸腔積液,導(dǎo)致肺通氣或(和)換氣障礙;急性顱內(nèi)感染、顱腦外傷腦血管病變腦出血、腦梗死)等直接或間接抑制呼吸中樞;脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、有機(jī)磷中毒及頸椎外傷等可損傷神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)系統(tǒng),引起通氣不足。上述各種原因均可造成急性呼吸衰竭。

臨床表現(xiàn)

起病急驟,多有腦外傷、溺水、電擊、脊髓損傷、神經(jīng)肌肉接頭的病變,并很快出現(xiàn)呼吸減慢或停止。并伴紫紺、抽搐、昏迷。具體表現(xiàn)為:

一、呼吸困難:表現(xiàn)在頻率、節(jié)律和幅度的改變。如中樞性呼衰呈潮式、間歇或抽泣樣呼吸。

二、紫紺:是缺O(jiān)2的典型癥狀。當(dāng)動脈血氧飽和度低于85%時,可在血流量較大的口唇指甲出現(xiàn)紫紺。

三、精神神經(jīng)癥狀:急性呼衰的精神癥狀較慢性為明顯,急性缺O(jiān)2可出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。急性CO2潴留,pH<7.3時,會出現(xiàn)精神癥狀。嚴(yán)重CO2潴留可出現(xiàn)腱反射減弱或消失,錐體束征陽性等。

四、血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀:嚴(yán)重缺O(jiān)2和CO2潴留引起肺動脈高壓,可發(fā)生右心衰竭,伴有體循環(huán)淤血體征。

五、消化泌尿系統(tǒng)癥狀:嚴(yán)重呼衰對肝、腎功能都有影響,如蛋白尿、尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞和管型。常因胃腸道粘膜充血水腫糜爛滲血,或應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。

診斷

除原發(fā)疾病和低氧血癥及CO2潴留導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)外,呼吸衰竭的診斷主要依靠動脈血?dú)夥治?/a>(arterial blood gas analysis)

對于判斷呼吸衰竭和酸堿失衡的嚴(yán)重程度及指導(dǎo)治療具有重要意義。pH可反映機(jī)體的代償狀況,有助于對急性或慢性呼吸衰竭加以鑒別。當(dāng)PaCO2升高、pH正常時,稱為代償性呼吸性酸中毒,若PaCO2升高、pH<7.35,則稱為失代償性呼吸性酸中毒。需要指出,由于血?dú)馐苣挲g、海拔高度、氧療等多種因素的影響,在具體分析時一定要結(jié)合臨床情況。

(二)肺功能檢測

盡管在某些重癥患者,肺功能檢測受到限制,但通過肺功能的檢測能判斷通氣功能障礙的性質(zhì)(阻塞性、限制性或混合性)及是否合并有換氣功能障礙,并對通氣和換氣功能障礙的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷。而呼吸肌功能測試能夠提示呼吸肌無力的原因和嚴(yán)重程度。

(三)胸部影像學(xué)檢查

包括普通X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描、肺血管造影等。

(四)纖維支氣管鏡檢查

對于明確大氣道情況和取得病理學(xué)證據(jù)具有重要意義。

鑒別診斷

慢性呼衰:多見于慢性呼吸系疾病,如:慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核等。其呼吸功能損害逐漸加重,雖有缺02或伴co2潴留,但通過機(jī)體代償適應(yīng)仍能從事個人生活活動稱為代償性慢性呼衰。一旦并發(fā)呼吸道感染或因其他原因增加呼吸生理負(fù)擔(dān)所致代償失調(diào),出現(xiàn)嚴(yán)重缺02c02潴留和酸中毒的臨床表現(xiàn)稱為失代償性慢性呼衰?! ?/p>

治療方案

 1、改善微循環(huán)、腎等重要系統(tǒng)和臟器的功能。如果Sa O2無明顯改善,則要視病情變化作鼻(面)罩通氣,或作氣管插管通氣。一般健康人體內(nèi)存氧量約1.0L,平靜時每分鐘氧耗量為200-250ml。一旦呼吸停止,如果機(jī)體能保持血循環(huán),仍能藉肺泡與混合靜脈血O2和CO2分壓差,繼續(xù)進(jìn)行氣體交換,這稱為彌散呼吸。然而,由于O2儲存量有限,所以呼吸完全停止8分鐘左右,機(jī)體內(nèi)會出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧,導(dǎo)致腦細(xì)胞不可逆性損害。因此當(dāng)呼吸停止,應(yīng)立即在現(xiàn)場清理口腔分泌物,在呼吸道通暢條件下,立即開始人工呼吸。按時計情況,可選用口對口的人工呼吸、胸外按壓人工呼吸、經(jīng)面罩或氣管插管連接手控簡易呼吸氣囊作人工呼吸。如發(fā)生心臟驟停,還應(yīng)采取有效的體外心臟按摩等有關(guān)心肺復(fù)蘇的搶救措施。隨后再調(diào)用呼吸機(jī)進(jìn)行合理的機(jī)械通氣。

 2、高濃度給氧 在急性呼吸衰竭,必須及時使用高濃度或純氧以緩解缺O(jiān)2。糾正缺氧是保護(hù)重要器官和搶救成功的關(guān)鍵。但要注意吸氧濃度和持續(xù)時間,以避免長時期高濃度給氧引起氧中毒。通常如果能控制吸入純氧<5小時,80%的氧≤24小時或吸入氧濃度<50%(長期使用)不會導(dǎo)致氧中毒。氧中毒會導(dǎo)致急性肺損傷和ARDS。其發(fā)生機(jī)制可能與吸入高濃度氧后超氧陰離子的生成增多有關(guān)。

 3、建立通暢的氣道 是糾正缺氧和二氧化潴留的先決條件。其中措施有(1)祛痰 呼吸道濕化,用鼻導(dǎo)管抽吸咽部和氣管的痰液,必要時行氣管切開,對于昏迷和咳嗽無力的采取勤翻身拍背,體位引流等措施 (2)解除支氣管痙攣

急性呼衰治療的其他方面與ARDS和慢性呼衰有類同之處,不再復(fù)述。應(yīng)當(dāng)注意,急性呼衰時較易合并代謝性酸中毒,應(yīng)積極糾正。否則會造成低血壓心肌收縮力下降?! ?/p>

用藥安全

1、建立通暢的氣道。在氧療和改善通氣之前,必須采取各種措施,使呼吸道保持通暢。

2、氧療。是通過提高肺泡內(nèi)氧分壓,增加氧氣彌散能力,提高動脈血氧分壓和血氧飽和度,增加可利用的氧。合理的氧療提高了呼衰的療效,如慢阻肺呼衰患者長期低濃度氧療(尤在夜間)能降低肺循環(huán)阻力和肺動脈壓,增強(qiáng)心肌收縮力,從而提高患者活動耐力和延長存活時間。

3、增加通氣量、減少CO2潴留;糾正酸堿平衡失調(diào)電解質(zhì)紊亂

4、合理使用利尿劑。在處理呼吸衰竭時,合理應(yīng)用機(jī)械通氣、給氧、利尿劑和堿劑,鼻飼和靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)和電解質(zhì),特別在慢阻肺肺心病較長期很少進(jìn)食、服用利尿劑的患者更要注意?! ?/p>

急性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.有導(dǎo)致急性呼吸衰竭的原發(fā)疾病或其他誘因存在。

2.有不同程度的呼吸困難和青紫征等。

3.預(yù)防

一、防治原發(fā)病針對引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病進(jìn)行預(yù)防,或在發(fā)病后及時進(jìn)行積極處理。

二、防止與去除誘因的作用對于可能引起呼吸衰竭的疾病,還必須同時防止誘因的作用。例如對于創(chuàng)傷、休克患者,要避免吸入高濃度氧、輸給久存血庫的血液或輸液過量等,以免誘發(fā)成人呼吸窘迫綜合征。有呼吸系統(tǒng)疾病的患者必須作手術(shù)時,應(yīng)先檢查病人的肺功能儲備力。對肺功能已有損害或慢性呼吸衰竭的病人更應(yīng)積極防止及去除各種誘因的作用,以免誘發(fā)急性呼吸衰竭。

三、暢通氣道和改善通氣常用的方法有:①清除氣道內(nèi)容物或分泌物;②解除支氣管痙攣;③用抗炎治療減輕氣道的腫脹與分泌;④必要時作氣管插管或氣管切開術(shù);⑤給以呼吸中樞興奮劑;⑥掌握適應(yīng)癥,正確使用機(jī)械輔助通氣

四、改善缺氧呼吸衰竭時必定有嚴(yán)重缺氧,因此糾正缺氧,提高Pao2水平對每個患者都是必要的。其目的在于短期內(nèi)爭取使Pao2升至6.67~8.0kPa(50~60mmHg),動脈血氧飽和度升至85%左右。 Ⅰ型呼吸衰竭有缺氧而無二氧化碳潴留,可吸入較高濃度的氧(一般不超過50%)。慢性Ⅱ型呼吸衰竭時,由于呼吸中樞反應(yīng)性的變化,一般認(rèn)為給氧原則上以持續(xù)低濃度低流量為宜。應(yīng)使Pao2達(dá)到安全水平8.0~9.33kPa(60~70mmHg),以求能供給組織以必要的氧而不致引起二氧化碳麻醉,然后根據(jù)病人情況調(diào)整并逐漸提高吸入氧的濃度及流量。如在給氧時出現(xiàn)二氧化碳分壓進(jìn)行性上升,則須助以人工通氣以促進(jìn)二氧化碳的排出。

五、密切觀察監(jiān)護(hù),綜合治療注意糾正酸堿平衡紊亂與水電解質(zhì)紊亂;維持心、腦、腎等重要器官的功能;防治常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。

參看

參考文獻(xiàn)

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