小兒遺傳性痙攣性截癱
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遺傳性痙攣性截癱(hereditary spastic paraplegia，HSP)又稱家族性痙攣性截癱(familial spastic paraplegia，F(xiàn)SP)，是以慢性進(jìn)行性痙攣性截癱和無力為臨床特征的神經(jīng)變性疾病。臨床可分為單純型HSP及復(fù)雜型HSP：復(fù)雜型HSP除雙下肢痙攣性癱瘓外，還有視力損害或共濟失調(diào)等;單純型HSP亦稱Stumpell家族性痙攣性截癱(Stumpell familial spastic paraplegia)，只限于雙下肢痙攣性癱瘓。
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小兒遺傳性痙攣性截癱的病因
一、發(fā)病原因
本病的病因尚不明確。多數(shù)患者呈常染色體顯性遺傳，也可呈常染色體隱性遺傳及X染色體連鎖隱形遺傳，有高遺傳性。
1.常染色體顯性遺傳與染色體2p，8q，14q和15q有關(guān)。SPG4致病基因位于2p2l-24，是CAG重復(fù)動態(tài)突變。以蛋白產(chǎn)物spastin蛋白與轉(zhuǎn)染細(xì)胞微管相連引起德爾長軸微管細(xì)胞骨架調(diào)控受損最為常見，且與癡呆有關(guān)。2p常見變異臨床表現(xiàn)差異顯著。
2.常染色體隱性遺傳與8p，15q和16q有關(guān)，15q最常見。SPG5，SPG7和Sj?gren-Larsson綜合征分別定位于8p12-13，16q24.3和17p11.2;SPG5和Sj?gren-Larsson綜合征的基因產(chǎn)物分別為paraplegin和FAIDH，SPG5基因突變形式有缺失和插入，paraplegin蛋白是線粒體內(nèi)膜的金屬蛋白酶，與16q變異有關(guān)，已證實患者存在氧化磷酸化缺陷。
3.X染色體連鎖隱性遺傳少見。SPG1致病基因定位于Xq28，基因產(chǎn)物為細(xì)胞黏附分子L1(CAM-L1)，已發(fā)現(xiàn)致病性突變包括點突變(Ile179Ser，Gly370Arg)和3，26，28號外顯子小缺失;SPG2致病基因Xq21-22，基因產(chǎn)物為含脂質(zhì)蛋白(PLP)，已發(fā)現(xiàn)5種致病性點突變(His139Tyr，Trp144Term，Ser169Phe，Ile186Thr，Phe236Ser)。
二、發(fā)病機制
本病的發(fā)病機制尚不明確。有人認(rèn)為是基因遺傳，與酶系統(tǒng)缺陷有關(guān)。本病的病理特點為皮質(zhì)脊髓束變性，大腦中央前回的貝茲(Betz)細(xì)胞也可有變性。
1.單純型HSP的病理特征
單純型HSP的病理特征是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的軸索變性，脊髓的側(cè)索和后索發(fā)生退行性病變，尤其是脊髓胸段皮質(zhì)脊髓束和薄束，而脊髓小腦束和脊髓丘腦束受損較輕。
2.遺傳學(xué)
(1) 常染色體顯性遺傳性痙攣性截癱(AD-HSP)4個基因位點，分別為14q11.2-24、2P21-24、15q11.1及8q23-24。
(2) 常染色體隱性遺傳性痙攣性截癱(AR-HSP)2個基因位點，分別為8p12-13及16q24..3。
(3) X隱性遺傳性痙攣性截癱(XR-HSP)2個基因位點，分別為xq16及xq21-22。近來發(fā)現(xiàn)常染色體隱性遺傳復(fù)雜型HSP的新基因位點在14q12-24。
小兒遺傳性痙攣性截癱的癥狀
一、癥狀
遺傳性痙攣性截癱可見于任何年齡，但好發(fā)于兒童期和青春期，且男性較女性多見。本病的首發(fā)癥狀是：走路不便，雙下肢僵硬，跑步易跌，上下樓梯困難。臨床表現(xiàn)主要是：緩慢進(jìn)展的雙下肢痙攣性截癱。體檢可發(fā)現(xiàn)：雙下肢呈剪刀步態(tài)，雙下肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，膝、踝震攣陽性，病理征陽性。還可伴有視神經(jīng)萎縮 視網(wǎng)膜色素變性 錐體外系癥狀 小腦性共濟失調(diào) 深感覺障礙 癡呆 精神發(fā)育遲滯 耳聾 肌萎縮 自主神經(jīng)功能障礙等。本病常有陽性家族遺傳史。
1.單純型HSP：臨床上將只有痙攣性截癱者稱為單純型HSP，這類型較為常見。1987年Harding根據(jù)發(fā)病年齡進(jìn)一步分為單純型HSPⅠ型及單純型HSPⅡ型。
(1) 單純型HSPⅠ型：單純型HSPⅠ型患者于35歲前發(fā)病，單純型HSPⅠ型患者大多數(shù)為男性，常染色體隱性遺傳性痙攣性截癱(AR-HSP)發(fā)病年齡常在3～6歲或10歲以內(nèi)。
(2) 單純型HSPⅡ型：單純型HSPⅡ型患者于35歲以后發(fā)病。常染色體顯性遺傳性痙攣性截癱(AD-HSP)發(fā)病年齡較晚，平均年齡18歲，錐體束征明顯，常有感覺障礙和括約肌障礙。
2.復(fù)雜型HSP：臨床上將痙攣性截癱合并脊髓外損害的患者稱為復(fù)雜型HSP。發(fā)病年齡一般為3～5歲，均為男性。除痙攣性截癱外，并有脊髓外受損表現(xiàn)。根據(jù)合并癥狀的不同，構(gòu)成幾種類型(綜合征或亞型)。
3. 少數(shù)患者開始表現(xiàn)為單純型，數(shù)十年后出現(xiàn)脊髓外受損。
二、診斷
1.好發(fā)于10～35歲間。有家族遺傳史。
3.伴有視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜色素變性、小腦性共濟失調(diào)、智力低下、肌萎縮等。
4.腦CT和(或)MRI多屬正常。
小兒遺傳性痙攣性截癱的診斷
小兒遺傳性痙攣性截癱的檢查化驗
1.一般實驗室檢查正常。
2.誘發(fā)電位：下肢體感誘發(fā)電位顯示后索神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度減慢 皮質(zhì)運動誘發(fā)電位顯示皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)速度顯著下降 而上肢誘發(fā)電位卻是正常的 或僅顯示輕度的傳導(dǎo)速度減慢 約2/3患者體感誘發(fā)電位(SSEP)異常，1/2患者腦干誘發(fā)電位(BAEP)異常。
3.肌電圖：可發(fā)現(xiàn)失神經(jīng)改變 但周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。
4.MRI：頭顱MRI一般無異常 但某些病例可表現(xiàn)胼胝體發(fā)育不良 大腦 小腦萎縮 頸段或胸段脊髓MRI可顯示脊髓萎縮。
小兒遺傳性痙攣性截癱的鑒別診斷
1.本病與肌萎縮側(cè)索硬化癥(ALS)鑒別。ALS癥狀發(fā)展相對較快，常有上肢受累及延髓癥狀，肌電圖有失神經(jīng)改變和巨大電位，肌活檢有神經(jīng)源性肌萎縮，多數(shù)無家族史。多巴反應(yīng)性肌張力障礙，多見于兒童，也有步態(tài)異常和下肢肌張力高，但癥狀有晨輕暮重和少量多巴胺治療有效可鑒別。原發(fā)性側(cè)索硬化，雙上肢也受累，除肌張力高外，尚有肌力減退，無陽性家族史。而本病為遺傳性代謝病，主要表現(xiàn)為運動發(fā)育遲緩，進(jìn)行性痙攣和低身高，可治療。
2.本病與遺傳性運動感覺神經(jīng)病Ⅴ(hereditary motor and sensory neuropathy Ⅴ，HMSN Ⅴ)鑒別。HMSN Ⅴ表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的肢體遠(yuǎn)端肌無力，萎縮和感覺減退;電生理檢查為神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢;病理表現(xiàn)為周圍神經(jīng)的慢性節(jié)段性脫髓鞘。
3.本病還與Arnold-Chiari綜合征、脊髓空洞癥、脊髓小腦性共濟失調(diào)、腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、維生素B12缺乏、多發(fā)性硬化、熱帶痙攣性截癱(HTLV1感染)、異染性白質(zhì)腦病、Krabbe病、脊髓壓迫癥及某些中毒(鉛中毒、山黎豆中毒)等鑒別。
小兒遺傳性痙攣性截癱的并發(fā)癥
1. 可伴有視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜色素變性、小腦性共濟失調(diào)、智力低下、肌萎縮等。
2. 可發(fā)生弓形足, 深感覺障礙和括約肌障礙，運動障礙易發(fā)生摔傷。
小兒遺傳性痙攣性截癱的預(yù)防和治療方法
對本病的預(yù)防，重點應(yīng)積極做好遺傳咨詢及產(chǎn)前診斷。
小兒遺傳性痙攣性截癱的西醫(yī)治療
1.治療：
本病目前無特效治療方法。根據(jù)病情可對患者進(jìn)行跟腱延長或內(nèi)收肌松解術(shù)，雖然病情仍在進(jìn)展，但手術(shù)治療后可以延緩病程進(jìn)展數(shù)年。
2.預(yù)后：
本病預(yù)后與發(fā)病早晚和分型有關(guān)。早發(fā)病組(3～5歲發(fā)病)為單純型HSP，病情進(jìn)展緩慢，多在起病約30年后才不能行走，一般不危及生命。晚發(fā)病組(30歲后發(fā)病)病情進(jìn)展較快。復(fù)雜型HSP患者則預(yù)后較差
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