多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病
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多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(multifocal motor neuropathy，MMN)又稱多灶性脫髓鞘性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病。是近年來被認(rèn)識(shí)的一種少見的脫髓鞘性周圍神經(jīng)疾病。1985～1986年，Parry等和Roth等人幾乎同時(shí)報(bào)道了4例純運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病，其臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性非對(duì)稱性肢體無力，以遠(yuǎn)端受累為主，電生理特征是在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)上存在持續(xù)性多灶性傳導(dǎo)阻滯(conduction block，CB)，而感覺神經(jīng)沒有或只有很輕的受累。1988年，Pestronk等首次報(bào)道此病患者血清中抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1抗體水平升高，并對(duì)免疫治療有反應(yīng)。自此以后，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此病不同于慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(CIDP)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，而是一種單獨(dú)的疾病，稱之為多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病。早在1982年，Lewis等就報(bào)道了5例臨床和電生理特征與此相類似的運(yùn)動(dòng)感覺性神經(jīng)病，2例經(jīng)皮質(zhì)類固醇治療后癥狀改善，目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這些病例為CIDP的變異型，它與MMN的不同點(diǎn)是前者有感覺神經(jīng)受累，且對(duì)皮質(zhì)類固醇治療有效。到目前為止，全世界報(bào)道的MMN已超過300例。
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多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病的病因
(一)發(fā)病原因
關(guān)于本病的病因所知甚少。目前推測(cè)可能與空腸彎曲菌感染有關(guān)，已報(bào)道有3例患者在患空腸彎曲菌腸炎后出現(xiàn)MMN的臨床表現(xiàn)和抗GM1抗體滴度升高，可能空腸彎曲菌的脂多糖成分(LPS)有誘導(dǎo)抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體產(chǎn)生的作用。
至少有兩點(diǎn)證據(jù)表明本病的發(fā)生與自身免疫有關(guān)，一是20%～84%的患者血清GM1抗體升高，二是相當(dāng)一部分病人對(duì)免疫抑制藥(靜脈用免疫球蛋白和環(huán)磷酰胺)治療有效。
(二)發(fā)病機(jī)制
發(fā)病機(jī)制尚不清，血清中抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1抗體升高，應(yīng)用免疫治療可使癥狀有所改善，均提示此病是由免疫介導(dǎo)的。免疫反應(yīng)的確切機(jī)制和潛在的靶抗原仍不清楚。血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1抗體、抗asialo-GM1抗體在MMN時(shí)常常升高，經(jīng)過治療抗體滴度下降后，一些患者癥狀改善，支持此類抗體在本病的發(fā)病機(jī)制中起一定的作用?？墒?，鼠坐骨神經(jīng)體外實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，在郎飛節(jié)處有抗GM1抗體結(jié)合，并有繼發(fā)性補(bǔ)體激活，而神經(jīng)傳導(dǎo)檢查未見異常。有一部分患者盡管對(duì)免疫治療有反應(yīng)，但其血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體并不高;另一方面，在一些吉蘭-巴雷綜合征(GBS)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、感覺運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)病和CIDP患者中也可有抗GM1抗體的升高，這些發(fā)現(xiàn)都對(duì)這些抗體的致病作用產(chǎn)生疑問。這些抗體的特異性和不同的臨床癥狀之間的相關(guān)性未被證實(shí)，因此到目前為止尚不清楚為什么相似的抗體會(huì)引起不同的疾病。
為了證實(shí)抗GM1抗體在MMN中的致病作用，在體內(nèi)和體外進(jìn)行了許多實(shí)驗(yàn)。當(dāng)給予神經(jīng)內(nèi)注射或?qū)⑸窠?jīng)暴露于有多灶性CB、無下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病的MMN患者高滴度抗GM1抗體血清時(shí)，可在體內(nèi)和體外誘發(fā)出局灶性CB，但用提純的抗GM1抗體時(shí)后者的結(jié)果未被證實(shí)。最近，用MMN患者的血清在有和沒有高滴度抗GM1抗體的情況下，對(duì)體外鼠遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)都可引出相似的阻斷效應(yīng)，提示或者是目前所用的檢測(cè)抗GM1抗體的方法不夠敏感，或者是MMN患者的血清成分而不是抗GM1抗體引起了CB。
MMN選擇性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損害的機(jī)制尚不清楚。這可能反映了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)不同的抗原成分或不同的表達(dá)，可能是由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的GM1易感性不同，或?qū)p傷的修復(fù)能力的差異。
在接近部分運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯部位的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)活檢顯示，其主要病理改變?yōu)?a href="/w/%E8%84%B1%E9%AB%93%E9%9E%98" title="脫髓鞘">脫髓鞘和施萬細(xì)胞增生形成的洋蔥球樣結(jié)構(gòu)，無炎細(xì)胞浸潤(rùn)。腓腸神經(jīng)活檢有時(shí)可見輕度的軸突變性和脫髓鞘改變。目前僅有的3例MMN尸檢資料顯示均有神經(jīng)根和周圍神經(jīng)改變，但也同時(shí)有脊髓前角神經(jīng)元脫失和尼氏體溶解，2例有Bunina小體，2例有皮質(zhì)脊髓束損害。
因此，有關(guān)多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病之間的關(guān)系一直有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為確實(shí)存在一些病例，其神經(jīng)元的核周部分和周圍神經(jīng)可同時(shí)受損，而不只是累及其中之一。
多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病的癥狀
1.起病隱匿，少數(shù)病人可為急性或亞急性起病。好發(fā)年齡為20～50歲，男性多見，男女比例為4∶1。
2.其中90%的患者以肢體遠(yuǎn)端起病，且主要累及上肢，早期以肌無力為主，雙側(cè)可不對(duì)稱，分布的區(qū)域多與橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和正中神經(jīng)支配的范圍一致，晚期可出現(xiàn)肌萎縮。2/3的患者可有肌束顫動(dòng)和肌肉痙攣。
3.少數(shù)病人可有一過性的肩部疼痛和輕度的感覺異常，但無肯定和恒定的感覺障礙。
4.腱反射多正?；驕p弱，偶見腱反射活躍。無錐體束征。腦神經(jīng)和呼吸肌受累罕見。
5.神經(jīng)肌電生理檢查顯示其特征性的改變?yōu)槌掷m(xù)性、多灶性、部分性運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯。后者是指在肢體的近端和遠(yuǎn)端選擇兩點(diǎn)，分別刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，所產(chǎn)生的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位的幅度和面積降低，下降幅度多大于20%，有時(shí)可高達(dá)70%以上，且不伴異常短暫分散相。傳導(dǎo)阻滯可同時(shí)發(fā)生于多條周圍神經(jīng)或同一條神經(jīng)的不同節(jié)段。在尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和橈神經(jīng)容易檢測(cè)到傳導(dǎo)阻滯。
6.實(shí)驗(yàn)室檢查有血清肌酸激酶(CK)輕度增高，少數(shù)患者腦脊液蛋白可有一過性輕度升高。20%～84%的患者血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1)抗體陽(yáng)性。國(guó)內(nèi)報(bào)道6例，血清GM1抗體明顯升高4例，另2例輕度升高。
依據(jù)本病主要臨床特點(diǎn)，當(dāng)患者表現(xiàn)為以周圍神經(jīng)分布的慢性進(jìn)行性肌無力、肌萎縮，癥狀左右不對(duì)稱，以肢體遠(yuǎn)端受累為主，沒有或有很輕的感覺癥狀時(shí)，應(yīng)想到MMN的可能，確診必須做神經(jīng)電生理檢查，本病的特征性發(fā)現(xiàn)是1根或多根運(yùn)動(dòng)神經(jīng)局灶性傳導(dǎo)阻滯而相應(yīng)神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)檢查正常，其他異常如遠(yuǎn)端潛伏期和F波潛伏期的輕度延長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度的輕度減低，不正常的時(shí)間離散等在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)上也常見到，對(duì)診斷有一定的價(jià)值。
神經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)部分運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯而感覺神經(jīng)正常，是診斷MMN的必要條件。血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1抗體的升高對(duì)診斷有幫助。
多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病的診斷
多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病的檢查化驗(yàn)
1.血清學(xué)檢查 血清CK輕度增高;20%～84%的患者血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1)抗體陽(yáng)性。血清重金屬(鉛、汞、砷、鉈等)濃度檢測(cè)，有利于鑒別診斷。
1.肌肉和神經(jīng)電生理檢查 對(duì)鑒別神經(jīng)源和肌源性損害、周圍神經(jīng)損害的部位以及區(qū)別軸突變性和脫髓鞘損害具有十分重要的意義。
神經(jīng)肌電生理檢查顯示多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病可有特征性的改變，為持續(xù)性、多灶性、部分性運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯。
2.周圍神經(jīng)活檢 是對(duì)周圍神經(jīng)病進(jìn)行鑒別診斷的一項(xiàng)重要實(shí)驗(yàn)室檢查手段。
多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病的鑒別診斷
1.與慢性吉蘭-巴雷綜合征(CIDP)的鑒別 二者的神經(jīng)活檢病理均表現(xiàn)為髓鞘脫失和施萬細(xì)胞增生，神經(jīng)電生理檢查均有神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改變，對(duì)免疫抑制藥尤其是環(huán)磷酰胺和靜脈注射免疫球蛋白反應(yīng)良好，二者容易混淆。
但CIDP臨床上有客觀而持久的感覺障礙，MMN的感覺癥狀少且輕微。MMN可有腱反射活躍和肌束顫動(dòng)，而CIDP無此體征。CIDP的腦脊液蛋白升高明顯而持久，MMN多正?；蜉p微升高。CIDP對(duì)潑尼松反應(yīng)良好，而MMN多對(duì)潑尼松治療無效?？笹M1滴度升高常見于MMN，很少見于CIDP。神經(jīng)活檢CIDP有明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，而MMN無。
2.與肌萎縮側(cè)索硬化癥(ALS或SMA)的鑒別 MMN有時(shí)因有明顯的肌無力和肌萎縮伴肌束顫動(dòng)，腱反射亢進(jìn)，容易與ALS或SMA混淆。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)脫髓鞘改變及IVIG試驗(yàn)性治療有效支持MMN，磁共振光譜有皮質(zhì)乙酰天冬氨酸缺失及運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)磁刺激發(fā)現(xiàn)中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)損害提示ALS。
多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病的并發(fā)癥
病情可有反復(fù)，急性期有類似吉蘭-巴雷綜合征表現(xiàn)，但呼吸肌多不受累，?？梢?a href="/w/%E8%82%8C%E6%97%A0%E5%8A%9B" title="肌無力">肌無力而使日常生活不能自理。
多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病的預(yù)防和治療方法
自身免疫性疾病尚無較好的預(yù)防辦法。對(duì)臨床治愈病人預(yù)防復(fù)發(fā)注意以下幾點(diǎn)：
1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，防止感冒。
2.練習(xí)正確的咳嗽、咳痰方法，防止肺部繼發(fā)感染。
3.重癥病人，生活不能自理，易產(chǎn)生焦慮、緊張等情緒，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)心理疏導(dǎo)。
多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病的西醫(yī)治療
(一)治療
MMN是一種可治療的疾病。大劑量環(huán)磷酰胺沖擊治療，繼之以維持量口服，85%的患者臨床癥狀獲得改善，血清GM1抗體滴度明顯下降。大劑量免疫球蛋白治療MMN也有較好療效，方法為400mg/(kg.d)，連用5天為1個(gè)療程，用藥后數(shù)小時(shí)至7天開始起效，平均2周療效達(dá)到高峰。80%的患者有不同程度的改善，50%～60%的患者有明顯改善，療效可維持3～6周，因此多數(shù)患者需每月鞏固治療1次(2.0g/kg，分天應(yīng)用)。免疫球蛋白和小劑量的環(huán)磷酰胺聯(lián)合應(yīng)用可減少前者的用量。類固醇和血漿交換很少有效，類固醇甚至可加重肌無力。
(二)預(yù)后
MMN預(yù)后相對(duì)良好，到目前為止，只報(bào)道2例死亡的病例，均有20年以上的病程。多數(shù)患者病情緩慢發(fā)展，一些患者常因肌無力而使日常生活不能自理?？捎胁煌瑫r(shí)段的平臺(tái)期和自發(fā)緩解期，病程為3個(gè)月～30年不等。
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