下肢深靜脈原發(fā)性瓣膜功能不全手術(shù)
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由于先天性瓣膜結(jié)構(gòu)不良及長(zhǎng)期站立或負(fù)重等原因，來(lái)自近側(cè)髂股靜脈的血柱重力作用于大隱靜脈
、股淺靜脈和股深靜脈的瓣膜。因解剖學(xué)因素，大隱靜脈瓣膜可單獨(dú)或最先受累，股淺靜脈瓣膜次之，而股深靜脈瓣膜最少受累。因此，對(duì)于中度或重度深靜脈瓣膜功能不全者除作大隱靜脈的高位結(jié)扎、剝脫及交通支結(jié)扎外，還應(yīng)選用相應(yīng)術(shù)式如靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)，帶瓣靜脈段移植術(shù)、股靜脈瓣膜帶戒術(shù)或股靜脈壁環(huán)縫術(shù)，半腱肌-股二頭肌袢腘靜脈瓣膜替代術(shù)（簡(jiǎn)稱肌袢代瓣膜術(shù)）等?！ ?/p>
目錄 |
股淺靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)
通過(guò)手術(shù)將伸長(zhǎng)、脫垂而關(guān)閉不全的瓣膜予以縮短、修復(fù)到半挺直狀態(tài)，使其能合攏關(guān)閉，阻止血液逆流。
⑴顯露靜脈瓣交會(huì)點(diǎn)
⑵縫縮兩側(cè)交會(huì)點(diǎn)瓣緣各2mm
⑶血管外打結(jié)
圖1 股靜脈瓣修復(fù)術(shù)
圖2 半腱肌、股二頭肌腱袢腘靜脈瓣膜代替術(shù)
[適應(yīng)證]
1.無(wú)深靜脈血栓形成史。
2.經(jīng)順行性造影顯示深靜脈通暢、擴(kuò)大、呈直管狀。逆造影顯示有中度或重度逆流者。
3.術(shù)中見(jiàn)股靜脈較粗大，但輪廓、色澤、彈性正常，無(wú)炎性反應(yīng)痕跡。測(cè)試血液流向時(shí)，可見(jiàn)近側(cè)血液越過(guò)瓣膜向遠(yuǎn)側(cè)倒流。切開管壁見(jiàn)瓣膜的游離緣松弛、下垂?！ ?/p>
［麻醉］
腰麻或硬膜外阻滯?！ ?/p>
[手術(shù)步驟]
1.顯露隱-股靜脈 于患肢大腿根部股動(dòng)脈搏動(dòng)處的內(nèi)側(cè)作一縱行切口，上端略超過(guò)腹股溝平面，長(zhǎng)約12cm。沿大隱靜脈主干找到隱-股靜脈的聯(lián)接處，顯露出股總靜脈、股淺靜脈和股深靜脈。在股淺靜脈與股深靜脈匯合處的遠(yuǎn)側(cè)可見(jiàn)到股淺靜脈最高的一對(duì)瓣膜。
2.探測(cè)股淺靜脈瓣膜功能 瓣膜所在處的股淺靜脈略膨出，在瓣膜遠(yuǎn)側(cè)5cm處阻斷股淺靜脈血流，并同時(shí)阻斷股深靜脈血流，將阻斷處近側(cè)的血液擠壓到股總靜脈內(nèi)，使之排空，如放開擠壓的手指，可見(jiàn)血液立即通過(guò)瓣膜向遠(yuǎn)側(cè)倒流，證實(shí)該瓣膜功能不全。
3.修復(fù)瓣膜 阻斷股總靜脈、股深靜脈和瓣膜遠(yuǎn)側(cè)的股淺靜脈血流，于股淺靜脈第1對(duì)瓣膜在管壁上杯狀外形的中央向近側(cè)作縱行切開，切口長(zhǎng)約1.5～2.5cm。牽開切緣后，可見(jiàn)到游離緣松弛、下垂伸長(zhǎng)的瓣膜。用含肝素的生理鹽水沖洗瓣膜，使瓣膜的病變更為清晰。
用7-0無(wú)損傷縫線于兩瓣膜交會(huì)點(diǎn)處由外向內(nèi)進(jìn)針，距交會(huì)點(diǎn)mm處穿過(guò)兩瓣膜游離緣，再于交會(huì)點(diǎn)面由內(nèi)向外出針，拉緊縫線，管壁外打結(jié)，可使游離緣縮短2mm，用同樣方法在另一側(cè)瓣膜交會(huì)點(diǎn)進(jìn)行縫合[圖1]。如一針不夠，可于交會(huì)點(diǎn)稍高或游離緣稍遠(yuǎn)處作第2針縫合，使瓣膜進(jìn)一步縮短。
修復(fù)完成后，用肝素生理鹽水沖洗，見(jiàn)瓣膜游離緣呈半挺直狀。縫合管壁切口，再度測(cè)試血液無(wú)倒流，證實(shí)瓣膜修復(fù)滿意。開放各靜脈阻斷處，恢復(fù)血流。嚴(yán)密止血后，于切口內(nèi)放一引流管，逐層縫合切口?！ ?/p>
[術(shù)后處理]
術(shù)后應(yīng)用抗凝治療，可用肝素6250u（50mg）皮下注射，每日2次，低分子右旋糖酐500ml靜脈點(diǎn)滴，每日1次。抬高患肢，多作患肢主動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)血液回流。其余同大隱靜脈剝脫術(shù)。
帶瓣靜脈段移植術(shù)
利用帶正常瓣膜的一段自體靜脈，插入移植于股淺靜脈上端，阻止血液逆流。常用的靜脈多選自健側(cè)的股淺靜脈、腋靜脈或臂靜脈。
[適應(yīng)證]
1.經(jīng)靜脈造影，證實(shí)為中度或重度瓣膜功能不全者。
2.瓣膜病損嚴(yán)重，極度薄弱，游離緣過(guò)度松弛、脫垂，無(wú)法進(jìn)行修復(fù)者?！ ?/p>
［術(shù)前準(zhǔn)備］
對(duì)擬選用的靜脈需行靜脈造影檢查，證實(shí)該靜脈瓣膜功能正常。并注意除靜脈主干外，有無(wú)分支回流?！ ?/p>
[麻醉]
同靜脈瓣修復(fù)術(shù)?！ ?/p>
[手術(shù)步驟]
1.按前述方法顯露股總、股淺和股深靜脈，并經(jīng)測(cè)試證實(shí)有股淺靜脈最高一對(duì)瓣膜功能不全。
2.移植靜脈段的準(zhǔn)備 如取自健側(cè)股淺靜脈，則按前法顯露健側(cè)股淺靜脈，證實(shí)瓣膜功能良好后，切取兩側(cè)股淺靜脈相等長(zhǎng)度的靜脈段（包括第2對(duì)瓣膜），互相交換吻合。如取自腋靜脈，可在腋下作一直切口，顯露腋靜脈，測(cè)定瓣膜功能良好后，切取含有瓣膜的靜脈段約2cm。若腋靜脈主干為單支型，則取患肢一段長(zhǎng)3cm的大隱靜脈與之交換。若尚有分支回流，在取下移植段后，遠(yuǎn)、近端結(jié)扎即可。
3.移植靜脈段的吻合 將股淺靜脈在最高一對(duì)瓣膜遠(yuǎn)端1cm處切斷，然后把移植段靜脈置于股淺靜脈兩個(gè)斷端因彈性回縮所形成的空隙之間，用7-0無(wú)損傷縫線作兩個(gè)對(duì)端吻合。嚴(yán)密止血，置引流管，逐層縫合切口?！ ?/p>
[術(shù)后處理]
同靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)?！ ?/p>
股淺靜脈帶戒術(shù)或靜脈瓣膜壁環(huán)縫術(shù)
通過(guò)縮窄股靜脈寬度，從而恢復(fù)瓣膜遠(yuǎn)側(cè)股靜脈寬度、瓣竇、瓣膜長(zhǎng)度三者比例關(guān)系，從而糾正瓣膜關(guān)閉不全，防止和減輕血液逆流。
[適應(yīng)證、麻醉]
同靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)?！ ?/p>
[手術(shù)步驟]
1.按前述方法顯露股總、股深、股淺靜脈。確認(rèn)股淺靜脈最高一對(duì)瓣膜，并驗(yàn)證該瓣膜功能不全。
2.自該瓣膜向遠(yuǎn)側(cè)分離股淺靜脈2～3cm長(zhǎng)，分離后的股淺靜脈多顯持續(xù)痙攣狀態(tài)。
3.取一段大隱靜脈，剖開，取寬約0.5cm的靜脈片，在瓣膜遠(yuǎn)端管壁環(huán)繞一周，用0號(hào)線縫合3針，完成瓣膜“帶戒”，用5-0無(wú)損傷線將環(huán)繞的靜脈片與靜脈壁固定3針，以免滑動(dòng)。
4.或用7-0無(wú)損傷線，在瓣膜遠(yuǎn)端環(huán)形縫合一周，縫針間距約2mm，不能穿透靜脈壁，使縫合后的靜脈口徑相當(dāng)于痙攣狀的靜脈口徑（一般縮小1/3）。
5.嚴(yán)密止血，沖洗傷口，逐層縫合切口。
[術(shù)中注意事項(xiàng)]
1.股淺靜脈瓣膜位置不固定，須結(jié)合x線造影片定位。
2.自體靜脈片環(huán)繞靜脈的松緊度，即環(huán)繞后的靜脈口徑（或環(huán)縫術(shù)后的靜脈口徑）應(yīng)與發(fā)生痙攣的靜脈口徑相等較為適宜。太緊可使靜脈管腔狹窄，易透致靜脈血栓形成。太松則使瓣膜關(guān)閉不全，療效不佳。
[術(shù)后處理]
同靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)。
半腱肌-股二頭肌腱袢腘靜脈瓣膜代替術(shù)
人在行走時(shí)，半腱肌和腓腸肌是交錯(cuò)進(jìn)行收縮和松弛的。在擺動(dòng)相時(shí)，半腱肌處于收縮狀態(tài)，而腓腸肌處于松弛狀態(tài)。深靜脈瓣膜功能不全患者在該時(shí)期即出現(xiàn)血液倒流。利用半腱肌和股二頭肌縫合的u形腱袢在行走時(shí)的交替收縮與松弛，不斷對(duì)腘靜脈產(chǎn)生滑動(dòng)壓迫作用，從而阻斷血液逆流?！ ?/p>
[適應(yīng)證]
中度或重度瓣膜功能不全者?！ ?/p>
[麻醉]
同靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)?！ ?/p>
[手術(shù)步驟]
1.切口 在髕骨上緣6cm、半腱肌外側(cè)緣起向下延伸至腘窩橫紋上2cm、橫過(guò)腘窩，再沿股二頭肌外側(cè)緣向下至腓骨小頭上切開。
2.在股二頭肌內(nèi)側(cè)緣解剖腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)及神經(jīng)深面的腘靜脈，顯露腘動(dòng)脈。
3.解剖半腱肌，于止點(diǎn)處予以切斷，縱行切開股二頭肌內(nèi)側(cè)部分肌腱，在止點(diǎn)處切斷。將半腱肌游離端在腘動(dòng)脈前、腘靜脈后穿過(guò)二血管間隙，并與股二頭肌游離緣重疊縫合，呈u形肌袢[圖2]。
4.嚴(yán)密止血，腘窩內(nèi)可注入醋酸強(qiáng)的松25mg，逐層縫合切口?！ ?/p>
[術(shù)后處理]
同靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)。
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