腦白質(zhì)萎縮
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MRI顯示腦白質(zhì)萎縮是遺傳性多發(fā)腦梗死性癡呆的臨床診斷的癥狀。
目錄 |
腦白質(zhì)萎縮的原因
(一)發(fā)病原因
Tournier-Lasserve等(1993)對兩個不相關(guān)家系的基因連鎖分析發(fā)現(xiàn)，本病遺傳基因定位于染色體19q12位點(diǎn)。用微衛(wèi)星標(biāo)志物將基因位點(diǎn)局限到2cm區(qū)域(Ducros etal，1996)，確認(rèn)CADASIL的病因是Notch 3基因突變(Joutel etal，1996)。
(二)發(fā)病機(jī)制
已報道的17例CADASIL病理報告，大體除輕度均勻腦萎縮，額頂葉明顯，2例小腦萎縮明顯，2例有大塊腦血腫，無特征性改變。Willis環(huán)可有輕度動脈粥樣硬化和小動脈硬化，血管無閉塞。腦室周圍白質(zhì)、基底核、丘腦、中腦和腦橋可見多發(fā)腔隙性病灶，皮質(zhì)下白質(zhì)通常較好，腦室明顯擴(kuò)張。10例病人中少數(shù)可見冠狀動脈和主動脈粥樣硬化斑。鏡下白質(zhì)髓鞘染色呈彌漫性和局灶性蒼白，深部白質(zhì)、內(nèi)囊可見腔隙性病灶及梗死巨噬細(xì)胞反應(yīng)，輕中度膠質(zhì)增生，在罕見的病例新皮質(zhì)存在老年斑。白質(zhì)及軟腦膜血管壁特征性纖維透明蛋白使管壁增厚，Sourander報道3例廣泛閉塞性血管內(nèi)層透明變性，2例血管閉塞，內(nèi)膜纖維素性壞死。血管肌細(xì)胞核丟失，球形細(xì)胞或分散的清晰胞質(zhì)氣球樣肌細(xì)胞使中膜呈模糊顆粒樣外觀，Guttiierez-Molina等(1994)稱為小動脈顆粒樣變性(small arterial granular degeneration，SAGD)。Estes(1991)電鏡研究首先發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)、軟腦膜血管顆粒樣嗜鋨物(granular osmiophilic material，GOM)，以后許多學(xué)者報告GOM。GOM由大量電子致密物細(xì)胞外顆粒樣沉積物組成，大小從難以測出到0.2～0.8mm。GOM圍繞血管平滑肌細(xì)胞(VSMCs)，由10～15nm的粒狀物組成。腦穿通支和腦膜動脈VSMCs明顯破壞，腦白質(zhì)、大腦及小腦皮質(zhì)、視神經(jīng)、視網(wǎng)膜VSMCs不能識別，皮膚、肌肉和神經(jīng)活檢VSMCs均可見這種改變，GOM的性質(zhì)尚未確定。
腦白質(zhì)萎縮的診斷
診斷：根據(jù)中年前期發(fā)病，明確的腦血管疾病及癡呆家族史，反復(fù)發(fā)作TIA或卒中史，早期伴偏頭痛發(fā)作，反復(fù)發(fā)作局灶性腦缺血癥狀、體征伴進(jìn)行性癡呆無腦卒中危險因素不伴高血壓病和糖尿病，MRI顯示腦白質(zhì)萎縮和多發(fā)性腦梗死表現(xiàn)為非特異性腦白質(zhì)疏松排除動脈硬化性皮質(zhì)下腦病和淀粉樣變性血管病等Notch3基因突變檢查及皮膚活檢發(fā)現(xiàn)GOM可確診。
腦白質(zhì)萎縮的鑒別診斷
鑒別診斷：神經(jīng)科醫(yī)生具有CADASIL的警覺性是避免臨床誤診的關(guān)鍵，應(yīng)對有先兆的偏頭痛發(fā)作的腦梗死和癡呆的中青年病例進(jìn)行篩查。
1.Binswanger病多在60歲以上發(fā)病有腦卒中病史表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性癡呆、步態(tài)不穩(wěn)和尿便失禁等，多伴高血壓病白質(zhì)疏松常見于60歲以上的無癥狀人群有認(rèn)知障礙、腦血管病證據(jù)及發(fā)病危險因素的患者應(yīng)注意鑒別。
2.家族性疾病相關(guān)腦卒中須排除所有的腦缺血遺傳性因素如凝血病、異常脂蛋白血癥、Fabry病、腦淀粉樣血管病高胱氨酸尿癥和MELAS綜合征(線粒體腦肌病、乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作)等，這些疾病各有典型的臨床表現(xiàn)和特異性檢查。
診斷：根據(jù)中年前期發(fā)病，明確的腦血管疾病及癡呆家族史，反復(fù)發(fā)作TIA或卒中史，早期伴偏頭痛發(fā)作，反復(fù)發(fā)作局灶性腦缺血癥狀、體征伴進(jìn)行性癡呆無腦卒中危險因素不伴高血壓病和糖尿病，MRI顯示腦白質(zhì)萎縮和多發(fā)性腦梗死表現(xiàn)為非特異性腦白質(zhì)疏松排除動脈硬化性皮質(zhì)下腦病和淀粉樣變性血管病等Notch3基因突變檢查及皮膚活檢發(fā)現(xiàn)GOM可確診。
腦白質(zhì)萎縮的治療和預(yù)防方法
有明確遺傳背景者應(yīng)進(jìn)行基因診斷和治療。神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病治療困難，療效不滿意，預(yù)防顯得更為重要。預(yù)防措施包括避免近親結(jié)婚，推行遺傳咨詢、攜帶者基因檢測及產(chǎn)前診斷和選擇性人工流產(chǎn)等。
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