Luque手術
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Luque手術
Luque手術是用2支L形鋼棒，利用通過椎板下的鋼絲固定在兩側椎板上，起到固定和矯正畸形的作用。它的優(yōu)點是固定結實，矯正畸形可靠；但穿過椎板下的鋼絲有可能損傷脊髓。對嚴重的側凸畸形單純Luque手術的矯正效果不很理想；但對輕度側凸合并后凸或前凸畸形的矯正效果很好。目前，Luque手術尚應用于脊柱骨折、脫位的復位和內(nèi)固定，脊椎腫瘤術后內(nèi)固定等?！ ?/p>
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適應癥
1.骨骼發(fā)育期間，脊柱側凸Cobb角大于40°，并繼續(xù)發(fā)展者須手術矯正；年齡小于12歲者僅作器械矯正手術，不作融合，隔6～12個月手術調(diào)正一次，直正可以融合時為止。
2.脊柱發(fā)育停止后，側凸繼續(xù)發(fā)展，或疼痛嚴重，或心、肺功能受影響者應手術矯正。
3.胸廓嚴重畸形，影響生活與外形，病人要求手術矯形者?！ ?/p>
內(nèi)固定的選擇
1.胸段脊柱側凸首選Harrington手術。旋轉(zhuǎn)度大者，可選C-D手術，合并后凸或前凸畸形者，適用Luque手術，側凸畸形嚴重者應同時用Harrington和Luque手術。
2.胸腰段及腰段脊柱側凸畸形用Harrington手術或Luque手術；合并重度旋轉(zhuǎn)畸形者可選用Dwyer Zielke手術或C-D手術。
3.年齡大、側凸程度重、椎體楔形改變重和僵硬度大者（＞80%）應先作前路椎體松解術和顱盆環(huán)牽引術，然后選用上述手術。
4.神經(jīng)肌肉源性的側凸癥，選擇長Luque棒鋼絲固定最佳?！ ?/p>
術前準備
1.常規(guī)攝立位和牽引位的正、側位X線片，測定Cobb角，旋轉(zhuǎn)度和僵硬度，作為手術方式的選擇依據(jù)。根據(jù)側凸范圍設計內(nèi)固定和融合的范圍。有嚴重脊柱旋轉(zhuǎn)畸形者，應攝去旋轉(zhuǎn)位X線片，以便清晰顯示椎體的真實影象。
2.常規(guī)測定肺活量、心電圖檢查，了解心、肺功能。對肺活量有明顯降低者應在術前進行訓練，并作血氧測定，直至符合手術安全要求的程度。
3.作全面細致的體格檢查，包括皮膚色素沉著、神經(jīng)系統(tǒng)體征、肝、腎功能等。對先天性脊柱側凸病人應作脊髓造影檢查，除外脊髓畸形。
4.對較嚴重的脊柱側凸，術前應盡量松解軟組織攣縮，可提前2～3周用枕頦帶配合骨盆帶（或滑動床）牽引，或用顱盆環(huán)支撐架牽引，以提高手術矯正效果。
5.提前1～2周訓練病人在術中麻醉喚醒中主動活動手指和足趾。
6.皮膚準備3日，范圍要充分。術前3日應用抗生素。備血1000～2000ml。手術當日留置導尿。并聯(lián)系術中攝X線片。
7.術前常規(guī)攝全身背面、側面和彎腰相，測身高、胸廓后隆高度等，紀錄備作術后對比。
8.術前選擇相應的內(nèi)固定物，包括Harrington棒，Luque棒及鋼絲或其他?！ ?/p>
麻醉
1.由于手術時間長、手術范圍廣，應采用全麻氣管內(nèi)吸入、靜脈復合麻醉。
2.為避免術中過度矯正引起的脊髓牽拉損傷而發(fā)生截癱，在牽引告一段落時，應減少麻醉深度，恢復到無痛半清醒朦朧狀態(tài)，以喚醒病人讓其主動活動足趾，作為術中脊髓監(jiān)護，稱為喚醒麻醉。也可在術中牽引過程中應用更為可靠的脊髓誘發(fā)電位監(jiān)護。
3.手術切口長，時間長，出血較多，為減少出血，對腎功好的年輕病人，在術中出血多的階段可用控制性低血壓麻醉?！ ?/p>
手術步驟
1.體位、切口、顯露、定位 同Harrington手術。
2.椎板間隙開窗 將需要固定的范圍內(nèi)的椎板顯露和清理后，切除所有棘上和棘間韌帶。腰椎棘突間距寬，毋需切除棘突；但胸椎棘突傾斜并覆蓋下一椎板，故應切去部分棘突下部，才能顯露椎板間隙和黃韌帶。用棘突撐開鉗撐開上、下棘突以擴大椎板間隙的顯露。先于最低位的椎板間隙中線上用髓核鉗咬除3～5mm寬的黃韌帶開窗，即可見到其下的硬膜外脂肪層。用硬膜剝離器緊貼上、下椎板下分離，用小型椎板咬骨鉗將上椎板下部內(nèi)面的黃韌帶附著部清除，隨即用腦棉覆蓋保護。然后由下而上同樣處理原發(fā)彎的所有椎板間隙。
3.穿過椎板下鋼絲 將術前準備好的雙股彎成弧形頭端有小圓圈的鋼絲（長約15cm、ψ0.8～1.2mm），根據(jù)椎板縱長、脊椎部位進行調(diào)正：弧形的長度等于椎板的縱長，腰椎用鋼絲的弧形相似于半圓，而胸椎椎板內(nèi)面較直，弧形只需1/4圓即可。先于最低位的椎板間隙小窗伸入鋼絲沿椎板內(nèi)面滑行，至上一椎板間隙露出后，用勾鋼絲器勾住鋼絲露出端的圓圈內(nèi)，緊緊向上提出，到鋼絲長度一半，將雙股鋼絲的反折頭剪開，分成左右2個單股鋼絲，臨時將之交叉分置兩邊待用6-25 ⑵。如是由下而上，所有椎板均穿好鋼絲，分列左右備用。
4.Luque棒準備 根據(jù)原發(fā)彎的長度外加上、下各一椎板的長度之和選用Luque棒，過長時可用鋼棒剪剪除一段。然后，按設計在矯正后脊柱的側凸和后凸的弧度將Luque棒用折彎器折彎。繼之，在需固定的脊柱兩端最遠的棘突根部打一隧道使Luque棒直角端能通過，或在棘間韌帶上打孔穿過。
5.植骨融合 用骨鑿將椎板鑿毛，切除關節(jié)突間關節(jié)軟骨，嵌入小骨塊，然后將取自肋骨或髂骨的植骨剪成細條，鋪在椎板上（見Harrington手術），先放一薄層，待Luque棒矯正畸形并內(nèi)固定后，再在棒的兩旁填滿植骨條。
6.固定Luque棒，矯正畸形 將凹側Luque棒短頭插入預先準備好的下端椎棘突基底孔中，棒置在凹側的每節(jié)椎板鋼絲間，暫時擰住鋼絲固定Luque棒；同樣將凸側Luque棒短頭插入上端棘突孔，用凸側鋼絲將棒暫時固定。兩根鋼棒形成一個長方形夾架。兩棒的交界處應將短頭置在長頭的深面，并用鋼絲套住固定，以免短頭旋轉(zhuǎn)和滑動。然后，用緊絲器逐一慢慢擰緊所有鋼絲，脊柱側凸或后凸畸形隨之逐漸矯正，直至全部擰緊時，畸形即可被矯正到術前預計的極限度。喚醒試驗手、足活動俱佳后，即可結束矯正。如有SEP監(jiān)視當更為安全。將鋼絲的末端剪去，留1.5cm長度，折彎緊貼壓住植骨條。最后將植骨條鋪在鋼棒的兩側，以加強植骨融合。
7.縫合 徹底止血，用1∶1000新潔爾滅溶液浸泡5分鐘，沖洗干凈，放置負壓引流管，自側方另戳小切口引出。最后分層縫合。
術中注意事項
1.Luque手術的關鍵是在椎板下安全穿過鋼絲，勿損傷硬膜和脊髓。為此，操作者必須了解胸、腰椎椎板內(nèi)面的弧度特點，制成不同長度和弧度的鋼絲，掌握正確的操作方法，一定在椎板下的中線穿越，該處的硬膜外間隙最寬，穿過鋼絲最安全。
2.Luque棒過直時擰緊鋼絲，脊柱畸形矯正過度同樣會損傷脊髓。故Luque棒必須彎成預期極限矯正時的弧度，然后按此弧度擰緊鋼絲才能保癥安全。但也不能過度折彎而影響矯正度數(shù)。
3.胸腰段或腰段活動度較大，故Luque棒下段處于該區(qū)時，應用雙股鋼絲固定，在術后還須避免強力彎腰活動，以免鋼絲斷裂。
4.Luque棒短頭必須牢靠固定，避免其旋轉(zhuǎn)和滑脫而喪失固定和矯正作用。應牢靠插入棘突孔，或用椎板下鋼絲固定，短頭還必須壓在長頭之下?！ ?/p>
術后處理
同Harrington手術。5年后取出Luque棒。術后3個月應用石膏背心或支架保護，可以早期起床。
取出鋼絲時，因有剪斷鋼絲后的銳端，進入硬膜外間隙可有直角短勾，故比穿入鋼絲時更容易損傷脊髓。應先平整鋼絲，再順鋼絲彎度用扁咀鉗逐步卷出，最好在椎板上緣鋼絲入口處，將骨質(zhì)斜形切除少許，拔出時鋼絲的直角即成弧形，然后剪斷拔出。
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