鎖骨骨折
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鎖骨呈“S”形架于胸骨柄與肩峰之間，是連接上肢與軀干之間的唯一骨性支架。鎖骨位于皮下，表淺，受外力作用時易發(fā)生骨折，發(fā)生率占全身骨折的 5％～10％。多發(fā)生在兒童及青壯年。
目錄 |
病因病理
骨折原因及類型：鎖骨位置表淺，易發(fā)生骨折。間接暴力造成骨折多見。跌倒時手或肘著地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端沖擊；肩部著地更多見，撞擊鎖骨外端造成骨折。多發(fā)生兒童及青壯年。
間接暴力造成骨折多為斜形或橫行，其部位多見于中段；如跌倒時手或肘部著地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端沖擊；肩部著地更多見，撞擊鎖骨外端造成骨折。間接暴力造成的骨折多為斜形或橫行，其部位多見于中外1/3處。直接暴力造成骨折因著力點不同而異，多為粉碎或橫行?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
局部腫脹、皮下瘀血、壓痛或有畸形，畸形處可觸到移位的骨折斷端，如骨折移位并有重疊，肩峰與胸骨柄間距離變短。傷側肢體功能受限 , 肩部下垂，上臂貼胸不敢活動，并用健手托扶患肘。幼兒青枝骨折畸形多不明顯 , 且常不能自訴疼痛部位 , 但其頭多向患側偏斜、頜部轉向健側 , 此特點有助于臨床診斷。有時直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜發(fā)生氣胸，或損傷鎖骨下血管和神經(jīng)，出現(xiàn)相應癥狀和體征?！ ?/p>
診斷檢查
診斷
1、特殊姿勢：頭偏向患側，下頜轉向健側。健側的手托著患側肘部。
2、腫脹，皮下瘀斑，畸形明顯。
3、觸診，可觸著骨折端，壓痛。
4、有外傷史。
5、幼兒多為青枝骨折，要仔細詢問病史。
6、X線拍片：可確診（橫斷、粉碎、青枝）。
檢查
該病的輔助檢查方法主要是影象學檢查，鎖骨骨折常發(fā)生在中段。多為橫斷或斜行骨折，內(nèi)側斷端因受胸鎖乳突肌的牽拉常向上后移位，外側端受上肢的重力作用向內(nèi)、下移位，形成凸面向上的成角、錯位縮短畸形。
1、X線檢查：X線檢查雖較常用，但其誤診率較高，因此在檢查時，不能滿足于X線正位片未見骨折而診斷為軟組織損傷，需仔細檢查是否有鎖骨內(nèi)端或對局部骨折征象，以便給予正確的診斷。
2、CT檢查：CT檢查是目前確定該骨折的最好的輔助檢查手段。能清楚地顯示骨折的部位和程度，尤其對關節(jié)面的骨折優(yōu)于X線檢查?！ ?/p>
治療方法
鎖骨骨折的治療原則以最大程度恢復其解剖形態(tài)為主，同時亦應兼顧局部的美學要求。鎖骨骨折絕大多數(shù)可用非手術治療。但對有明顯移位的鎖骨骨折，單純手法復位很難達到骨折良好的復位，而外固定亦不能維持骨折的良好對位，僅能達到解除骨斷端過度的異?；顒?，維持骨折端在一定的畸形位置愈合，局部可遺留明顯畸形?！ ?/p>
非手術治療
嬰幼兒的無移位骨折或青枝骨折，均不需要手法整復，可給予適當外固定以限制活動。對于兒童或成人骨折有重疊移位或成角畸形者，則應予手法整復及固定。因骨折端輕度移位，日后對上肢功能妨礙不大，故又不必強求解剖復位，對于粉碎性骨折，若用力按壓骨折片，不但難以使垂直的骨折碎片平伏，反而有可能造成鎖骨下動、靜脈或臂叢神經(jīng)損傷，故忌用按壓手法。垂直的骨碎片一般不會影響骨折愈合，在骨折愈合過程中，隨著骨痂的生長，這些骨碎片可逐漸被新生骨痂所包裹，愈合后骨折局部僅形成一隆起，一般不會引起骨折部位疼痛或不適，更不會影響肩部及上肢功能。但是，也有少數(shù)患者可因垂直骨碎片未能被骨痂包裹而形成骨刺，或骨折畸形愈合，骨端突出，這樣可采用手術修正。
1、手法整復
(1)膝頂復位法：患者坐凳上，挺胸抬頭。雙臂外展，雙手叉腰。助手站于患者背后，一足踏在凳緣上，將膝部頂在患者背部兩面肩胛骨之間，雙手握患者兩肩外側，向背后徐徐拔申，使患者肩部后伸，以矯正骨折端重疊移位，并使骨折遠端向上后接對骨折近端。術者面對患者，以兩手拇指、示指、中指分別捏住骨折近遠端，用捺正手法矯正側方移位。
(2)外側牽引復位法：患者坐凳上，一助手立于健側，雙手繞患側腋下抱住其身。另一助手站于患側，雙手握住患肢前臂，向后上方徐徐牽引拔伸。術者面對患者，兩手拇、示、中指分別捏住骨折近遠端，用捺正手法矯正側了移位。
(3)仰臥復位法：適合于體質瘦弱或為多發(fā)性骨折的患者?；颊哐雠P位，在兩肩胛之間(背部正中線)縱行墊一枕頭。助手站于患者頭側，兩手按壓患者兩肩部前方，使患者呈挺胸、聳肩狀，以矯正重疊移位和成角。術者站在患側，用兩手拇、示、中指在骨折斷端進行端提、捺正，使之復位。此法較安全穩(wěn)妥，復位效果亦佳。
(4)穿腋復位法：患者坐凳上，術者站患側背后，以右側為例，術者右手臂抱繞右患肢上臂，穿過其腋下，手掌抵住患側肩胛骨，利用杠桿作用，使肩部后伸，從而將骨折遠端向外側拔伸，矯正骨折重疊移位。術者左手拇、示、中指捏住骨折近端，向前下捺正，接合骨折遠端。
整復過程中應注意：切忌使用粗暴手法；切忌反復手法推按；無需強調解剖對位；對粉碎性骨折嚴禁反復手法。整復中，注意觀察患者情況，防止發(fā)生意外，尤其是老年體弱患者。
2、外固定方法
(1)“8”字繃帶固定法：患者坐位，兩腋下各置棉墊，用繃帶從患側肩后經(jīng)腋下，繞過肩前上方。橫過背部，繞對側腋下，經(jīng)肩前上方，繞回背部至患側腋下。包繞8～12層，包扎后，用三角巾懸吊患肢于胸前。
(2)雙圈固定法：患者坐位，選擇大小合適的紗布棉圈，分別套在患者的兩肩上，胸前用布條平鎖骨系于雙圈上，然后在背后拉緊雙圈，迫使兩肩后伸，用布條分別在兩圈的上下方系牢，最后在患側腋窩部的圈外再加纏棉墊1～2個，加大肩外展，利用肩下垂之力，維持骨折對位。
(3)“T”形夾板固定法：用與雙肩等寬的“T”形夾板，夾板前全部用棉花襯墊。在兩肩胛之間置一厚棉墊，再放置“T”形夾板于背部，上方與兩肩平齊，然后用繃帶纏扎兩肩胛及胸背，將夾板固定妥當(圖8-6)。
固定后應注意：觀察有無血管、神經(jīng)壓迫癥狀，如出現(xiàn)橈動脈搏動減弱、手麻、疼痛加劇，均說明固定過緊，應適當放松至解除癥狀為止；對有重疊移位的骨折，經(jīng)整復固定4-6周，達到臨床愈合后方可解除固定?！ ?/p>
手術治療
1、切開復位內(nèi)固定
(1)手術指征：只有少數(shù)的病例需要早期手術切開復位內(nèi)固定治療。
手術治療的參考指征是：合并有神經(jīng)、血管損傷者；開放性鎖骨骨折；鎖骨外1／3骨折移位嚴重者；鎖骨骨折合并同側肩胛頸骨折，形成浮動肩，需手術固定鎖骨以穩(wěn)定肩胛頸骨折者；鎖骨粉碎骨折，骨塊間夾有軟組織影響骨愈合，或有潛在頂破皮膚的危險不能閉合復位時；多發(fā)損傷，肢體需早期開始功能鍛煉時；少數(shù)患者不愿接受畸形愈合的外形，要求切開復位內(nèi)固定治療；患者并發(fā)有神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)血管病變，如帕金森病等，不能長期忍受非手術制動時。
(2)手術治療的注意事項：
新鮮鎖骨骨折應首選髓內(nèi)針固定。切開顯露鎖骨時，應盡量少剝離軟組織，以保持骨折端的血液供應。髓內(nèi)針一般只能保留8～10周，然后拔除。時間過久針將松動，甚至可向肺內(nèi)移動。采用克氏針時，為了有效防止克氏針移位，針尾必須折彎。有的學者主張采用帶螺紋的髓內(nèi)針。不可單純依賴髓內(nèi)針而廢其他固定方法，還應使用三角巾懸吊。因手術需顯露剝離軟組織，必然延遲骨折愈合時間，昕以固定的時間要比手法整復固定的時間長，一般不少于6周。鎖骨外端骨折也可用克氏針經(jīng)肩鎖關節(jié)固定，或以鋼板固定多發(fā)損傷，肢體需早期開始功能鍛煉時；
少數(shù)患者不愿接受畸形愈合的外形，要求切開復位內(nèi)固定治療；
患者并發(fā)有神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)血管病變，如帕金森病等，不能長期忍受非手術制動時。
2、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療
因單純外固定患者痛苦較大，切開復位內(nèi)固定并發(fā)癥及后遺癥多，采用鉗持端提回旋手法復位經(jīng)皮逆行穿針內(nèi)固定治療鎖骨中外1／3骨折。應用自制鎖骨端提鉗夾持鎖骨外折段并回旋提起，摸清遠折端斷面后用1枚直徑2～2.5mm的克氏針經(jīng)皮自斷端由內(nèi)向外插入，鋼針進入髓腔時針下有滯澀感。然后用骨錘擊打，或緩緩搖動骨鉆，使鋼針向背部保持一定弧度，以保證針尖沿肩鎖關節(jié)內(nèi)后方，自肩胛岡上緣穿出皮膚(出針點距肩鎖關節(jié)3～4cm為宜)。至針尾與斷面平齊時，可根據(jù)鎖骨遠折段向下、向內(nèi)、向前，近折段向上、向后旋轉重疊移位的機制，一手拇、示指扣捏近折段向下向前牽拉，一手持鉗將遠折段向外牽拉，糾正重疊移位，同時向后回旋去對近折端，當觸摸確定骨嵴連續(xù)后，順行將鋼針擊人或鉆人近折段髓腔內(nèi)。若為粉碎骨折，可根據(jù)移位方向搖擺或回旋遠端，并加以手法理順使之復位。然后以手捏住骨片維持位置，在向外牽引鎖骨遠端的同時，將針徐徐擊入近折段髓腔。至進針有明顯阻力時，再擊入2～3mm并恰好穿透骨皮質即可?；颊咴谛g后即可進行一般活動．?；羁勺岳恚g后6周骨折達臨床愈合時內(nèi)固定即可取出。
對于鎖骨內(nèi)端骨折可采用自鎖骨內(nèi)側向前的彎曲由外向內(nèi)進針，進入髓腔達遠折段髓腔，復位后將克氏針進入近折段髓腔并從內(nèi)端突破骨皮質，對于骨折線接近內(nèi)端關節(jié)面的骨折，可將克氏針進入胸骨內(nèi)進行固定。一般6周可取出內(nèi)固定。
鎖骨外端骨折亦可采用閉合復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療。一般選用直徑2mm克氏針自肩峰外緣進針，方向沿鎖骨外段軸線進入，通過肩峰、鎖骨外端骨塊，將鎖骨近折端向下前方按壓的同時托起患肩，達到骨折端準確復位后將克氏針進入近折段并從鎖骨外后側彎曲處突破骨皮質，針尾折彎剪短置皮下，一般術后需8周左右骨折可達到臨床愈合。
急救措施
從傷情判斷發(fā)生鎖骨骨折后，可用長布帶或繃帶橫“8”字綁扎法將骨折的鎖骨固定。然后同三角巾或衣物將前臂懸吊于胸前即可送往醫(yī)院。幼兒鎖骨骨折多為青枝骨折，只要用三角巾懸吊傷側肢體即可直接送往醫(yī)院治療。
護理方法
鎖骨骨折以幼兒為多見，常因間接暴力所致，容易確診，正確治療后也容易康復。
幼兒鎖骨骨折無移位情況時，只要用三角巾懸吊即可；如發(fā)現(xiàn)有移位，用“8”字形繃帶固定1-2周。
在用“8”字形繃帶固定期間，護理時要注意保持兩肩部外展位置，避免其內(nèi)收，以免發(fā)生骨折斷端重疊移位而影響愈合。
讓患兒平臥木板床，肩胛部墊以小枕頭，使肩部后伸。
在臥床期間要鼓勵患兒練習握拳、伸屈肘部和雙手叉腰后伸動作。
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