營養(yǎng)學/維生素A缺乏病的診斷

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臨床營養(yǎng)學

維生素A缺乏病
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維生素A缺乏后，雖然會影響工作能力（如夜盲），發(fā)生癥狀，甚至變盲或死亡。但只要診斷治療得早，預后還是良好的。所以診斷在預防與治療維生素A缺乏病中非常重要。

11.3.1　生化診斷

（1）血漿中維生素A含量測定體內(nèi)維生素A主要儲存在肝中，肝內(nèi)維生素A約占體內(nèi)總量的90～95%。因此肝是一個儲藏、調節(jié)，維持血內(nèi)維生素A達到正常水平的重要器官。若服用大量的維生素A，由于其很快的運入肝中儲藏，因此血漿中維生素A含量也不會大量升高。在肝內(nèi)維生素A儲藏量豐富，雖幾個月不攝取維生素A，肝臟也能不斷地源源輸出補充維生素A，使血液中維生素A不致減少。但在長期維生素A缺乏，肝內(nèi)維生素A含量減少時，血漿內(nèi)維生素A含量也會減少。根據(jù)陳仁惇等對正常成人維生素A需要量的研究說明在其他診斷指標已表明有維生素A缺乏時，血漿中含量在50IU%左右（相當于15μg%）。在營養(yǎng)調查中，若無維生素A缺乏，則血漿中含量為100～120IU%。根據(jù)Sauberlich等1973年整理的評價成年人營養(yǎng)狀況的數(shù)據(jù)，認為維生素A醇<10μg%，表明維生素A高度缺乏；10～19μg%表明含量較低；>20μg%，雖然還不足，但不致發(fā)生缺乏癥狀。

（2）維生素A耐量曲線的測定既然維生素A有95%儲藏于肝內(nèi)，是否有無辦法可間接測定肝內(nèi)維生素A的含量。自從1934年Chesney與Mccord用維生素A的耐量曲線診斷小兒乳糜瀉以后，陳仁惇等曾對家兔在維生素A缺乏與恢復的不同時期，作血漿中維生素A耐量曲線與肝中含量相對照的試驗。結果證明，維生素A愈缺乏，高峰出現(xiàn)的愈晚，高峰的維生素A水平愈低。缺乏嚴重時，甚至無高峰出現(xiàn)。補充維生素A以后，則高峰出現(xiàn)較早與較高。在陳仁惇所作正常成年人維生素A需要量研究中，每日補充不同劑量的維生素 A其高峰也隨劑量的高低而有不同水平。這些研究說明維生素A耐量曲線確能反映肝內(nèi)維生素A的儲藏情況。

也可用聚集強度進行比較，其公式為：

聚集強度=［耐量曲線中維生素A的最高值-空腹血中維生素A含量］/耐量曲線中最高值的時間

這公式表明耐量曲線中的最高值與最高值出現(xiàn)的時間對維生素A的營養(yǎng)狀況有一定的關系。

此外，王喜生等曾應用視黃醇體庫反應法（retinol body pool response,RBPR）間接測定維生素A的儲藏情況。即先測定空腹血中維生素A含量，然后補充維生素A（劑量遠較耐量曲線所用的量為低，僅為正常需要量的兩倍，）在3.5小時后，再測定血中含量，用下列公式計算：

RBPR（%）=［補充維生素A后血中含量-補充前含量］/補充后血中含量×100

此百分比隨肝內(nèi)維生素A儲藏量的增加而減少。因此服的劑量比做耐量曲線時低好幾倍。因此，不會產(chǎn)生維生素A過量中毒，但僅限于動物實驗階段，未應用于人體。

（3）血漿中胡蘿卜素的測定血漿中除含有維生素A生理功能的β-胡蘿卜素以外，尚有無生理功能或生理功能不完全的黃色色素。所以，此項測定對維生素A的營養(yǎng)狀況沒有太大的診斷意義。

11.3.2　生理或功能評價診斷方法

（1）暗適應暗適應是測定在暗淡光線下的視力功能。在維生素A亞臨床狀態(tài)如夜盲發(fā)生前或輕度夜盲，則暗適應的功能會降低。經(jīng)典的暗適應測定方法是用Goldman-Weekers暗適應計，在雙眼經(jīng)強光漂白后，觀察不同強度的閃光。閃光的持續(xù)時間為1秒，間隔1秒。然后用時間（分）為橫坐標，光強度微一微朗伯micromicro lamberts的對數(shù)為縱坐標，繪成暗適應曲線如圖11-1。

標準暗適應曲線

圖11－1　標準暗適應曲線

標準暗適應曲線必須有代表錐狀細胞、錐狀柱狀轉換點、柱狀細胞與最終能見閾四部分的曲線。此種儀器昂貴，操作復雜，檢查一名病人需40分鐘左右，所以不適應大規(guī)模營養(yǎng)調查與現(xiàn)場使用。但此儀器比較精確，用其它儀器不能測定，因此可用來作為測定暗適應的標準。

由于此儀器國內(nèi)尚無制造。因此，國內(nèi)多測定暗適應恢復時間。方法是雙目經(jīng)強光漂白后，于暗中觀察極微弱的光源，觀察到光源的時間即為暗適應恢復時間。如用Feldman暗適應計。陳學存等根據(jù)Pett的方法加以改進，利用距離光源越遠，光線越微弱的原理，觀察一排7～9個孔的測定光源來測定恢復時間。陳仁惇等再在此基礎上改用自動記錄裝置，在大規(guī)模營養(yǎng)調查中也獲得良好的效果。

Thorton等利用在強光轉變成弱光后，眼底對光的靈敏度由紅色轉換到藍色即Purkinjie轉換的原理，設計了一種暗適應的快速測定方法。即在雙眼經(jīng)X光讀片燈的強光漂白以后，在弱光照明黑色的工作臺上挑選混在一起的不同波長的三種圓片。5個白色的、6個藍色的（λ=475μm）、7個紅色的（λ=605μm），用秒表計算揀出時間。所得結果與Goldman的暗適應曲線比較，相關系數(shù)為r=0.72，顯著相關。王育才等設計制造了YA-2型暗適應計，強光漂白時間自動控制，發(fā)現(xiàn)弱光由受檢者自動記錄時間，在營養(yǎng)調查中使用，效果也較好。

（2）生理盲點的測定文獻中有關中心視野檢查，生理盲點與維生素A的關系報告極少。鄭建中等在維生素A需要量研究中觀察到生理盲點是反映維生素A缺乏的一個較靈敏的指標。在維生素A需要量供給不足，血漿中維生素A含量一直在50IU%一組，盲點擴大一倍。每日取2000IU維生素A，盲點雖有縮小，但未至正常。每日取3000IU以上則能恢復正常，且攝取愈多，恢復愈快。生理盲點擴大的一組，若給予大劑量維生素A以后，24小時即縮小至正常范圍。因此，生理盲點是判斷人體維生素A營養(yǎng)狀況的一個較靈敏的指標。同時有幾例視力不良者服大量維生素A以后，視力也能恢復正常。

（3）其他當光線照射于視網(wǎng)膜上時，有電位差變化，將這些變化記錄于圖上，稱為視網(wǎng)膜電流圖。Dowling與Wold發(fā)現(xiàn)當大鼠缺乏維生素A時，視網(wǎng)膜電流的閾值改變而且b波變小。Dhanda用視網(wǎng)膜電流圖觀察了缺乏維生素A的病人。他們發(fā)生的視網(wǎng)膜電流變化要比暗適應的變化為晚。

根據(jù)抗美援朝部隊5770名夜盲患者的調查報告，曾發(fā)現(xiàn)夜盲患者的瞳孔對光反應較正常人遲緩，收縮也不如正常者小。陳仁惇等在家兔造成維生素A缺乏及補充以后，也觀察到瞳孔對光反應有類似現(xiàn)象。Reichel等也曾觀察到瞳孔在維生素A缺乏的病人，于暗中測量時較大。

綜上所述，維生素A缺乏病的診斷是綜合性的。即首先采用生理或功能性評價方法，觀察其夜視力（即暗適應能力）有無減退或生理盲點有無擴大，這在缺乏中最早發(fā)生。其次是進行維生素A耐量曲線，觀察其肝中維生素A的儲藏情況。待血中維生素A的水平下降，則表明體內(nèi)儲藏已經(jīng)相當缺乏，至于發(fā)生臨床癥狀如眼的畢多氏斑與角膜軟化已到缺乏晚期，必須立即進行治療。