腓骨肌對稱萎縮逐漸向上發(fā)展
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腓骨肌萎縮癥(peronial myoatrophy)又稱Charcot-Marie-Tooth病(CMT)，是一組最常見的家族性周圍神經(jīng)病，約占全部遺傳性神經(jīng)病的90%。本組疾病的共同特點為兒童或青少年發(fā)病，慢性進行性腓骨肌萎縮，癥狀和體征比較對稱，多數(shù)患者有家族史。由于以腓骨肌萎縮為主要臨床特征，故又稱腓骨肌萎縮癥(peroneal myoatrophy)。根據(jù)神經(jīng)電生理，神經(jīng)病理所見，將CMT分為Ⅰ型及Ⅱ型，CMTⅠ型稱肥大型(hypertrophic type)，CMTⅡ型稱軸索型(neuronal type)。腓骨肌對稱萎縮逐漸向上發(fā)展是該癥的臨床癥狀表現(xiàn)。
目錄 |
腓骨肌對稱萎縮逐漸向上發(fā)展的原因
(一)發(fā)病原因
本病主要是由于遺傳因素引起，CMT1型、CMT2型均為常染色體顯性遺傳方式，可有散發(fā)病例。
①CMT1A致病基因定位于17p11.2-12，核基因編碼周圍神經(jīng)髓鞘蛋白22(PMP22)，PMP22基因重復(fù)突變導(dǎo)致過度表達，使PMP22蛋白增加;小部分病人因PMP22基因突變，產(chǎn)生異常PMP22蛋白而致病;
②CMT2型：CMT2A基因定位于染色體1p35-36，CMT2B定位于3q13-22，CMT2C定位于5q，CMT2D定位于7p14，CMT2E定位于8p21。CMT也有X-連鎖顯性(CMTX)染色體隱性(CMT4)方式。
(二)發(fā)病機制
1.遺傳方式
(1)CMTⅠ型：可呈常染色體顯性，隱性和X性連鎖顯性或隱性遺傳兩種方式。近年研究表明，CMTⅠ型又分為ⅠA型、ⅠB型及ⅠC型。CMTⅠA型最常見(56%～60%)，由常染色體17P11.2-12上PMP-22基因突變所致。CMTⅠB型少見(30%)，病理基因在Ⅰq21-23，與髓鞘蛋白P0(MPZ)基因突變有關(guān)。ⅠC型的病理基因至今不明。X連鎖的病理基因在Xq13-1。
(2)CMTⅡ型：遺傳方式有3種，通常為常染色體顯性、隱性及X性連鎖遺傳。本病常染色顯性病理基因在Ⅰp35-36。常隱及X連鎖病理基因不明。
2.病理改變
(1)CMTⅠ型：CMTⅠ型腓腸神經(jīng)活檢結(jié)果是主要大、中等直徑纖維數(shù)量明顯減少，束內(nèi)膠原增生。隨年齡增長，有髓鞘纖維密度進行性減少，脫髓鞘加重。由于返復(fù)節(jié)段性脫髓鞘及髓鞘再生過程增強，施萬細胞增生與神經(jīng)內(nèi)膜成分圍繞軸索形成同心圓樣“洋蔥球”狀結(jié)構(gòu)。脊髓后索變性，其中薄束較楔束明顯。
(2)CMTⅡ型：CMTⅡ型腓腸神經(jīng)病理以軸索變性為主，脫髓鞘不顯著者，施萬細胞增生呈“洋蔥球”改變且很少見。
腓骨肌對稱萎縮逐漸向上發(fā)展的診斷
常于兒童或青春期隱襲起病。男性多于女性，進展緩慢。多數(shù)病人肌萎縮和肌無力從下肢遠端肌肉(腓骨肌、伸趾總肌和足部小肌肉)開始，逐漸向上發(fā)展，且對稱。少數(shù)病人也可從手部開始。肌萎縮常有明顯界限，下肢不超過大腿的下1/3部位，酷似“倒置的酒瓶”(稱“鶴腿”)。由于肌萎縮可出現(xiàn)弓形足、足下垂及馬蹄內(nèi)翻畸形等，但肌力相對仍較好，與肌萎縮不成比例。上肢肌萎縮多從手部小肌肉開始，但通常不超過前臂下1/3部位。四肢腱反射減弱或消失，跟腱反射消失多見?？捎兴闹资?a href="/w/%E6%84%9F%E8%A7%89%E9%9A%9C%E7%A2%8D" title="感覺障礙">感覺障礙，同時伴有皮膚粗糙、肢端發(fā)涼、少汗或發(fā)紺等自主神經(jīng)功能障礙，偶見有視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜變性和眼球震顫等改變。以上臨床表現(xiàn)常為典型CMTⅠ型病人。常染色體隱性遺傳病人可伴有共濟失調(diào)、脊柱側(cè)凸等改變。
電生理檢查1/3的患者可見纖顫波和正銳波及動作電位時限延長，運動傳導(dǎo)速度顯著減慢，可低至10～20m/s，感覺傳導(dǎo)速度也減慢，以腓腸神經(jīng)受累尤為突出。
Roussy-Lévy綜合征是1926年由Roussy和Lévy首先報道，其臨床特點與Friedreich共濟失調(diào)和CMT相似，嬰兒期或出生后發(fā)病，首先累及下肢，表現(xiàn)為輕度遠端無力，以后逐漸影響上肢。感覺障礙以位置覺和震動覺損害較重，常伴明顯的感覺性共濟失調(diào)，而無小腦體征。四肢遠端肌萎縮，高足弓，脊柱后側(cè)凸畸形，腱反射消失。電生理檢查示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。神經(jīng)活檢病理符合脫髓鞘周圍神經(jīng)病改變。本病呈良性發(fā)展，70歲仍可行走。
長期以來多將Roussy-Lévy綜合征歸類于脊髓小腦變性疾病。近年來分子生物學(xué)研究顯示，本病與CMTⅠ型的基因缺陷完全相同，均位于17p11.2。結(jié)合電生理改變和周圍神經(jīng)活檢病理特點，現(xiàn)已明確，Roussy-Lévy綜合征應(yīng)歸類于脫髓鞘型CMT，即CMTⅠ型。
CMTⅡ型與CMTⅠ型的遺傳特征和臨床表現(xiàn)十分相似，但常染色體顯性遺傳的CMT2型發(fā)病年齡較晚，平均為25歲。與CMTⅠ型相比較，CMT2型的發(fā)病率低(約為CMTⅠ型的1/3)，感覺癥狀相對較輕，上肢很少受累，無周圍神經(jīng)粗大，弓形足少見，病情進展相對緩慢，且可有平臺期。電生理檢查示運動傳導(dǎo)速度正?；騼H有輕度減慢，多不低于38～40m/s。
診斷
遺傳性運動感覺周圍神經(jīng)病的診斷主要依靠遺傳家族史、臨床特征、神經(jīng)電生理檢查和神經(jīng)活檢。在條件具備的情況下，分子遺傳學(xué)分析也可以用于診斷。
發(fā)生在兒童或青少年的慢性運動感覺神經(jīng)病應(yīng)考慮有本病的可能，根據(jù)青少年隱襲起病，進行性下肢遠端肌萎縮，且有特殊的分布形式(以大腿下1/3為限，呈“鶴腿”)，但肌力相對較好，腱反射常減弱或消失，套式感覺障礙等特點，診斷不難，有陽性家族史者可助確診。
CMT 1型和CMT 2型的診斷要點如下：
1、CMT 1型
①在10歲以內(nèi)發(fā)病，慢性進展性病程，嚴重程度不同;周圍神經(jīng)對稱性進行性變性導(dǎo)致肢體遠端肌無力和肌萎縮，自足和下肢開始，CX出現(xiàn)內(nèi)翻馬蹄足和爪形足畸形，數(shù)月至數(shù)年波及手肌和前臂肌，伴游或不伴感覺缺失;常伴脊柱側(cè)彎、垂足，呈跨閾步態(tài);病程緩慢，病程長時期穩(wěn)定;部分病人雖有基因突變，但不出現(xiàn)肌無力和肌萎縮，僅有弓形足或神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，甚至無臨床癥狀;
②檢查可見小腿和大腿下1/3肌萎縮，形似“鶴腿”，或倒立的香檳酒瓶狀，手肌萎縮變成爪形設(shè)，可波及前臂肌，受累肢體腱反射減低或消失;深淺感覺減退呈手套、襪子樣分布，伴自主神經(jīng)功能障礙和營養(yǎng)障礙，約50%的病例可觸及神經(jīng)變粗，腦神經(jīng)通常不受累;
③運動NCV減慢為38m/s以下(正常50m/s);CSF蛋白正?；蜉p度增高;肌活檢可見神經(jīng)源性肌萎縮，神經(jīng)活檢顯示周圍神經(jīng)脫髓鞘和Schwann細胞增生形成“洋蔥頭”樣結(jié)構(gòu)。
2、CMT 2型
①發(fā)病晚，成年開始出現(xiàn)肌萎縮，癥狀及出現(xiàn)部位與CMT 1型相似，程度較輕;
②運動NCV正常或接近正常，CSF蛋白正?；蜉p度增高，神經(jīng)活檢主要為軸突變性。
腓骨肌對稱萎縮逐漸向上發(fā)展的鑒別診斷
本病主要需與下面的疾病進行鑒別：
1、遠端型肌營養(yǎng)不良：四肢遠端逐漸向上發(fā)展的肌無力、肌萎縮，該病成年起病、肌源性損害肌電圖、運動NCV正常等可資鑒別;
2、慢性進行性遠端型脊肌萎縮癥(chronic progressive distal spinal muscular atrophy) 該病的肌萎縮和肌無力以及病程經(jīng)過類似CMT病，但感覺功能不受累，EMG顯示為前角損害。
3、遺傳性共濟失調(diào)伴肌萎縮：又稱Roussy-Lévy綜合征，兒童期起病，緩慢進展，表現(xiàn)腓骨肌萎縮、弓形足、脊柱側(cè)凸、四肢腱反射減弱或消失，運動NCV減慢，但有站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、手震顫等共濟失調(diào)表現(xiàn);
4、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病：進展相對較快，CSF蛋白含量增多，潑尼松治療有效。
5、慢性吉蘭-巴雷綜合征(chronic Guillain-Barré syndrome) 進展相對較快，大部分肌萎縮較輕，CSF可見蛋白-細胞分離，潑尼松治療效果較好。
6、家族性淀粉樣多神經(jīng)病(familial amyloid polyneuropathy) 臨床與CMT難區(qū)分，需借助神經(jīng)活檢或DNA分析。
常于兒童或青春期隱襲起病。男性多于女性，進展緩慢。多數(shù)病人肌萎縮和肌無力從下肢遠端肌肉(腓骨肌、伸趾總肌和足部小肌肉)開始，逐漸向上發(fā)展，且對稱。少數(shù)病人也可從手部開始。肌萎縮常有明顯界限，下肢不超過大腿的下1/3部位，酷似“倒置的酒瓶”(稱“鶴腿”)。由于肌萎縮可出現(xiàn)弓形足、足下垂及馬蹄內(nèi)翻畸形等，但肌力相對仍較好，與肌萎縮不成比例。上肢肌萎縮多從手部小肌肉開始，但通常不超過前臂下1/3部位。四肢腱反射減弱或消失，跟腱反射消失多見?？捎兴闹资?a href="/w/%E6%84%9F%E8%A7%89%E9%9A%9C%E7%A2%8D" title="感覺障礙">感覺障礙，同時伴有皮膚粗糙、肢端發(fā)涼、少汗或發(fā)紺等自主神經(jīng)功能障礙，偶見有視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜變性和眼球震顫等改變。以上臨床表現(xiàn)常為典型CMTⅠ型病人。常染色體隱性遺傳病人可伴有共濟失調(diào)、脊柱側(cè)凸等改變。
電生理檢查1/3的患者可見纖顫波和正銳波及動作電位時限延長，運動傳導(dǎo)速度顯著減慢，可低至10～20m/s，感覺傳導(dǎo)速度也減慢，以腓腸神經(jīng)受累尤為突出。
Roussy-Lévy綜合征是1926年由Roussy和Lévy首先報道，其臨床特點與Friedreich共濟失調(diào)和CMT相似，嬰兒期或出生后發(fā)病，首先累及下肢，表現(xiàn)為輕度遠端無力，以后逐漸影響上肢。感覺障礙以位置覺和震動覺損害較重，常伴明顯的感覺性共濟失調(diào)，而無小腦體征。四肢遠端肌萎縮，高足弓，脊柱后側(cè)凸畸形，腱反射消失。電生理檢查示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。神經(jīng)活檢病理符合脫髓鞘周圍神經(jīng)病改變。本病呈良性發(fā)展，70歲仍可行走。
長期以來多將Roussy-Lévy綜合征歸類于脊髓小腦變性疾病。近年來分子生物學(xué)研究顯示，本病與CMTⅠ型的基因缺陷完全相同，均位于17p11.2。結(jié)合電生理改變和周圍神經(jīng)活檢病理特點，現(xiàn)已明確，Roussy-Lévy綜合征應(yīng)歸類于脫髓鞘型CMT，即CMTⅠ型。
CMTⅡ型與CMTⅠ型的遺傳特征和臨床表現(xiàn)十分相似，但常染色體顯性遺傳的CMT2型發(fā)病年齡較晚，平均為25歲。與CMTⅠ型相比較，CMT2型的發(fā)病率低(約為CMTⅠ型的1/3)，感覺癥狀相對較輕，上肢很少受累，無周圍神經(jīng)粗大，弓形足少見，病情進展相對緩慢，且可有平臺期。電生理檢查示運動傳導(dǎo)速度正?；騼H有輕度減慢，多不低于38～40m/s。
診斷
遺傳性運動感覺周圍神經(jīng)病的診斷主要依靠遺傳家族史、臨床特征、神經(jīng)電生理檢查和神經(jīng)活檢。在條件具備的情況下，分子遺傳學(xué)分析也可以用于診斷。
發(fā)生在兒童或青少年的慢性運動感覺神經(jīng)病應(yīng)考慮有本病的可能，根據(jù)青少年隱襲起病，進行性下肢遠端肌萎縮，且有特殊的分布形式(以大腿下1/3為限，呈“鶴腿”)，但肌力相對較好，腱反射常減弱或消失，套式感覺障礙等特點，診斷不難，有陽性家族史者可助確診。
CMT 1型和CMT 2型的診斷要點如下：
1、CMT 1型
①在10歲以內(nèi)發(fā)病，慢性進展性病程，嚴重程度不同;周圍神經(jīng)對稱性進行性變性導(dǎo)致肢體遠端肌無力和肌萎縮，自足和下肢開始，CX出現(xiàn)內(nèi)翻馬蹄足和爪形足畸形，數(shù)月至數(shù)年波及手肌和前臂肌，伴游或不伴感覺缺失;常伴脊柱側(cè)彎、垂足，呈跨閾步態(tài);病程緩慢，病程長時期穩(wěn)定;部分病人雖有基因突變，但不出現(xiàn)肌無力和肌萎縮，僅有弓形足或神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，甚至無臨床癥狀;
②檢查可見小腿和大腿下1/3肌萎縮，形似“鶴腿”，或倒立的香檳酒瓶狀，手肌萎縮變成爪形設(shè)，可波及前臂肌，受累肢體腱反射減低或消失;深淺感覺減退呈手套、襪子樣分布，伴自主神經(jīng)功能障礙和營養(yǎng)障礙，約50%的病例可觸及神經(jīng)變粗，腦神經(jīng)通常不受累;
③運動NCV減慢為38m/s以下(正常50m/s);CSF蛋白正常或輕度增高;肌活檢可見神經(jīng)源性肌萎縮，神經(jīng)活檢顯示周圍神經(jīng)脫髓鞘和Schwann細胞增生形成“洋蔥頭”樣結(jié)構(gòu)。
2、CMT 2型
①發(fā)病晚，成年開始出現(xiàn)肌萎縮，癥狀及出現(xiàn)部位與CMT 1型相似，程度較輕;
②運動NCV正常或接近正常，CSF蛋白正常或輕度增高，神經(jīng)活檢主要為軸突變性。
腓骨肌對稱萎縮逐漸向上發(fā)展的治療和預(yù)防方法
本病是一組遺傳性疾病，唯一有效的預(yù)防方法是進行產(chǎn)前的基因診斷。通過基因診斷確定先證者基因型，用胎兒絨毛、羊水或臍帶血分析胎兒基因型，確定產(chǎn)前診斷并終止妊娠。
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