老年人慢性疾病性貧血
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慢性疾病性貧血是由于鐵在人體內(nèi)代謝的某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙所致的貧血中的一種。慢性疾病性貧血，目前在臨床上的發(fā)病率僅次于缺鐵性貧血，在住院患者中是最多見的。
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老年人慢性疾病性貧血的病因
(一)發(fā)病原因
隨著對細胞因子研究的進展，對慢性疾病性貧血的發(fā)病機制有了進一步的解釋。雖然還不十分清楚，但目前認為由3方面組成：①紅細胞壽命縮短;②骨髓對貧血的反應遲鈍;③鐵的釋放及利用出現(xiàn)障礙。
1.紅細胞壽命縮短 慢性疾病性貧血時，20%～30%的患者紅細胞壽命是縮短的。其原因可能是：
(2)非特異性的刺激單核-巨噬細胞系統(tǒng)，使吞噬細胞活性加強。
(5)血管損傷，紅細胞易于滯留于局部并引起破壞。實驗中觀察到，將類風濕性關節(jié)炎患者的紅細胞輸給正常人，其紅細胞壽命是正常的。如將正常人的紅細胞輸給類風濕性關節(jié)炎患者，其紅細胞壽命是縮短的。也說明這類溶血是由于紅細胞外因素所致。
2.骨髓對貧血的代償不足 慢性疾病性貧血時，骨髓對貧血缺乏應有的代償能力。這可能是慢性疾病性貧血發(fā)病的主要原因。當慢性炎癥時，白細胞介素(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)及干擾素(TNF)等細胞因子增多，不單可抑制體內(nèi)EPO的產(chǎn)生，且可影響骨髓對EPO的反應，抑制紅系祖細胞的形成。再加上鐵的利用障礙，使骨髓紅細胞的生成進一步受到影響。
另一種解釋慢性疾病性貧血時EPO分泌不足的原因，是某些患者的T4轉(zhuǎn)向T3的轉(zhuǎn)換率降低，呈現(xiàn)保護性的甲狀腺功能減低，使組織中氧的消耗降低，缺氧的信號不明顯，因此不能像其他貧血時刺激產(chǎn)生足量的EPO。
3.鐵的釋放及利用障礙 慢性疾病性貧血時低鐵的原因尚不十分清楚。一種解釋是機體的“營養(yǎng)免疫式”。由于細菌及腫瘤細胞均需要鐵營養(yǎng)，低鐵被考慮為機體對待細菌或腫瘤組織生長的反應。另一種解釋為當炎癥或感染時，巨噬細胞被激活，巨噬細胞過度攝取鐵，造成血清鐵低而貯存鐵增加。炎癥時增多的IL-1刺激中性粒細胞釋放乳鐵蛋白。乳鐵蛋白較轉(zhuǎn)鐵蛋白易與鐵結(jié)合(特別是在pH降低時)，造成轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度降低。由于未成熟的紅細胞上缺乏乳鐵蛋白受體，與乳鐵蛋白結(jié)合的鐵不能被紅細胞利用，最后只能被巨噬細胞吞噬，造成巨噬細胞內(nèi)的鐵貯存過多。
EPO分泌不足及骨髓對EPO的反應遲鈍可能是慢性疾病性貧血發(fā)病的主要原因。目前臨床上用EPO治療慢性疾病性貧血可使患者的貧血得到改善，也說明EPO分泌不足是主要的。低鐵不是主要原因，因為在臨床上對慢性疾病性貧血患者補充鐵并不能使貧血改善。
(二)發(fā)病機制
1.細胞因子的作用 ACD由于細胞免疫系統(tǒng)被刺激后引起了機體細胞因介導的復雜而廣泛的反應，造成炎癥性細胞因子增多，包括腫瘤壞死因子(TFN)白細胞介素-1(IL-1)及干擾素(IFN)等，導致紅系造血抑制。表現(xiàn)為促紅細胞生成素(EPO)產(chǎn)生減少及骨髓對EPO反應遲鈍，EPO產(chǎn)生減少還和NO產(chǎn)生增多有關。類風濕性關節(jié)炎患者尚有IL-6升高，后者可使血容量增加導致血液稀釋。
2.紅細胞壽命縮短 因吞噬細胞活性加強、細菌毒素、腫瘤的溶血素、血管損傷以及患者發(fā)熱對紅細胞膜的損傷等因素使紅細胞壽命縮短。
3.鐵代謝異常 ACD的低鐵血癥機制尚欠明。可能是巨噬細胞激活后過度攝取鐵，炎癥時IL-1刺激嗜中性粒細胞釋放乳鐵蛋白，后者易與鐵結(jié)合，造成運鐵蛋白濃度減低，ACD時，幼紅細胞膜上運鐵蛋白受體也減少，使鐵利用障礙。也有認為低鐵血癥是機體對細菌和腫瘤組織生長的一種反應，因為后者也需要鐵營養(yǎng)。最終引起血清鐵減少而貯鐵增多。
老年人慢性疾病性貧血的癥狀
慢性疾病性貧血時貧血一般為輕度或中度，進展較慢，貧血癥狀不重，常為原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)所掩蓋。常伴有慢性感染、炎癥或腫瘤的相應癥狀，故臨床表現(xiàn)多種多樣。血紅蛋白很少，低于90g/L，HCT一般不低于32%，為正常細胞正常色素性貧血。1/3～1/2患者表現(xiàn)為低色素或小細胞貧血?；颊?a href="/w/%E8%A1%80%E6%B8%85%E9%93%81" title="血清鐵">血清鐵及總鐵結(jié)合力均低于正常，鐵飽和度正?；蛏缘陀谡?，血清鐵蛋白增高，紅細胞游離原卟啉增高。骨髓中紅系細胞可有輕度的代償增生，鐵染色示鐵粒幼細胞減少而巨噬細胞內(nèi)的貯存鐵增多。
診斷慢性疾病性貧血須先排除這些疾病本身造成的失血、腎功能衰竭、藥物導致的骨髓抑制及腫瘤侵犯骨髓或腫瘤晚期時稀釋性貧血。
老年人慢性疾病性貧血的診斷
老年人慢性疾病性貧血的檢查化驗
貧血為正常細胞性、正常色素性，也可是小細胞和低色素性貧血。血清鐵(SI)降低、總鐵結(jié)合力(TIBC)也降低;血清鐵蛋白(SF)增高，血清可溶性運鐵蛋白受體并不增高;紅細胞游離原卟啉(FEP)和鋅原卟啉(ZPP)僅輕度升高;骨髓鐵染色可染鐵增多，但鐵粒幼紅細胞數(shù)量減少;血清EPO水平減少。
老年人慢性疾病性貧血的鑒別診斷
鑒別診斷中主要是與缺鐵性貧血相鑒別。慢性疾病性貧血時雖然血清鐵也低，總鐵結(jié)合力常低于正常，故轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度正?；蛏缘停彖F蛋白及骨髓鐵正?；蛟龆?。FEP在慢性病性貧血和缺鐵性貧血時都是增加的，但后者增加得更高、更快。慢性疾病性貧血時的FEP增加常為緩慢的，在貧血嚴重時才明顯。
老年人慢性疾病性貧血的并發(fā)癥
老年人慢性疾病性貧血的預防和治療方法
因為本病均為繼發(fā)性因素，故本病的預防主要是積極控制治療原發(fā)病。防止其出現(xiàn)慢性疾病性貧血。本病因所涉及的原發(fā)病較多，如慢性肝臟病、慢性腎臟病、慢性內(nèi)分泌疾病及各種慢性感染均導致鐵代謝的異常，發(fā)生小細胞低色素性貧血。
老年人慢性疾病性貧血的西醫(yī)治療
(一)治療
慢性疾病性貧血的治療主要是針對基礎疾病;基礎疾病糾正后，貧血可以得到改善。由于貧血常不嚴重，一般不需特殊治療。輸血只在嚴重貧血時考慮。鐵劑的補充無效，除非患者同時有缺鐵性貧血。氯化鈷對慢性疾病性貧血可能有幫助，由于不良反應太大已停用。補充紅細胞生成素(EPO)常可改善貧血，對HCT<30%、有貧血癥狀的患者可考慮應用，劑量為3000～6000U/次，皮下注射，每周3次。
(二)預后
慢性疾病性貧血的治療主要是針對基礎疾病。基礎疾病糾正后貧血得以改善，惡性腫瘤引起貧血，預后較差。
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