結(jié)腸糞性穿孔
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結(jié)腸糞性穿孔（stercoral perforation,SP）是一種少見(jiàn)的致使性急腹癥，1972年Bauer報(bào)告4例，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)共25例，以后文獻(xiàn)上陸續(xù)有病例報(bào)道。1990年Serpell統(tǒng)計(jì)1984～1990年世界文獻(xiàn)共64例，1995年報(bào)告3例。結(jié)腸糞性穿孔的發(fā)病率不詳，但根據(jù)尸體解剖發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率大于5％。
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治療措施
SP一旦發(fā)生須及早手術(shù)。對(duì)穿孔結(jié)腸的處置方法，根據(jù)腹腔污染程度，病人情況等主要有3種：①病變段結(jié)腸切除加近段結(jié)腸造口術(shù)；②穿孔段結(jié)腸外置造口；③穿孔修補(bǔ)關(guān)閉加近段結(jié)腸造口。多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谛写┛锥谓Y(jié)腸外置造口術(shù)，因?yàn)樾g(shù)式簡(jiǎn)單安全，尤其當(dāng)病人情況不佳，手術(shù)時(shí)間受限時(shí)，穿孔部位過(guò)低外置造口困難時(shí)改行穿孔修補(bǔ)關(guān)閉加近段結(jié)腸造口。自80年代起，隨著對(duì)本病的認(rèn)識(shí)加深，趨向首選病變腸段切除加近段結(jié)腸造口，其次為腸外置造口。Serpell和Guyton比較了幾種手術(shù)方式結(jié)果，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是術(shù)后病死率還是并發(fā)癥結(jié)果，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是術(shù)后病死率還是并發(fā)癥的發(fā)生率均以病變結(jié)腸切除加近段結(jié)腸造口術(shù)為最低。Serpell認(rèn)為結(jié)腸糞性潰瘍往往為多發(fā)，有時(shí)炎癥和壞死病變累及一段腸管，加上近段結(jié)腸往往充滿糞塊并高度擴(kuò)張，故相比之下病變段結(jié)腸切除加近段造口術(shù)能降低再次穿孔和腸瘺的發(fā)生率。此外，切除了高度擴(kuò)張的結(jié)腸，對(duì)改善便秘亦有益。Guyton強(qiáng)調(diào)術(shù)中要仔細(xì)檢查所有的結(jié)腸其漿膜面是否完整，他發(fā)現(xiàn)結(jié)腸漿膜的裂傷處下面往往有糞性潰瘍存在，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)漿膜面有裂傷應(yīng)將該段腸管切除?！ ?/p>
病因?qū)W
慢性便秘是糞性潰瘍的主要致病因素。其發(fā)病機(jī)理可能為：①結(jié)腸內(nèi)的干結(jié)糞塊直接壓迫腸粘膜，使粘膜發(fā)生壓迫性缺血壞死，進(jìn)而形成潰瘍乃至穿孔；②大量的糞塊淤積于結(jié)腸內(nèi)使腸管高度擴(kuò)張，腸內(nèi)壓力升高并超過(guò)腸壁的毛細(xì)血管彌散壓，特別是系膜緣對(duì)側(cè)的腸壁，導(dǎo)致腸壁的缺血和壞死；③糞塊引起的機(jī)械性腸梗阻，腸內(nèi)壓升高而致的直接穿孔，尤以當(dāng)腸壁已有病變存在時(shí)。糞塊作用使腸腔擴(kuò)張，當(dāng)內(nèi)壓高于腸壁毛細(xì)血管灌注壓時(shí)，特別是對(duì)系膜緣，首先發(fā)生潰瘍，隨后導(dǎo)致穿孔。糞性穿孔多發(fā)生于乙狀結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸交界處，因?yàn)榇颂幰仔纬杉S塊；結(jié)腸遠(yuǎn)端橫結(jié)腸中段血供較差；以及乙狀結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸外管腔最窄，腸腔壓力高達(dá)0.49～1.81kPa(5～100cmH2O)?！ ?/p>
病理改變
糞性潰瘍有兩種：①發(fā)生于梗阻病變近端的某一部位；②糞塊直接壓迫形成。潰瘍外形常與嵌塞糞塊的形狀相似。潰瘍深度超過(guò)粘膜，常為多發(fā)。穿孔發(fā)生于潰瘍中部，呈圓形或卵圓形。組織學(xué)顯示缺血性壞死和炎癥反應(yīng)。Grinvalsky的描述是腸粘膜受糞塊壓迫變平，粘膜缺血壞死形成單發(fā)或多發(fā)的潰瘍病灶，其輪廓與鄰近的糞塊形狀相似。鏡下見(jiàn)粘膜剝脫，組織缺血壞死和程度不等的炎癥反應(yīng)。上述病理特征是區(qū)別SP與結(jié)腸特發(fā)性穿孔的主要根據(jù)。因?yàn)榕R床上兩者均便秘史，但后者的穿孔呈撕裂狀，腸粘外翻，組織病理檢查正常。
由于糞性穿孔的結(jié)腸存留大量糞塊，部分病人為多發(fā)穿孔（21%），組織炎癥和壞死過(guò)程并非僅限于穿孔區(qū)域，而穿孔呈開(kāi)放狀態(tài)，故保守治療難以治愈?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
SP好發(fā)于老年人，腹痛一般開(kāi)始于左下腹，逐漸累及全腹，排便活動(dòng)往往致腹痛突然加劇，就診時(shí)均已有腹膜炎表現(xiàn)。約1/3的病人可因腸內(nèi)的大量糞塊而在腹部觸及包塊。半數(shù)病人在腹部X線平片有膈下游離氣體，有時(shí)還可見(jiàn)糞塊陰影和鈣化糞塊影。診斷性腹穿有助于了解腹膜炎的性質(zhì)。SP缺乏特異的臨床表現(xiàn)，術(shù)前確診率低，Serpell統(tǒng)計(jì)僅為11%。提高術(shù)前確診率的關(guān)鍵在于對(duì)本病有充分的認(rèn)識(shí)，Serpell提出當(dāng)老年腹膜炎患者病前有慢性便秘史，腹部可觸及包塊，腹部X線平片上有膈下游離氣體和糞塊陰影時(shí)，應(yīng)高度考慮為結(jié)腸糞性穿孔?！ ?/p>
預(yù)后
本病的預(yù)后差，術(shù)后早期多死于嚴(yán)重的感染性中毒性休克。預(yù)后差與下列因素有關(guān)：①病人有多高齡并伴有其他內(nèi)科疾病；②穿孔一旦發(fā)生后病人全身情況迅速惡化；③手術(shù)時(shí)病人均已有腹膜炎存在，病情重篤。改善本病預(yù)后的關(guān)鍵在于提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，做到早期診斷和手術(shù)。
Serpell回顧了文獻(xiàn)報(bào)告的64例SP，男29例，女35例。平均年齡60歲（16～89歲）。發(fā)病前有慢性便秘者39（61%）。攝入引起便秘物質(zhì)者包括服用氫氧化鋁制劑10例，經(jīng)常服用可待因5例，麻醉藥成癖1例。服用自行配制的粘土混合物2例，服用阿米替林或其他引起便秘的鎮(zhèn)靜藥5例，嗜紙癖1例。另外，慢性腎衰5例，腎移植3例。臨床表現(xiàn)為局限性腹膜炎13例（20%），彌漫性腹膜炎51%（80%），腹部可觸腫塊15例，直遙可觸及糞塊4例，術(shù)前正確診斷僅7例（11%）。行胸腹X線平片檢查43例，其中氣腹23例（53%）。穿孔最常見(jiàn)的部位是乙狀結(jié)腸（47%），其次是直腸乙狀結(jié)腸交界處（3%），盲腸（9%），橫結(jié)腸（7%），降結(jié)腸（5%）和結(jié)腸脾曲（2%）。單發(fā)穿孔為（79%），其余為多發(fā)穿孔。除1例外，穿孔均發(fā)生于結(jié)腸系膜緣。結(jié)腸充滿硬糞塊者40例（63%），保守治療12例（19%），尸檢確診。其余52例行剖腹探查術(shù)，術(shù)后死亡18例（35%），加深守治療死亡者病死率為47%。
有報(bào)告SP 3例，皆為男性，年齡59～74歲，均因急性腹痛住院，2例發(fā)生便后，1例有便秘史。均行急診手術(shù)，都為乙狀結(jié)腸中、末端有穿孔。1例作腸外置，術(shù)后3h死亡；1例行穿孔修補(bǔ)，乙狀結(jié)腸橋式造口；1例行左半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸造口，術(shù)后恢復(fù)均良好。
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