核與化學(xué)損傷/骨髓型放射病

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核武器與化學(xué)武器損傷

急性放射病
- 急性放射病的臨床表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)
  - 骨髓型放射病
  - 腸型放射病
  - 腦型放射病

造血損傷是骨髓型放射病的特征，它貫穿疾病的全過程。骨髓在照射后幾小時(shí)即見細(xì)胞分裂指數(shù)降低，血竇擴(kuò)張、充血。隨后是骨髓細(xì)胞壞死，造血細(xì)胞減少，血竇滲血和破裂、出血。血細(xì)胞減少紅系早于粒系，最初是幼稚細(xì)胞減少，以后成熟細(xì)胞亦減少。骨髓變化的程度與照射劑量有關(guān)，照射劑量小者，血細(xì)胞僅輕微減少，出血亦不明顯。照射劑量大者，造血細(xì)胞嚴(yán)重缺乏，以至完全消失。僅殘留脂肪細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞和漿細(xì)胞，淋巴細(xì)胞可相對(duì)增多，其它如組織嗜堿細(xì)胞，破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞亦增多，并有嚴(yán)重出血，呈骨髓嚴(yán)重抑制現(xiàn)象。骨髓被破壞以后，若保留有足夠的造血干細(xì)胞，還能重建造血。骨髓造血的恢復(fù)可在照射后第三周開始，明顯的再生恢復(fù)在照射后4～5周。若照射劑量很大時(shí)，造血功能往往不能自行恢復(fù)。

淋巴細(xì)胞（主要為脾和淋巴結(jié)）的變化規(guī)律與骨髓相似，亦以細(xì)胞分裂抑制、細(xì)胞壞死，減少和出血為主，其發(fā)展比骨髓快，恢復(fù)亦比骨髓早，但完全恢復(fù)需要較長的時(shí)間。

隨著造血器官病變的發(fā)展，骨髓型放射病的臨床過程有明顯的階段性，可劃分為初期、假愈期、極期和恢復(fù)期（圖4-1）。尤以中、重度分期為明顯。

中度急性放射病臨床經(jīng)過

圖4-1 中度急性放射病臨床經(jīng)過

（一）輕度

輕度骨髓型放射病的病情不重，癥狀輕，臨床分期不明顯，僅在傷后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)疲乏、頭昏、失眠、食欲減退和惡心等癥狀。稍后上述癥狀減輕或消失，可能不出現(xiàn)明顯的極期而逐漸趨向恢復(fù)，一般不發(fā)生脫發(fā)，出血和感染。

血象改變輕微，傷后1～2天內(nèi)白細(xì)胞總數(shù)可有一過性升高，達(dá)10×10⁹/L左右。升高的組分主要是帶狀核中性粒細(xì)胞。升高的原因是骨髓細(xì)胞在照射后早期短暫的加速成熟和加快釋放，以及循環(huán)池和邊緣池白細(xì)胞的重新分配。以后白細(xì)胞總數(shù)輕度下降，30天后可降至(3～4)×10⁹/L。淋巴細(xì)胞沒有早期升高，一開始就下降，傷后3天其絕對(duì)值可降至1×10⁹/L。50～60天后血象逐漸恢復(fù)正常。

輕度放射病預(yù)后良好，一般在兩個(gè)月內(nèi)可自行恢復(fù)。

（二）中度和重度

中度和重度骨髓型放射病的臨床經(jīng)過基本相似，只是病情輕重不同，各期癥狀如下：

1．初期（prodromal phase）：在照后數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)泌功能紊亂，特別是植物神經(jīng)功能紊亂。主要癥狀為乏力、頭昏、惡心、嘔吐、食欲降低，還可能出現(xiàn)心悸、出汗、口渴、體溫上升，失眠或嗜睡。有的病人還有皮膚紅斑、結(jié)膜充血、腮腺腫大、口唇腫脹等。

初期癥狀出現(xiàn)快慢、癥狀多少、程度輕重、持續(xù)時(shí)間長短等，都與病情輕重有關(guān)。中度多在照后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，有的可早到數(shù)十分鐘；持續(xù)1～2天。重度多在照后數(shù)十分鐘出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在數(shù)小時(shí)后，持續(xù)1～3天。

血象變化：照后數(shù)小時(shí)至2天，白細(xì)胞可升高至10×10⁹/L以上，然后下降。淋巴細(xì)胞絕對(duì)值在照后12～24小時(shí)內(nèi)明顯減少，其減少程度與照射劑量有關(guān)。

2．假愈期（latent phase）：開始于照射后2～4天。初期癥狀基本消失或明顯減輕。病人除有疲乏感外，可能無特殊主訴，精神良好，食欲基本正常。但是病情在繼續(xù)發(fā)展，造血損傷進(jìn)一步惡化，外周血白細(xì)胞和血小板呈進(jìn)行性下降，機(jī)體免疫功能也開始降低。白細(xì)胞下降的速度與病情輕重有關(guān)。一般于照后10天左右白細(xì)胞下降到第一個(gè)最低值，然后出現(xiàn)頓挫回升（圖4-2），這是由于殘留的造血干細(xì)胞有限地恢復(fù)增殖分化所致?；厣姆逯蹬c病情有關(guān)，照射劑量大者回升峰值低。血小板下降比白細(xì)胞緩慢，中度放射病在第2周下降至60×10⁹/L以下，重度可降至30×10⁹/L以下。紅細(xì)胞由于在外周血中壽命較長，下降較慢，在此期中一般無明顯變化。假愈期中部分病人血培養(yǎng)可查到細(xì)菌，出現(xiàn)菌血癥，細(xì)菌多為上呼吸道的革蘭陽性球菌。

不同程度骨髓型放射病白細(xì)胞變化曲線

圖4-2　不同程度骨髓型放射病白細(xì)胞變化曲線

假愈期長短是病情輕重的重要標(biāo)志之一。中度放射病為20～30天，重度放射病為15～25天。在假愈期末，外周血白細(xì)胞可降至2×10⁹/L以下，此時(shí)病人出現(xiàn)皮膚粘膜出血和脫發(fā)，被看作是進(jìn)入極期的先兆。出血多見于口腔粘膜、胸部和腋窩部皮膚出現(xiàn)。

3．極期（critical phase）：極期的標(biāo)志是；體溫升高，食欲降低，嘔吐腹瀉和全身衰竭。進(jìn)入極期，病情急劇惡化，是各種癥狀的頂峰階段，治療不力者多于此期死亡。

（1）造血損傷極其嚴(yán)重：骨髓增生極度低下，各系造血細(xì)胞均減少，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞比例增高。骨髓細(xì)胞體外培養(yǎng)可能無CFU-GM生長。外周血細(xì)胞持續(xù)下降到最低值，最低值水平與病情輕重有關(guān)。中度放射病血小板可降至(10～25)×10⁹/L，重度可降至10×10⁹/L。中度放射病紅細(xì)胞輕度降低，重度可降至2.5×10¹²/L以下。白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞比例減少，核右移，并有退行性變化。

（2）感染：照射后機(jī)體免疫功能被剝?nèi)?，感染是急性放射病的?yán)重并發(fā)癥，而且往往成為死亡的主要原因。感染的發(fā)生與粒細(xì)胞缺乏密切相關(guān)，粒細(xì)胞數(shù)愈低，感染愈重，威脅愈大。

口咽部常是最早出現(xiàn)感染灶的部位，如牙齦炎、咽峽炎、扁桃體炎、口腔潰瘍、口唇糜爛和潰瘍等?？谇桓腥境Ｓ芯植刻弁?，張口和進(jìn)食困難。其它如肺部、腸道、泌尿道和皮膚感染亦多見。

急性放射病的感染源有外源性和內(nèi)源性兩方面。內(nèi)源性多為來自上呼吸道和消化道的條件致病菌。早期多為呼吸道的革蘭陽性球菌，晚期多為腸道的革蘭陰性桿菌。

急性放射病感染的特點(diǎn)是炎癥反應(yīng)減弱，出血壞死嚴(yán)重。表現(xiàn)為局部紅腫，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不升高；鏡下可見滲出減少，炎細(xì)胞浸潤很少或缺如（稱乏炎細(xì)胞性炎癥），吞噬現(xiàn)象不明顯，肉芽形成少，局部細(xì)菌大量繁殖。由于細(xì)菌繁殖和毒素的作用，局部出血壞死嚴(yán)重，且很易播散致其它部位，發(fā)展為全身感染—菌血癥、敗血癥、毒血癥、膿毒血癥等。

重度以上患者還可能并發(fā)霉菌和病毒感染。由于長期應(yīng)用抗菌素治療，體內(nèi)菌群失調(diào)，易并發(fā)霉菌感染。感染部位以肺部為多見。霉菌感染常并發(fā)組織壞死，并直接向周圍組織擴(kuò)散，或通過血行傳播至其它臟器成為致死的原因。

當(dāng)全身照射5～6Gy以上，有可能并發(fā)病毒感染，照射劑量越大，發(fā)生率越高。病毒感染可以發(fā)生于粒細(xì)胞缺乏之前，亦可發(fā)生于粒細(xì)胞回升之后，感染源或能為皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒。病毒感染常是兇險(xiǎn)的征兆，可使病情迅速惡化，長期發(fā)燒不退，成為致死的原因。

（3）出血：照射后由于千血器官損傷嚴(yán)重，血小板數(shù)明顯減少、功能降低，如血小板粘著力減退、凝血因子不足、5-羥色胺（5-HT）含量減少等，加上血管壁的脆性和通透性增加，全身多發(fā)性出血也是急性放射病的主要病理和臨床表現(xiàn)之一，對(duì)病情的發(fā)展和結(jié)局有重要影響。出血在各內(nèi)臟器官和皮膚粘膜都可發(fā)生，一般說內(nèi)臟出血要早于體表。內(nèi)臟出血的順序?yàn)楣撬?、淋巴結(jié)、小腸、胃、大腸、心、肺、腎、膀胱等。出血的程度隨照射劑量和治療情況而異，輕者僅為少數(shù)點(diǎn)狀出血，嚴(yán)重者成斑塊狀出血，甚至彌漫成片。出血的時(shí)間，常與血小板下降程度一致，當(dāng)血小板低于70×10⁹/L時(shí)，可見皮膚粘膜點(diǎn)狀出血，低于(30～50)×10⁹/L時(shí)，則往往會(huì)引起嚴(yán)重出血，大量出血會(huì)加重造血障礙和物質(zhì)代謝紊亂，并促進(jìn)感染的發(fā)生。

病人進(jìn)入極期前首先出現(xiàn)皮膚和粘膜散在出血點(diǎn)，進(jìn)入極期后逐漸加重。部分中度病人也可能只有出血傾向，如束臂試驗(yàn)陽性、出凝血時(shí)間延長，大便潛血試驗(yàn)陽性等。重度病人常發(fā)生嚴(yán)重出血，可有鼻出血，尿血、便血、咳血、嘔血等。女病人可發(fā)生子宮出血。在發(fā)生感染的部位常伴有嚴(yán)重的出血壞死。大量出血可引起急性貧血，重度臟器出血可成為死亡的原因。

（4）胃腸道癥狀：進(jìn)入極期后，病人又出現(xiàn)食欲降低，惡心等癥狀，重度病人多有嘔吐，拒食、腹瀉、腹脹、腹痛等，腹瀉常伴有鮮血便或柏油樣便。重度病人或腹部照射劑量大者，可發(fā)生腸套疊，腸梗阻等并發(fā)癥。

（5）其它癥狀：極期病人一般表現(xiàn)衰弱無力，精神淡漠，煩躁等，查體可見睫反射減弱或消失。重度病人常出現(xiàn)物質(zhì)代謝紊亂，水鹽及酸堿平衡失調(diào)，如脫水、體重下降、酸中毒、低鉀血癥等。

（6）化驗(yàn)檢查：生化檢查可見二氧化碳結(jié)合力降低，血清總蛋白減少。血中非蛋白氮增高，血清GOT和GPT不同程度升高，血中凝血因子和5-HT含量降低。血栓彈力圖檢查可見r、k、r+k值延長，ma和mE值變小，表明凝血障礙。

極期癥狀非常嚴(yán)重，但對(duì)中、重度病人來說，仍存在自行恢復(fù)的可能。在極期末可見骨髓重現(xiàn)造血，只要精心治療，控制住感染，出血等主要癥狀的發(fā)展，保持病人內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，病人能渡過極期進(jìn)入恢復(fù)期。

4．恢復(fù)期（recovery phase）：照射后5～7周開始進(jìn)入臨床恢復(fù)期。發(fā)病后約4～5周骨髓開始恢復(fù)造血，1周后外周血白細(xì)胞開始回升。照射后50～60天白細(xì)胞數(shù)可升高至5×10⁹/L左右，血小板數(shù)可基本正常。隨著造血功能的恢復(fù)，其它癥狀也逐步好轉(zhuǎn)，出血停止并逐漸吸收，體溫恢復(fù)正常，精神和食欲開始好轉(zhuǎn)。照射后2個(gè)月，病人頭發(fā)開始再生，經(jīng)過一段時(shí)間可恢復(fù)至照前情況，或者比照前生長更稠密。

進(jìn)入恢復(fù)期后，病人免疫功能和貧血恢復(fù)較慢，可存在易疲勞等癥狀和再發(fā)生感染的可能。此外，重度病人進(jìn)入恢復(fù)期后還可能出現(xiàn)某些臟器損傷的癥狀，常見的如肝損傷，出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高，消化不良、腹瀉等癥狀。所以，恢復(fù)期的護(hù)理和治療仍不能放松，病人還需經(jīng)過2～4個(gè)月才能基本恢復(fù)正常。

在恢復(fù)期中，性腺恢復(fù)較慢。照射后精子數(shù)下降的頂峰在照后7～10個(gè)月，1～2年后才能恢復(fù)。受照射劑量較大者，亦可造成永久性不育。

（三）極重度

極重度放射病的病情經(jīng)過和主要癥狀與重度大體相似，其病變發(fā)展較快、癥狀重、極期持續(xù)較久、恢復(fù)慢。由于造血損傷嚴(yán)重，自行恢復(fù)的能力減弱。特點(diǎn)是：

1．初期癥狀出現(xiàn)早而重，假愈期短：極重度放射病人在照射后1小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，并可有腹瀉、病人呈衰弱狀態(tài)。初期癥狀持續(xù)2～3天后有所減輕，約經(jīng)7～10天后進(jìn)入極期。有的病例也可能直接轉(zhuǎn)入極期，沒有明顯的假愈期。

2．造血損傷嚴(yán)重，部分病人能于自行恢復(fù)造血功能：外周血象變化迅速，照后1周白細(xì)胞可降至1×10⁹/L，3天后淋巴細(xì)胞絕對(duì)值可降至0.25×10⁹/L。極期白細(xì)胞、血小板都可降至0，貧血嚴(yán)重。劑量偏大的極重度病人需輸入外源性造血干細(xì)胞支持重建造血。

3．極期癥狀重：進(jìn)入極期后，病人高熱、嘔吐、腹瀉、拒食、出血等癥狀嚴(yán)重，并呈現(xiàn)全身衰竭。腹瀉可呈水瀉樣或血便，脫水和電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重。胸部受到大于8Gy照片者可并發(fā)間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonitis，IP），霉菌和病毒感染發(fā)生率高。

間質(zhì)性肺炎是受大劑量照射后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生原因不完全清楚，一般認(rèn)為與肺部放射損傷和病毒（如巨細(xì)胞病毒）感染有關(guān)。間質(zhì)性肺炎的病理變化主要為肺間質(zhì)水腫、炎細(xì)胞浸潤，肺泡纖維蛋白滲出和透明膜形成。晚期可見肺纖維化，肺泡壁增厚、氣體交換障礙。臨床表現(xiàn)為輕到中度咳嗽，干咳或有少量非膿性痰、呼吸急促或進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺等，多數(shù)病人有發(fā)熱和肺部啰音。治療困難，一般在發(fā)病后10～15天死亡。