懼站立,喜依托
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懼站立,喜依托:由于腰椎椎節(jié)間的松弛,患者多不愿長久站立,或是在站立時將身體依靠在現(xiàn)場可以借用依托之處,以減輕腰部的負(fù)荷。懼站立,喜依托是下腰椎不穩(wěn)癥的一種臨床癥狀。
下腰椎不穩(wěn)所致的腰痛是影響人類正常生活和工作的常見病和多發(fā)病。臨床觀察表明:至少30%的腰痛患者的癥狀與腰椎不穩(wěn)有直接關(guān)系,其病因大多為退變所致。
目錄 |
懼站立,喜依托的原因
(一)發(fā)病原因
病因大多為退變所致。
(二)發(fā)病機制
1.概述 由于髓核內(nèi)含水率高達(dá)90%,因此,在正常情況下,椎間盤具有良好的彈性。但隨著年齡的增長,其含水率逐年降低,并隨著含水量減少而使椎間高度下降,以致由于此種回退而引起腰椎不穩(wěn)。一般認(rèn)為,腰椎不穩(wěn)是腰椎退行性改變的早期表現(xiàn)之一,而外傷與勞損等與退變又具有密切關(guān)系。與此同時,小關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊以及椎間盤的軟骨盤最容易受到損傷,使軟骨纖維化、厚度減小和骨質(zhì)致密化。損傷程度不同,可引起不同程度的顯微骨折(microfracture),且大多見于軟骨下方。與此同時,滑膜可出現(xiàn)急性炎性反應(yīng),有液體滲出,漸而滑膜增厚,并可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍的纖維化。如損傷相對較輕,可通過組織修復(fù)而很快恢復(fù)。反復(fù)的損傷累積或較重的損傷可引起一系列變化:隨著椎間盤高度減小,小關(guān)節(jié)的重疊程度加大,同時,黃韌帶可增厚或松弛,以致椎管與神經(jīng)根管變窄。反復(fù)損傷將使腰椎不穩(wěn)的時間延長,不易恢復(fù)原有的穩(wěn)定性。
2.分期 除外傷性病例外,本病是一種逐漸發(fā)生、發(fā)展的慢性疾患。在一般情況下,將腰椎不穩(wěn)癥分為以下3個階段:
(1)早期退變期:即本病的開始階段,以動力性不穩(wěn)為主,故也叫功能障礙期。此時小關(guān)節(jié)囊稍許松弛,關(guān)節(jié)軟骨可呈現(xiàn)早期纖維化改變。此時,如施加外力,可使椎體出現(xiàn)移位;但此期一般臨床癥狀較輕,即使有急性癥狀發(fā)作也可很快恢復(fù)正常。
(2)不穩(wěn)定期:隨著病變的加劇,促使小關(guān)節(jié)囊松弛度增加,關(guān)節(jié)軟骨及椎間盤退變明顯,并易出現(xiàn)各種臨床癥狀,動力性攝片可見椎體異常移位。生物力學(xué)測試表明,在此階段,不穩(wěn)定節(jié)段最容易出現(xiàn)椎間盤突出。
(3)畸形固定期:隨著病變的進(jìn)一步發(fā)展,由于小關(guān)節(jié)及椎間盤周圍骨贅的形成而使脊柱運動節(jié)段重新獲得穩(wěn)定,此時出現(xiàn)較為固定的畸形。病理檢查可見小關(guān)節(jié)軟骨退變已到晚期,纖維環(huán)與髓核中可有明顯破裂與死骨,邊緣可見骨刺。固定畸形及骨贅的過度增生常使椎管的口徑發(fā)生改變,此時由于椎節(jié)不再松動,因此“椎節(jié)不穩(wěn)”這一診斷亦將被“椎管狹窄”所取代。
3.刺激與壓迫癥狀 椎間盤退變及椎節(jié)松動均可通過直接壓迫馬尾神經(jīng)或是刺激竇椎神經(jīng)而引起癥狀。相關(guān)癥狀在早期表現(xiàn)為動力性特征,并隨著時間的推移、病理改變的發(fā)展及各種附加因素的作用而日益加劇。但后期一旦轉(zhuǎn)為椎節(jié)增生性椎管狹窄,則原有的椎節(jié)不穩(wěn)癥狀反而消逝,并逐漸被椎管狹窄癥狀所取代。
懼站立,喜依托的診斷
本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)意見不一,作者認(rèn)為以下幾點具有重要意義:
1.腰部交鎖征 由于腰椎不穩(wěn)癥常與其他腰椎疾病同時存在,因此,臨床癥狀比較復(fù)雜,且多無特異性,與其他原因引起的下腰痛較難區(qū)別,有時甚至毫無癥狀。當(dāng)有反復(fù)急性發(fā)作且持續(xù)時間短暫的劇烈腰痛時,即應(yīng)想到腰椎不穩(wěn)的可能。腰部的不穩(wěn)交鎖現(xiàn)象對于本病的診斷具有明顯的特異性,應(yīng)重視。
2.平臥后癥狀消失 若患者處于活動狀態(tài)時癥狀出現(xiàn),檢查時亦可有陽性所見,但平臥稍許休息后,癥狀明顯減輕或完全消失,則此種動力性改變具有診斷意義。
3.動力性攝片陽性所見 在動力性攝片的同時,測量椎體間的相對移位,不僅可對腰椎不穩(wěn)作出明確的診斷,還可對腰椎不穩(wěn)的程度從量上進(jìn)行評價,亦是診斷腰椎不穩(wěn)的主要手段和依據(jù)。作者認(rèn)為,腰椎椎體間相對水平移位在屈伸側(cè)位片上大于3mm及在側(cè)彎正位片上移位大于2mm時,即應(yīng)認(rèn)為屬于不穩(wěn)定的客觀表現(xiàn)。對腰骶關(guān)節(jié)的判定可增大1mm。
1.臨床癥狀 輕者癥狀多不明顯,重者則呈現(xiàn)脊椎滑脫癥表現(xiàn),但因其不伴椎弓峽部崩裂,故稱之為“假性脊椎滑脫”。其中,腰痛及坐骨神經(jīng)痛是腰椎不穩(wěn)的主要癥狀,其特點是:
(1)一般癥狀:
①腰部酸、脹及無力:除主訴下腰部酸、脹及無力外,患者感覺其腰部似“折斷”,尤以站立過久后更為明顯。
②懼站立,喜依托:由于腰椎椎節(jié)間的松弛,患者多不愿長久站立,或是在站立時將身體依靠在現(xiàn)場可以借用依托之處,以減輕腰部的負(fù)荷。
③可有急性發(fā)作:患者原來可有慢性腰痛史,發(fā)作時常有明顯的外傷誘因。可有或無神經(jīng)癥狀。
④拒負(fù)重:因腰椎不穩(wěn),且多伴有腰肌萎縮,因此患者不愿攜帶重物以減輕腰部負(fù)荷。
(2)疼痛:
①一般性疼痛:輕重不一,持續(xù)時間短,經(jīng)休息、制動及物理治療后可在4~5天內(nèi)緩解,但容易復(fù)發(fā)。
②根性疼痛癥狀:如果椎節(jié)的松動程度較大,則易使脊神經(jīng)根受牽拉而出現(xiàn)根性放射性疼痛癥狀,但平臥后癥狀立即消失或明顯減輕。
(3)雙側(cè)性:疼痛常為兩側(cè)性,但兩側(cè)疼痛的程度可以不同。疼痛由下腰部和臀部向腹股溝及腿部放射,但很少波及膝以下。咳嗽及打噴嚏使腹壓增高時不會使疼痛加劇,但有時因椎體間的異?;顒佣鹛弁?。
(4)交鎖現(xiàn)象:患者由于椎節(jié)松動及疼痛而不敢彎腰,且可在腰椎從前屈位轉(zhuǎn)為伸直位時出現(xiàn)類似半月板損傷時的“交鎖”征而將腰椎固定在某一角度,需稍許活動方可“開鎖”而恢復(fù)正常。
上述特點均較普遍存在于每例腰椎不穩(wěn)患者身上。此外,對診斷腰椎間盤突出癥的患者,如腰痛反復(fù)發(fā)作加重,并伴有嚴(yán)重的坐骨神經(jīng)痛,提示同時存在腰椎不穩(wěn)癥。
2.體格檢查 體格檢查時要特別觀察下列現(xiàn)象:
(1)骶棘肌的外形:如果患者站立時,其骶棘肌緊張呈條索狀,但俯臥時其硬度明顯下降,說明退變節(jié)段不能正常負(fù)荷,只有通過隨意肌的調(diào)節(jié)來支撐?;颊呷×⑽粫r骶棘肌緊張,而臥位時則顯松弛狀態(tài),這一體征對診斷有重要價值。
(2)觀察腰部屈伸活動的整個過程:結(jié)合患者的年齡、職業(yè)等因素進(jìn)行分析,若表現(xiàn)為髖前屈或突然出現(xiàn)髖抖動,或活動突然停止等,說明退變節(jié)段已變得十分軟弱,松弛的韌帶和后關(guān)節(jié)囊在腰部前屈活動中已不能起到正常的制約作用。
(3)其他:腰椎在不同體位的負(fù)荷是不等的,從坐、站立、行走到快步行走,腰椎負(fù)荷逐漸增大。一個硬度明顯下降的節(jié)段,顯然無法承受越來越大的負(fù)荷,臨床上可以見到,患者在體位改變時,幾乎都有疼痛感,且在短程奔跑后疼痛明顯加劇。
總之,一個正常椎節(jié)從開始退變至發(fā)展到不穩(wěn),在臨床檢查中會發(fā)現(xiàn)其所特有的某些征象。
腰椎的退變、代償及不穩(wěn)的出現(xiàn)是一個漫長而復(fù)雜的過程,當(dāng)腰痛反復(fù)發(fā)作等逐漸加重時,實際上這已經(jīng)是組織損害的一種信號。退變性腰椎不穩(wěn)癥的患者幾乎都有一個相同的主訴,即腰痛伴有含糊不清的臀部及大腿部酸脹、乏力,且體位改變或勞累后加重,由此證明,退變節(jié)段已不能正常負(fù)重。
懼站立,喜依托的鑒別診斷
懼站立,喜依托的鑒別診斷:
Ⅰ型軸向旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)型
旋轉(zhuǎn)畸形在退變性滑脫的病理標(biāo)本中已獲知, X線顯示正位片棘突不在一條直線上,側(cè)位片可見椎弓根旋轉(zhuǎn)畸形,另外可見有腰椎分節(jié)異常和腰5橫突過長,表明不穩(wěn)的可能性加大??赡艽嬖谘?或腰5神經(jīng)根損害。小關(guān)節(jié)有不對稱性狹窄。CT掃描可檢出旋轉(zhuǎn)畸形。
Ⅱ型滑移不穩(wěn)
滑移不穩(wěn)是典型的退變性滑脫不穩(wěn), X線片特征為椎間隙狹窄和牽拉性骨贅,發(fā)病率男:女為1:4,糖尿病患者發(fā)生率更高。治療上沒有神經(jīng)癥狀者可采用前路椎體間融合或后路橫突間融合加經(jīng)椎弓根內(nèi)固定。有神經(jīng)根刺激癥狀者采用經(jīng)前路椎體間融合術(shù)或經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)加橫突間融合。療效滿意。
Ⅲ型:后滑脫性不穩(wěn)型
后滑脫性不穩(wěn)常發(fā)生在腰 5~骶1水平,往往伴有影響骶1神經(jīng)根功能的椎管狹窄癥狀,俯臥前屈位融合是最合理的治療方法,我們選擇使用Jackson棒內(nèi)固定,復(fù)位固定優(yōu)良,融合率高。
Ⅳ型:進(jìn)行性退變側(cè)彎型
退變不穩(wěn)可為單節(jié)段,進(jìn)行性側(cè)彎常伴有多節(jié)段軸間旋轉(zhuǎn)畸形。神經(jīng)根受損也可為多節(jié)段。手術(shù)決定融合和減壓的節(jié)段范圍要按力學(xué)原理和病理改變設(shè)計,選擇 CD或Zilke器械內(nèi)固定療效較好。
Ⅴ型:椎間盤崩解
椎間盤崩解也產(chǎn)生節(jié)段不穩(wěn)。目前最好的選擇治療方法是經(jīng)前路椎體間融合術(shù),可恢復(fù)節(jié)段間穩(wěn)定性。
二、 繼發(fā)性不穩(wěn)
Ⅰ型:椎間盤切除術(shù)后繼發(fā)性不穩(wěn)
椎間盤切除術(shù)后 10年進(jìn)行隨診,有20%出現(xiàn)不穩(wěn)。女性病人發(fā)病率更高,有3%患者要求再次手術(shù)以改善腰痛癥狀。學(xué)者們提出這些患者在首次手術(shù)前應(yīng)攝屈伸位X線片,確定是否已存在潛在性不穩(wěn)。初次手術(shù)同時給予融合,是防止繼發(fā)性不穩(wěn)的有效方法。
Ⅱ型:椎板減壓術(shù)后繼發(fā)性不穩(wěn)
做椎板切除減壓術(shù)后可發(fā)生脊柱不穩(wěn)已眾所周知,所以首次手術(shù)前需明確診斷。往往在退變性腰椎滑脫的病例,做減壓術(shù)后更易出現(xiàn)進(jìn)行性不穩(wěn)。這種進(jìn)展程序隨患者的年齡,穩(wěn)定性,骨贅形成,椎間盤是否切除,小關(guān)節(jié)切除的數(shù)量等有關(guān)。為了防止椎板減壓術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性不穩(wěn)。許多學(xué)者推薦盡量同時爭取做融合術(shù)。有些患椎管狹窄癥的年輕患者,做了廣泛的椎板減壓術(shù)后,發(fā)生繼發(fā)性不穩(wěn),可累及單一節(jié)段或多節(jié)段。使不穩(wěn)臨床癥狀加重。目前較新的觀點,認(rèn)為該類型繼發(fā)性不穩(wěn) 首次術(shù)中,切除小關(guān)節(jié)突的多少有關(guān)。補救治療方法可選擇前路或后路融合術(shù),也可選擇做經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù),特別是在腰3-4水平,更需要做內(nèi)固定。
Ⅲ型:脊柱融合術(shù)后繼發(fā)性不穩(wěn)
在融合節(jié)段的上、下端常出現(xiàn)繼發(fā)性不穩(wěn)。由于脊柱融合后增加了鄰近節(jié)段的應(yīng)力。加速了鄰近椎節(jié)勞損和退變,有 4%的患者為改善持續(xù)性疼痛和L 3 ~L 4 不穩(wěn)定,需要再做融合術(shù)。既往曾行腰5~骶1融合術(shù)的病例中,有20%需要再做腰4~腰5水平穩(wěn)定性手術(shù),以改善持續(xù)性腰部疼痛。假關(guān)節(jié)形成;在行椎間盤切除術(shù)和脊柱融合術(shù)后的患者中,仍存在腰痛。經(jīng)屈伸位X線片檢查證明有30%患者存在假關(guān)節(jié)活動。伴有假關(guān)節(jié)形成導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)的患者經(jīng)隨訪獲知主要發(fā)生在廣泛小關(guān)節(jié)切除的病例中。診斷方法:可在假關(guān)節(jié)局部注射麻醉藥,觀察疼痛是否緩解,以確診X線表現(xiàn)與癥狀體征是否相符。如確系假關(guān)節(jié)產(chǎn)生的不穩(wěn),治療方法,可選擇經(jīng)前路椎體間融合或經(jīng)后路做椎弓根內(nèi)固定加植骨融合術(shù)。
本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)意見不一,作者認(rèn)為以下幾點具有重要意義:
1.腰部交鎖征 由于腰椎不穩(wěn)癥常與其他腰椎疾病同時存在,因此,臨床癥狀比較復(fù)雜,且多無特異性,與其他原因引起的下腰痛較難區(qū)別,有時甚至毫無癥狀。當(dāng)有反復(fù)急性發(fā)作且持續(xù)時間短暫的劇烈腰痛時,即應(yīng)想到腰椎不穩(wěn)的可能。腰部的不穩(wěn)交鎖現(xiàn)象對于本病的診斷具有明顯的特異性,應(yīng)重視。
2.平臥后癥狀消失 若患者處于活動狀態(tài)時癥狀出現(xiàn),檢查時亦可有陽性所見,但平臥稍許休息后,癥狀明顯減輕或完全消失,則此種動力性改變具有診斷意義。
3.動力性攝片陽性所見 在動力性攝片的同時,測量椎體間的相對移位,不僅可對腰椎不穩(wěn)作出明確的診斷,還可對腰椎不穩(wěn)的程度從量上進(jìn)行評價,亦是診斷腰椎不穩(wěn)的主要手段和依據(jù)。作者認(rèn)為,腰椎椎體間相對水平移位在屈伸側(cè)位片上大于3mm及在側(cè)彎正位片上移位大于2mm時,即應(yīng)認(rèn)為屬于不穩(wěn)定的客觀表現(xiàn)。對腰骶關(guān)節(jié)的判定可增大1mm。
1.臨床癥狀 輕者癥狀多不明顯,重者則呈現(xiàn)脊椎滑脫癥表現(xiàn),但因其不伴椎弓峽部崩裂,故稱之為“假性脊椎滑脫”。其中,腰痛及坐骨神經(jīng)痛是腰椎不穩(wěn)的主要癥狀,其特點是:
(1)一般癥狀:
①腰部酸、脹及無力:除主訴下腰部酸、脹及無力外,患者感覺其腰部似“折斷”,尤以站立過久后更為明顯。
②懼站立,喜依托:由于腰椎椎節(jié)間的松弛,患者多不愿長久站立,或是在站立時將身體依靠在現(xiàn)場可以借用依托之處,以減輕腰部的負(fù)荷。
③可有急性發(fā)作:患者原來可有慢性腰痛史,發(fā)作時常有明顯的外傷誘因。可有或無神經(jīng)癥狀。
④拒負(fù)重:因腰椎不穩(wěn),且多伴有腰肌萎縮,因此患者不愿攜帶重物以減輕腰部負(fù)荷。
(2)疼痛:
①一般性疼痛:輕重不一,持續(xù)時間短,經(jīng)休息、制動及物理治療后可在4~5天內(nèi)緩解,但容易復(fù)發(fā)。
②根性疼痛癥狀:如果椎節(jié)的松動程度較大,則易使脊神經(jīng)根受牽拉而出現(xiàn)根性放射性疼痛癥狀,但平臥后癥狀立即消失或明顯減輕。
(3)雙側(cè)性:疼痛常為兩側(cè)性,但兩側(cè)疼痛的程度可以不同。疼痛由下腰部和臀部向腹股溝及腿部放射,但很少波及膝以下。咳嗽及打噴嚏使腹壓增高時不會使疼痛加劇,但有時因椎體間的異?;顒佣鹛弁础?/p>
(4)交鎖現(xiàn)象:患者由于椎節(jié)松動及疼痛而不敢彎腰,且可在腰椎從前屈位轉(zhuǎn)為伸直位時出現(xiàn)類似半月板損傷時的“交鎖”征而將腰椎固定在某一角度,需稍許活動方可“開鎖”而恢復(fù)正常。
上述特點均較普遍存在于每例腰椎不穩(wěn)患者身上。此外,對診斷腰椎間盤突出癥的患者,如腰痛反復(fù)發(fā)作加重,并伴有嚴(yán)重的坐骨神經(jīng)痛,提示同時存在腰椎不穩(wěn)癥。
2.體格檢查 體格檢查時要特別觀察下列現(xiàn)象:
(1)骶棘肌的外形:如果患者站立時,其骶棘肌緊張呈條索狀,但俯臥時其硬度明顯下降,說明退變節(jié)段不能正常負(fù)荷,只有通過隨意肌的調(diào)節(jié)來支撐?;颊呷×⑽粫r骶棘肌緊張,而臥位時則顯松弛狀態(tài),這一體征對診斷有重要價值。
(2)觀察腰部屈伸活動的整個過程:結(jié)合患者的年齡、職業(yè)等因素進(jìn)行分析,若表現(xiàn)為髖前屈或突然出現(xiàn)髖抖動,或活動突然停止等,說明退變節(jié)段已變得十分軟弱,松弛的韌帶和后關(guān)節(jié)囊在腰部前屈活動中已不能起到正常的制約作用。
(3)其他:腰椎在不同體位的負(fù)荷是不等的,從坐、站立、行走到快步行走,腰椎負(fù)荷逐漸增大。一個硬度明顯下降的節(jié)段,顯然無法承受越來越大的負(fù)荷,臨床上可以見到,患者在體位改變時,幾乎都有疼痛感,且在短程奔跑后疼痛明顯加劇。
總之,一個正常椎節(jié)從開始退變至發(fā)展到不穩(wěn),在臨床檢查中會發(fā)現(xiàn)其所特有的某些征象。
腰椎的退變、代償及不穩(wěn)的出現(xiàn)是一個漫長而復(fù)雜的過程,當(dāng)腰痛反復(fù)發(fā)作等逐漸加重時,實際上這已經(jīng)是組織損害的一種信號。退變性腰椎不穩(wěn)癥的患者幾乎都有一個相同的主訴,即腰痛伴有含糊不清的臀部及大腿部酸脹、乏力,且體位改變或勞累后加重,由此證明,退變節(jié)段已不能正常負(fù)重。
懼站立,喜依托的治療和預(yù)防方法
日常生活中要避免腰椎達(dá)到最大的活動幅度,預(yù)防腰椎過度負(fù)重。若在接近腰椎最大屈曲幅度時提取重物,即使是很輕的物體,都有可能損害脊柱的穩(wěn)定結(jié)果?;颊哌€應(yīng)避免過度疲勞,因為疲勞會降低肌肉承載負(fù)荷的能力。急性期臥床休息有利于創(chuàng)傷性炎癥的消退,亦可避免神經(jīng)根及軟組織結(jié)構(gòu)的刺激和進(jìn)一步損傷,也是一種行之有效的方法。
加強相關(guān)肌肉練習(xí),提高脊柱的穩(wěn)定性。腰椎椎旁肌在穩(wěn)定脊柱方面最為重要,俯臥椎旁肌在穩(wěn)定脊柱方面也很重要,俯臥位練習(xí)“燕飛”動作可有效提高腰背肌力量。但有時此種方法會增加腰椎負(fù)荷,某些患者會因腰痛而無法練習(xí)。此時可改變練習(xí)方法,取側(cè)臥位,以下方的肘部支撐上身,腰部用力讓腰部離開床位,使軀體呈一條直線,然后再取對側(cè)臥位練習(xí),亦可達(dá)到鍛煉目的。此外,腹直肌和腹斜肌對維持脊柱的穩(wěn)定亦起到十分重要的作用,在鍛煉腰背肌的同時應(yīng)進(jìn)行腹肌練習(xí)。
理療并輔以圍腰或支具外固定保護(hù)?;颊咴谙卵窗l(fā)作期間,除臥床休息避免勞累外,理療及外固定可促進(jìn)創(chuàng)傷性炎癥的消退。
參看
- 第3腰椎橫突過長畸形
- 下腰椎不穩(wěn)癥
- 腰椎退變性小關(guān)節(jié)損傷性關(guān)節(jié)炎
- 腰椎小關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥
- 極外側(cè)型腰椎間盤突出癥
- 腰椎椎管狹窄癥
- 第三腰椎橫突綜合征
- 腰椎間盤突出
- 其它癥狀
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