急診醫(yī)學(xué)/止腹瀉藥

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急診醫(yī)學(xué)

消化系統(tǒng)疾病急診
- 胃腸系統(tǒng)病急診臨床藥理學(xué)
  - 抗嘔吐藥物
  - 止腹瀉藥
  - 通便藥
  - 腹痛用藥
  - 肝昏迷用藥
  - 消化道出血用藥

（一）腹瀉的治療原則 嚴(yán)重的腹瀉可迅速導(dǎo)致脫水、丟失大量電解質(zhì)和失堿性酸中毒。腹瀉的藥物治療原則除針對(duì)病因及腹瀉機(jī)理外，可根據(jù)有無蠕動(dòng)增快或異常選藥。如有胃腸運(yùn)動(dòng)加快，可選用抗膽堿能或其他使胃腸運(yùn)動(dòng)減慢的藥物。但并不是凡腹瀉都用這些藥物。腸運(yùn)動(dòng)異常減弱時(shí)，小腸細(xì)菌可過度繁殖，影響消化酶的作用，細(xì)菌分解結(jié)合膽鹽，可引起腹瀉，對(duì)此如應(yīng)用增加胃腸蠕動(dòng)的藥物并予以抗炎治療，可望收效。局限于直腸、乙狀結(jié)腸的潰瘍性結(jié)腸炎患者的腹瀉主要是由于炎癥激惹、刺激，而全胃腸通過時(shí)間并不縮短，應(yīng)予抗炎治療。

（二）治療用藥

1．哌替啶衍生物

（1）苯乙哌啶(止瀉寧，Diphenoxylate,Lomotil)：為哌替啶（度冷丁）的衍生物。無鎮(zhèn)痛作用，能減少腸蠕動(dòng)，并有收斂作用?？捎糜诟鞣N因胃腸運(yùn)動(dòng)增快引起的腹瀉，例如某些所謂“功能性腹腹瀉”，又如潰瘍性結(jié)腸炎全結(jié)腸型或累及范圍廣泛時(shí)，結(jié)腸通過常增快。服藥后45～60min起作用，持續(xù)3～4h。吸收后迅速在肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物隨膽汁排出，少量從尿中排出。臨床上常用復(fù)方苯乙哌啶，每片含苯乙哌啶2.5mg，阿托品0.025mg，1～2片，3次/d。常規(guī)劑量副作用很小，大劑量時(shí)可產(chǎn)生欣快感，長(zhǎng)期服用會(huì)成癮，產(chǎn)生依賴性。肝、腎功能損害，尤其是嚴(yán)重肝病時(shí)，此藥可誘發(fā)肝昏迷。重癥潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)，由于抑制腸蠕動(dòng)，可誘發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張。

（2）苯丁哌胺（咯哌胺Loperamide，或易蒙停Imodium）：其化學(xué)結(jié)構(gòu)與苯乙哌啶相似。可抑制平滑肌收縮、抑制腸蠕動(dòng)。其作用強(qiáng)度比嗎啡、阿托品大。口服后易吸收，4～6h達(dá)高峰，半減期為9～13h。分布于肝、腎，并從尿、糞排出。應(yīng)用的適應(yīng)證同苯乙哌啶。其作用還有①阻斷鈣通道，抑制腸動(dòng)力；②抑制分泌；③抑制調(diào)鈣蛋白，增加Na⁺、Cl^-吸收。比苯乙哌啶作用強(qiáng)，用藥后迅速止瀉。每日～3次，每次mg。病情好轉(zhuǎn)后可酌情減量或停用。

2．腎上腺素能藥物　可樂寧（氯壓定，Clonidine）:為α₂腎上腺能藥物，它刺激腸細(xì)胞上特異的節(jié)后α₂腎上腺素能受體，促進(jìn)Na⁺和Cl^-的吸收，抑制HCO^-₃和Cl^-的分泌，為強(qiáng)力的止瀉劑。但其中樞性低血壓和鎮(zhèn)靜作用限制了它的應(yīng)用。例外的是糖尿病患者合并嚴(yán)重的植物神經(jīng)病變時(shí)，不出現(xiàn)低血壓，僅有止瀉作用，口服可樂寧后，吸收良好，30min起作用，2～4h達(dá)高峰，半減期為8.5h。部分在肝臟代謝，但60%以原形從尿排出。

3．生長(zhǎng)抑素（Somatostatin,STT）為14個(gè)氨基酸的多肽，存在于全胃腸道粘膜、胰腺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。STT抑制腸運(yùn)動(dòng)，并強(qiáng)力抑制胰、胃腸分泌。它的止瀉不是直接作用于粘膜的結(jié)果，而是抑制腫瘤細(xì)胞釋放促分泌素。在胰性霍亂，靜滴STT后，血漿血管活性腸肽（VIP）水平下降至正常，空腸的凈分泌轉(zhuǎn)為吸收。靜滴STT也抑制類癌和甲狀腺癌的腹瀉。但對(duì)非激素性腹瀉無效。STT還能減輕短腸綜合征患者的腹瀉，這是由于STT降低胰高糖素、抑胃肽、胰多肽水平的結(jié)果。

STT半減期很短，需要連續(xù)靜滴。SMS₂₀₁_～995為STT的同類藥物，由10個(gè)氨基酸組成的長(zhǎng)效制劑，比天然的STT作用大75倍以上。不僅可抑制某些腫瘤的促分泌素的分泌，也能控制回腸切除術(shù)后、結(jié)腸假性腸梗阻、獲得性免疫缺陷癥以及隱胞子蟲感染引起的腹瀉。這表明SMS₂₀₁_～995還有直接抑制粘膜分泌作用。

4．非激素抗炎藥物　消炎痛（Indomethacine）:前列腺素(Prostaglandine E,PGE)促進(jìn)腸上皮的分泌，口服或灌入腸腔后可引起嚴(yán)重的腹瀉。口服消炎痛后能抑制胰性霍亂、甲狀腺癌以及直腸絨毛腺癌的分泌性腹瀉，都由于消炎痛降低PGE₂水平而達(dá)到止瀉效果。但在潰瘍性結(jié)腸炎和Crohn病，消炎痛沒有止瀉作用。

近來的研究表明，5-aminosalicylicacid（5-ASA）和Sulfasalazine能抑制組織的PGE合成酶，減少PGE水平而達(dá)到止瀉。前列腺素合成酶抑制劑的止瀉作用可能有發(fā)展前景。

5．鈣和調(diào)鈣蛋白拮抗劑細(xì)胞內(nèi)游離鈣在調(diào)節(jié)腸道離子和水的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)中起重要作用。細(xì)胞內(nèi)游離鈣增多使Na⁺和Cl^-吸收減少，卻刺激Cl^-的分泌。控制液體和電解質(zhì)轉(zhuǎn)移的最后一關(guān)不是細(xì)胞內(nèi)的游離鈣，而是細(xì)胞內(nèi)結(jié)合鈣的蛋白質(zhì)，稱為調(diào)鈣蛋白（calmodulin）。它很可能是調(diào)節(jié)粘膜Na⁺和Cl^-滲透性的信使。鈣通道阻滯劑和調(diào)鈣蛋白拮抗劑均有止瀉作用。

（1）硝苯吡啶（Nifedipine）、維拉帕米（Verapamil）及硫氮酮（Dilthiazem）：由于鈣通道阻滯劑抑制鈣的內(nèi)流，使平滑肌收縮性下降，能降低腸易激綜合征患者餐后結(jié)腸鋒電位活動(dòng)，有可能用于腸易激綜合征的腹瀉型患者。同時(shí)鈣通道阻滯劑也抑制水和電解質(zhì)的分泌，使從凈分泌變?yōu)閮粑?。因此?duì)由于分泌增加引起的腹瀉有效。