急性失血性貧血
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急性失血性貧血是因外傷或疾病致血管破裂，或凝血、止血障礙等原因使大量血液在短期內(nèi)丟失，不僅影響血容量而且引起急性失血后貧血，其發(fā)生初期貯鐵并不減少。
目錄 |
急性失血性貧血的病因
(一)發(fā)病原因
(二)發(fā)病機制
急性大量失血的主要病理生理改變是血容量急驟減少，動脈血壓降低。早期代償機制是通過心血管動力學(xué)的調(diào)整及腎上腺素能的刺激作用，使心率加快、心輸血量增加，循環(huán)血量重新分配，皮膚、肌肉和脾、腎及胃腸道血管收縮，以保證重要臟器組織以及對缺氧敏感器官如心、肺、肝、腦組織的血液供應(yīng)。并通過血紅蛋白氧離曲線右移及紅細(xì)胞內(nèi)合成更多的2，3-二磷酸甘油酸，使組織氧釋放增加。該期的主要臨床表現(xiàn)是血容量不足。由于紅細(xì)胞和血漿是按比例丟失，故測定血紅蛋白和血細(xì)胞比容仍可在正常范圍。2～3天后血容量的恢復(fù)主要依靠水、電解質(zhì)和白蛋白從血管外被動員入血，使血漿容量擴增，血液被稀釋，黏稠度降低，血流加快，有利于組織攝取更多的氧，但另一方面血紅蛋白濃度和血細(xì)胞比容不斷下降，出現(xiàn)貧血。急性失血引起組織缺氧，可刺激腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素，促進(jìn)骨髓幼紅細(xì)胞增生，急性失血3～6天后幼紅細(xì)胞開始增生，7～10天達(dá)高峰，骨髓的代償能力取決于骨髓造血功能、紅細(xì)胞生成素的反應(yīng)以及鐵供應(yīng)是否充沛。
急性失血性貧血的癥狀
急性失血的臨床表現(xiàn)取決于失血的量和速度，以及患者原先的健康狀態(tài)和年齡。多數(shù)健康青年可以耐受500～1000ml(相當(dāng)于10%～20%的血容量)的失血，很少引起癥狀，也不致發(fā)生貧血，但約有5%的人因“血管迷走神經(jīng)反應(yīng)”而出現(xiàn)癥狀。短期內(nèi)失血量在1000～1500ml(總血容量的20%～30%)，如健康青年人精神狀態(tài)穩(wěn)定，經(jīng)安靜休息，取仰臥位可不出現(xiàn)癥狀，但活動后可出現(xiàn)心血管癥狀及直立性低血壓。如失血量達(dá)1500～2000ml(總血容量的30%～40%)，即使仰臥休息狀態(tài)下也可出現(xiàn)明顯癥狀：手足厥冷，面色蒼白，口渴尿少，脈搏細(xì)速，血壓降低，短暫意識喪失。失血量超過2000～2500ml(總血容量的40%～50%)，則可出現(xiàn)嚴(yán)重的失血性休克，如處理不當(dāng)可導(dǎo)致死亡。原有慢性疾病、感染、營養(yǎng)不良、失水或原有貧血、老年患者，即使失血量較上述為少，也可導(dǎo)致休克或死亡。
1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性失血后貧血診斷目前無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷主要依賴于急性失血病史和于失血后一定時間內(nèi)發(fā)生的貧血證據(jù)。建議需符合以下幾點方可診斷。
(1)有明確的急性失血病史和臨床表現(xiàn)。
(2)貧血發(fā)生于急性失血后較短時間內(nèi)。
(3)達(dá)到貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(4)如果患者原來即有其他原因引起的貧血，則短時間內(nèi)大量失血導(dǎo)致較基礎(chǔ)水平下降20g/L方可診斷存在急性失血后貧血。
(5)急性失血停止2～3天后，貧血不再進(jìn)一步加重，甚至可自行恢復(fù)。
2.診斷步驟 診斷一般按是否有近期發(fā)生的貧血、有無近期失血及失血部位，按步驟進(jìn)行。
急性失血后貧血診斷過程中干擾因素較多，貧血發(fā)展需經(jīng)歷幾天而骨髓增生則要更晚才會出現(xiàn)。早期血容量下降血液濃縮，治療過程中補充血容量造成血液稀釋，輸血補充血容量同時減輕了貧血的嚴(yán)重程度。對于急性失血后貧血，血象檢查診斷價值有限。突發(fā)的、無法解釋的貧血需懷疑潛在的出血。出現(xiàn)造血增生證據(jù)如網(wǎng)織紅細(xì)胞增加及找不到紅細(xì)胞過度破壞的證據(jù)則更要高度懷疑。最終診斷需找到出血部位。
出血可從分析病史、體檢、影像學(xué)檢查得到確認(rèn)。大量外出血引起的明顯貧血通常容易辨認(rèn)。消化道或女性產(chǎn)道大出血也有明顯的癥狀和體征。內(nèi)出血如動脈瘤破裂可無明顯外部表現(xiàn)，但出現(xiàn)突發(fā)的休克、低血壓、心動過速要懷疑有內(nèi)出血的可能。腹膜后、體腔內(nèi)、囊腫內(nèi)出血診斷比較困難，B超檢查對明確有無出血及出血部位有幫助。
急性失血性貧血的診斷
急性失血性貧血的檢查化驗
1.外周血 急性失血早期僅有血容量急劇減少，而血紅蛋白和血細(xì)胞比容可仍在正常范圍內(nèi)，該時不能用后者來估計失血量。其后隨著血液稀釋，血紅蛋白量和血細(xì)胞比容才逐漸下降，出血后2～3天最為顯著。貧血是正常細(xì)胞和正常色素貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞在急性失血后2～3天內(nèi)開始升高，6～11天達(dá)高峰，但一般不會超過15%～30%。白細(xì)胞也迅速增高可達(dá)(10～20)×109/L，最高可達(dá)35×109/L，主要是中性粒細(xì)胞增多，核左移，甚至出現(xiàn)幼粒細(xì)胞。血小板開始升高，個別可達(dá)1000×109/L。白細(xì)胞和血小板多在3～5天恢復(fù)正常，白細(xì)胞、血小板和網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高者，必須排除潛在出血的可能。
2.骨髓象 骨髓可呈增生象，主要是幼紅細(xì)胞增生，呈正常幼紅細(xì)胞型。約在出血停止后10～14天幼紅細(xì)胞增生象基本消失。
3.游離膽紅素和血清乳酸脫氫酶 升高，結(jié)合珠蛋白降低加上網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。
根據(jù)臨床表現(xiàn)、癥狀、體征、選擇做X線、CT、MRI、B超、心電圖、生化等檢查。
急性失血性貧血的鑒別診斷
急性失血后貧血具有明確失血病史及貧血證據(jù)者診斷一般無困難。但有時失血時間、部位不十分肯定或存在其他因素混雜時，難以判斷是否為急性失血后貧血或是否僅為單純急性失血后貧血。需注意和下述貧血做鑒別。
1.急性溶血性貧血 急性失血后出現(xiàn)造血增生如網(wǎng)織紅細(xì)胞增加時易與急性溶血性貧血混淆。但前者多無紅細(xì)胞破壞證據(jù)如膽紅素升高等。少部分急性失血位于體腔或組織間隙，失血同時伴有紅細(xì)胞破壞，也可出現(xiàn)黃疸，但其紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白量下降程度與黃疸深度不平行，且黃疸一般比溶血時為輕，也無血紅蛋白尿出現(xiàn)，據(jù)此可與急性溶血性貧血鑒別。
2.貧血伴急性感染 急性失血后貧血有時可因出血吸收產(chǎn)生吸收熱而表現(xiàn)為中等程度發(fā)熱，若伴有白細(xì)胞總數(shù)增加則需與急性感染鑒別，貧血征象逐漸明顯而感染灶缺如可作為鑒別依據(jù)。
急性失血性貧血的并發(fā)癥
急性失血性貧血的預(yù)防和治療方法
避免外傷發(fā)生，有出凝血病者應(yīng)早期給予積極治療。
急性失血性貧血的西醫(yī)治療
(一)治療
治療原則首先應(yīng)當(dāng)針對出血的原因立即設(shè)法止血，另一方面要采取緊急措施補充血容量，防止休克的發(fā)生。迅速輸入生理鹽水、復(fù)方生理鹽水、血漿、右旋糖酐、人血白蛋白(白蛋白)或羥乙基淀粉，并立即配血盡早輸入全血。待出血停止，再進(jìn)一步根據(jù)病因進(jìn)行必要的治療。對貧血本身一般不需特殊治療，應(yīng)在度過急性期后及早給予高蛋白質(zhì)、富維生素的飲食，如果體內(nèi)貯鐵充分，造血功能正常，則紅細(xì)胞在出血停止后4～6周恢復(fù)正常，血紅蛋白的恢復(fù)要落后2周。有嚴(yán)重貧血者應(yīng)輸紅細(xì)胞糾正貧血。原有慢性失血史或原先貯鐵量不足者，出血停止病情穩(wěn)定后可給予鐵劑，以促進(jìn)紅細(xì)胞的生成和鐵貯量的補充。
(二)預(yù)后
經(jīng)過積極治療后，一般預(yù)后較好。
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