周圍動(dòng)脈栓塞
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周圍動(dòng)脈栓塞(peripheral arterial embolism)，栓子隨血流嵌塞在周圍動(dòng)脈或內(nèi)臟動(dòng)脈，造成肢體或內(nèi)臟缺血，甚至壞死的病變過程。栓子可以是血凝塊(血栓)、氣泡（空氣栓子）、腫瘤細(xì)胞團(tuán)（瘤栓）、脂肪組織塊(脂肪栓)或異物（裂斷的導(dǎo)管、子彈）等，其中心原性血栓占動(dòng)脈栓塞發(fā)病總數(shù)的80％以上。隨著血管造影、心臟外科及現(xiàn)代循環(huán)監(jiān)測(cè)技術(shù)的開展，醫(yī)原性動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率有所增加。栓塞動(dòng)脈腔發(fā)生部分或全部阻塞，栓塞部位遠(yuǎn)端的動(dòng)脈發(fā)生痙攣，內(nèi)膜損害，血流停滯，血栓向近端延長(zhǎng)，可以發(fā)生肢體壞疽。若在繼發(fā)血栓形成之前，及時(shí)確診，并進(jìn)行治療，則有較大可能保全肢體。安靜栓塞指動(dòng)脈栓塞后無任何癥狀，體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)缺失。1970年代以來，發(fā)病率有增長(zhǎng)的趨勢(shì)。
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病因
中國(guó)以風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄、心房纖顫時(shí)發(fā)生的心原性血栓最多見。應(yīng)用洋地黃或強(qiáng)力利尿藥后，血液濃縮，粘度增加，利于血栓形成。二尖瓣狹窄切開術(shù)后，這一危險(xiǎn)更為增加。主動(dòng)脈騎跨型栓塞較多見于風(fēng)濕性心臟病。缺血性心臟病，尤其于近期內(nèi)發(fā)生心肌梗死的患者，心房纖顫或室壁動(dòng)脈瘤形成時(shí)，心腔內(nèi)可形成多數(shù)血栓。此外，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎也可成為動(dòng)脈栓塞的病因。
血管原性血栓主要來自動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈內(nèi)膜受損不光滑、管腔狹窄利于血栓形成以及粥樣硬化斑塊脫落均可成為栓子。醫(yī)原性栓塞的發(fā)病率較以往增多，心臟瓣膜（二尖瓣、主動(dòng)脈瓣）置換術(shù)的動(dòng)脈栓塞發(fā)病率可以高達(dá)17％。主動(dòng)脈瘤切除或大血管移植手術(shù)以及動(dòng)脈造影或?qū)Ч軝z查術(shù)等也能并發(fā)動(dòng)脈栓塞。
臨床表現(xiàn)
動(dòng)脈分叉部管腔突然變窄，栓子幾乎總是嵌塞在動(dòng)脈分叉處，肢體因缺血而疼痛及栓塞刺激管壁交感神經(jīng)反射性引起遠(yuǎn)端及鄰近側(cè)枝動(dòng)脈的強(qiáng)烈痙攣，加重肢體缺血，故在動(dòng)脈栓塞早期，肢體疼痛劇烈難忍，患肢呈現(xiàn)蒼白無血色，皮膚溫度明顯降低，肢體遠(yuǎn)端無動(dòng)脈搏動(dòng)。周圍神經(jīng)與肌肉對(duì)缺血的耐受性較骨骼、皮膚及其他軟組織為差，而早期出現(xiàn)功能障礙表現(xiàn)為知覺麻木和運(yùn)動(dòng)障礙──癱瘓。臨床上，可以根據(jù)皮膚溫度降低和動(dòng)脈搏動(dòng)消失的平面估計(jì)動(dòng)脈栓塞的部位，皮膚溫度改變的平面較實(shí)際栓塞平面要低一個(gè)手掌的距離。
鄰近側(cè)枝動(dòng)脈的痙攣大大減少了肢體遠(yuǎn)端的血流供應(yīng)，血流緩慢甚至停滯，血栓延長(zhǎng)或在其他部位發(fā)生血栓。在重癥病例，因整個(gè)肢體血流遲滯，靜脈回流緩慢而促成靜脈內(nèi)血栓形成，因此，周圍動(dòng)脈栓塞的病人可以突然死于深靜脈血栓脫落造成的肺梗塞。同時(shí)，伴行靜脈繼發(fā)血栓形成后，肢體循環(huán)障礙加重，容易發(fā)生壞疽。
診斷
根據(jù)急性發(fā)病的肢體疼痛、發(fā)涼、麻木、無動(dòng)脈搏動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙診斷急性動(dòng)脈栓塞并不困難，但應(yīng)同時(shí)注意栓塞的發(fā)病時(shí)間，并借助于多普勒超聲血流探測(cè)儀與皮膚測(cè)溫計(jì)確定栓塞的部位，這對(duì)于估計(jì)患肢的預(yù)后及選擇恰當(dāng)?shù)闹委熓种匾?/p>
治療
周圍動(dòng)脈栓塞后，肢體能否存活與治療是否及時(shí)有密切關(guān)系。上肢凡是栓塞發(fā)生在肱動(dòng)脈以上，下肢凡是發(fā)生在腘動(dòng)脈以上的動(dòng)脈栓塞，遠(yuǎn)端肢體未出現(xiàn)壞死時(shí)，都應(yīng)考慮及時(shí)手術(shù)取栓，栓子摘除術(shù)的療效與手術(shù)時(shí)間的早晚有密切關(guān)系，有人報(bào)道24小時(shí)內(nèi)手術(shù)者，截肢率為4.4％，24～48小時(shí)者，截肢率高達(dá)36％。對(duì)肱動(dòng)脈與腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端的動(dòng)脈栓塞，因動(dòng)脈管徑較細(xì)手術(shù)取栓效果不好，可使用肝素防止血栓蔓延，使用血管擴(kuò)張藥物解除血管痙攣促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。若肢體已出現(xiàn)壞疽，則只能行截肢術(shù)。
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