下頸椎不穩(wěn)癥
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位于頸2～3椎節(jié)以下的頸椎椎節(jié)不穩(wěn)定統(tǒng)稱為下頸椎不穩(wěn)癥，在臨床上更為常見，且其病情相差甚大。其中伴有椎間盤(髓核)突出或脫出者不屬本節(jié)討論內(nèi)容，本節(jié)主要涉及原發(fā)性、僅僅表現(xiàn)為椎節(jié)松動(dòng)不穩(wěn)的病例。
本病可視為頸椎退變的一個(gè)過程，又因其具有一系列癥狀及客觀所見，并有相應(yīng)的治療措施，包括手術(shù)療法，因此亦可作為一個(gè)獨(dú)立性疾患提出討論。
目錄 |
下頸椎不穩(wěn)癥的病因
(一)發(fā)病原因
其發(fā)病原因與上頸椎不穩(wěn)癥不盡相似，上頸椎不穩(wěn)癥的發(fā)病以先天性因素為主，而在下頸椎，后天性因素則起著更為重要的作用。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.退行性變 自機(jī)體生長發(fā)育停止后即開始退行性變過程，意味著各組織將朝著推動(dòng)自身形態(tài)與功能退化的方向發(fā)展。盡管這一過程持續(xù)到生命停止，但在不同階段所造成的病理解剖特點(diǎn)與后果并不一致。從頸椎失穩(wěn)這一角度來看，其主要表現(xiàn)為以下特征：
(1)退變早期椎節(jié)呈現(xiàn)輕度不穩(wěn)：指纖維環(huán)及髓核剛剛開始脫水、體積變小及彈性降低的早期階段，在此情況下，椎節(jié)必然出現(xiàn)松動(dòng)。在側(cè)位動(dòng)力性X線片上，可以發(fā)現(xiàn)頸椎椎節(jié)出現(xiàn)輕度梯形變，此種病理生理改變易激惹后縱韌帶及根管處的竇椎神經(jīng)，引起局部癥狀。此期所引起的癥狀相當(dāng)于頸型頸椎病或頸椎間盤突出癥期頸椎病;同樣，此期也是這種類型頸椎病的病理解剖與病理生理學(xué)基礎(chǔ)。
(2)退變中期椎節(jié)明顯失穩(wěn)：指椎體間關(guān)節(jié)等退行性變進(jìn)一步加劇，髓核明顯脫水，并可出現(xiàn)纖維環(huán)的破裂及髓核移位，以及韌帶骨膜下間隙形成。在此情況下可以引起椎節(jié)的明顯松動(dòng)及變位，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)半脫位樣改變。在此情況下，視原發(fā)性或繼發(fā)性椎管的矢狀徑不同而在臨床表現(xiàn)上有所差異。
①大椎管者：指椎管矢狀徑在正常范圍內(nèi)，患者大多表現(xiàn)為竇椎神經(jīng)受刺激所出現(xiàn)的頸部癥狀，少有脊髓或神經(jīng)根受激惹的臨床表現(xiàn)。
②小椎管者：椎管愈小，椎節(jié)移位所引起的脊髓、神經(jīng)根或椎動(dòng)脈受壓征愈明顯。因此，其不僅具有頸型頸椎病癥狀，尚有可能出現(xiàn)根型、椎動(dòng)脈型或脊髓型頸椎病的主訴與體征。其特點(diǎn)是癥狀的變動(dòng)幅度較大，與患者頸部的體位關(guān)系密切。
(3)退變后期椎節(jié)失穩(wěn)后恢復(fù)：由于前期的明顯失穩(wěn)引起椎間隙四周韌帶骨膜下出血、機(jī)化、軟骨化、鈣鹽沉積及骨化，從而使失穩(wěn)的椎節(jié)逐漸恢復(fù)原有的穩(wěn)定。盡管前縱韌帶、后縱韌帶以及周圍的其他韌帶為增生的骨贅所取代，并可對(duì)脊神經(jīng)根、椎動(dòng)脈或脊髓神經(jīng)形成持續(xù)性壓迫，但椎節(jié)的穩(wěn)定性卻獲得恢復(fù)。此種人體的自然防御機(jī)制對(duì)小椎管者是有害的，而對(duì)大椎管者則十分有利，因?yàn)楹笳咭话悴灰?a href="/w/%E7%A5%9E%E7%BB%8F%E7%BB%84%E7%BB%87" title="神經(jīng)組織">神經(jīng)組織的受壓癥狀。
2.外傷與勞損 在現(xiàn)代生活中，外傷的機(jī)會(huì)日益增多，尤其是高速公路與高速車輛的出現(xiàn)更增加了脊柱損傷的機(jī)會(huì)。頭頸部的突發(fā)性外傷與頸部的慢性勞損均可引起椎節(jié)程度不同的松動(dòng)與失穩(wěn)，尤其是當(dāng)外力引起椎節(jié)超限活動(dòng)時(shí)，椎節(jié)韌帶易出現(xiàn)撕裂征，并可直接引起與頸椎退變早期或中期相類似的后果，尤其是椎節(jié)移位明顯及椎管狹窄者。
3.咽喉部炎癥 主要是咽喉局部及上呼吸道的炎性反應(yīng)，甚易招至椎節(jié)周圍韌帶及關(guān)節(jié)囊的松弛，以致加重椎旁肌肉受累，導(dǎo)致肌肉無力，從而可以更進(jìn)一步地加劇頸椎的不穩(wěn)。
4.其他 包括頸椎的先天性畸形、在治療中過度的大重量持續(xù)牽引、不恰當(dāng)?shù)氖址ú僮鳌⒉贿m當(dāng)?shù)念i部鍛煉以及其他凡是可以引起頸部肌肉萎縮的傷患等，均可引起或加重頸椎的失穩(wěn)。
下頸椎不穩(wěn)癥的癥狀
下頸椎不穩(wěn)癥的臨床表現(xiàn)差別較大，從輕度的頸部不適到根性放射痛，甚至癱瘓等，此主要取決于頸椎不穩(wěn)的程度、椎管矢狀徑大小的差異、受累椎節(jié)的高低、硬膜囊的矢狀徑及發(fā)病速度快慢等的不同，其臨床特點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn)有著明顯的差別。因此，在X線片上顯示典型的頸椎不穩(wěn)者，臨床上可以毫無癥狀。而對(duì)于椎管明顯狹小或是硬膜囊發(fā)育較大者，即便是少許的松動(dòng)也可引起嚴(yán)重癥狀，甚至是脊髓或脊髓前中央動(dòng)脈受壓(或刺激)，表現(xiàn)出神經(jīng)癥狀。鑒于這一情況，對(duì)此類患者的臨床與影像學(xué)特點(diǎn)必須全面考慮。現(xiàn)就其在臨床上較多見的癥狀闡述于后。
1.頸部癥狀 主要表現(xiàn)為頸部竇椎神經(jīng)的刺激癥狀，以頸部不適、僵硬感、活動(dòng)不便及疼痛等較為多見。約有80%以上的患者感到頭頸放在什么位置都不舒服。
2.根性癥狀 當(dāng)不穩(wěn)的椎節(jié)在椎節(jié)移位時(shí)引起根管狹窄時(shí)，則由于脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫而引起輕重不一的根性癥狀。
3.椎動(dòng)脈供血不全癥狀 主要是位于橫突孔內(nèi)的第2段椎動(dòng)脈，因椎體間關(guān)節(jié)移位引起鉤椎關(guān)節(jié)變位時(shí)受到刺激或壓迫所致。
4.脊髓癥狀 主要是椎節(jié)移位后椎體邊緣刺激或壓迫脊髓前方或脊髓前中央動(dòng)脈(或其分支溝動(dòng)脈)所致。此組癥狀較少見，但后果嚴(yán)重，應(yīng)引起注意。
從病理解剖及病理生理角度來看，除外傷所引起的韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷致椎節(jié)松動(dòng)外，頸椎不穩(wěn)癥主要是頸椎椎間盤退變過程中的一個(gè)階段，因此其與腰椎不穩(wěn)癥不同，當(dāng)前少有研究者將其視為一個(gè)獨(dú)立疾患加以診斷。但從今后發(fā)展的角度來觀察，一旦將頸椎病的不同狀態(tài)列為不同的診斷命名，頸椎不穩(wěn)癥當(dāng)然也是其診斷名詞之一。
主要依據(jù)以下三點(diǎn)：
1.病史 除外傷史外，主要是頸椎長期處于過屈狀態(tài)，過仰亦可。
2.臨床特點(diǎn) 以頸部癥狀為主，視受累組織不同，亦可有根性或脊髓癥狀，但較少見。
3.影像學(xué)所見 表現(xiàn)為椎節(jié)的松動(dòng)與不穩(wěn)，尤其是頸椎X線側(cè)位動(dòng)力片上更為明顯。MRI檢查有助于診斷，亦有助于與頸椎椎間盤突出(脫出)癥及骨質(zhì)增生性頸椎病相區(qū)別。
下頸椎不穩(wěn)癥的診斷
下頸椎不穩(wěn)癥的檢查化驗(yàn)
1.X線平片 除常規(guī)的頸椎正位、側(cè)位及斜位片外，主要拍攝過伸及過屈動(dòng)力性側(cè)位片，可清晰地顯示出椎節(jié)移位的方向及程度，并應(yīng)加以測量。此種改變最早出現(xiàn)，并明顯早于MRI影像所見。
2.MRI檢查 對(duì)伴有脊髓癥狀者，應(yīng)爭取同時(shí)行MRI檢查以判定脊髓有無受累及其程度等。由于當(dāng)前磁共振技術(shù)尚無法清晰地顯示椎節(jié)內(nèi)的脫水性改變，只有當(dāng)椎節(jié)病變發(fā)展到一定程度后方可顯示，因此，MRI檢查不能作為早期診斷的依據(jù)。
3.其他 對(duì)伴有明顯椎動(dòng)脈癥狀者，尤其是擬行正規(guī)治療前應(yīng)酌情行椎動(dòng)脈磁共振(MRA)或DSA檢查。一般勿需CT及脊髓造影檢查。
下頸椎不穩(wěn)癥的鑒別診斷
主要與頸椎椎管狹窄癥、急性頸椎髓核突(脫)出癥及骨質(zhì)性頸椎病等相區(qū)別。經(jīng)仔細(xì)的臨床與影像學(xué)檢查，一般鑒別均無困難。
下頸椎不穩(wěn)癥的并發(fā)癥
壓迫脊髓嚴(yán)重者，可并發(fā)截癱。
下頸椎不穩(wěn)癥的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.對(duì)原發(fā)性者 先施以非手術(shù)療法，包括牽引、頸圍、理療及其他療法，并注意預(yù)防各種好發(fā)因素。對(duì)非手術(shù)療法久治無效并已明顯影響工作、生活者，則可酌情行手術(shù)治療。一般施以椎體間界面內(nèi)固定或植骨融合術(shù)即可，療效均較好，作者曾施術(shù)多例，療效滿意，定期隨訪均獲恢復(fù)正常生活狀態(tài)。
2.對(duì)繼發(fā)性者 視原發(fā)病不同而采取相應(yīng)的治療措施，其中對(duì)屬于頸椎病某一病理生理階段者，仍應(yīng)按頸椎病處理，包括手術(shù)療法，一般均可在原發(fā)病得到治療的同時(shí)使椎節(jié)得到穩(wěn)定。
(二)預(yù)后
單純性或原發(fā)性椎節(jié)不穩(wěn)者預(yù)后均佳;但繼發(fā)性者，視其原發(fā)病而異，其中椎管矢狀徑明顯狹窄者的預(yù)后較差。
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