鼻顯微手術(shù)
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鼻顯微手術(shù)
顯微技術(shù)應(yīng)用于鼻部手術(shù)，自60年代始。1978年Belal較詳細(xì)地介紹了顯微技術(shù)在鼻部疾病診斷及手術(shù)中的應(yīng)用，并強調(diào)鼻部手術(shù)均應(yīng)使用顯微鏡；國內(nèi)直至1981年才見系統(tǒng)報告。目前，顯微手術(shù)已用于下列鼻部手術(shù)：
⒈多發(fā)性及復(fù)發(fā)性鼻竇炎、鼻息肉的鼻竇根治及鼻息肉摘除術(shù)。
⒉嚴(yán)重鼻出血結(jié)扎血管止血術(shù)（特別是頜內(nèi)動脈或篩動脈結(jié)扎）。
⒊鼻部異物（特別是位于鼻竇深部的小異物）。
在鼻部手術(shù)中運用顯微技術(shù)，較肉眼手術(shù)是一個進(jìn)步，尤能顯示以下優(yōu)點：
⒈照明良好，術(shù)野清晰，分辨細(xì)致，減少組織損傷機會。
⒉顯示病變清晰，切除能較徹底。
⒊異物容易被辨認(rèn)、發(fā)現(xiàn)。
⒋可接示教鏡及攝象裝置。方便教學(xué)、科研、學(xué)術(shù)交流及資料保存。
下面重點介紹鼻腔、上頜竇進(jìn)路鼻息肉及篩竇切除顯微手術(shù)?！ ?/p>
目錄 |
適應(yīng)癥
⒈慢性化膿性篩上頜竇炎或全鼻竇炎，經(jīng)多次手術(shù)仍復(fù)發(fā)者。
⒉鼻腔、鼻竇乳頭狀瘤。
本手術(shù)一般適用于成年人?！ ?/p>
手術(shù)器械
除鼻息肉及上頜竇常規(guī)手術(shù)器械外，尚需：手術(shù)顯微鏡（物鏡焦距300mm，放大倍數(shù)6倍左右，連示教鏡）、手搖鉆（連圓形骨壁切除鉆頭，）、上頜竇自動拉鉤（）、篩竇開放鉗（平頭及翹頭）（）、蝶竇咬骨鉗、骨科用髓核鉗、骨科用椎板咬骨鉗（頭部2.5mm）、鼻腔自動張開器（），及粗、細(xì)吸引管各一根?！ ?/p>
麻醉
同上頜竇根治術(shù)及鼻息肉切除術(shù)，必要時可用針麻?！ ?/p>
術(shù)前準(zhǔn)備
同一般鼻內(nèi)手術(shù)。術(shù)前3～7d適當(dāng)應(yīng)用抗生素，以減輕鼻竇感染，使術(shù)中減少出血，術(shù)野清晰，利于手術(shù)操作。鼻竇感染嚴(yán)重者可用靜脈滴注。攝鼻竇片了解鼻竇情況?！ ?/p>
手術(shù)方法
⒈仰臥位，墊肩，頭輕度后仰，上身抬高約10°
⒉麻醉及開始步驟按常規(guī)上頜竇根治術(shù)進(jìn)行，但有以下不同。
⑴切口稍長，以便置入自動拉鉤（由乳突術(shù)張開器改制，向上一側(cè)拉鉤齒改為長4cm、寬2cm的弧形金屬薄板。
⑵上頜竇前壁尖牙窩部位骨質(zhì)不是用鑿鑿去，而由裝有特制直徑1.2cm環(huán)形帶齒之圓鉆頭的手搖鉆取出骨片保留，以備手術(shù)結(jié)束前重新置入。
⑶前壁骨片取除后，再以乳突咬骨鉗將開口向內(nèi)上方擴大（），以利顯微鏡下手術(shù)野的暴露。
⒊完成開孔后置入上頜竇自動拉鉤，為加大張開力量，在置入自動拉鉤后，兩葉間可插入窺鼻器幫助張開至手術(shù)野達(dá)到充分暴露止。
⒋將上頜竇內(nèi)膿液及病變組織作初步清除，暴露上頜竇自然開口。
⒌在顯微鏡下，進(jìn)一步清理上頜竇內(nèi)病變組織后，用長頸篩竇咬鉗擴大上頜竇自然竇口并向后上方咬破粘膜及骨壁，進(jìn)入篩竇（），此時一般可見有粘膿液體液出或有小息肉拉出，用椎板咬骨鉗及蝶竇咬骨鉗或髓核鉗逐步擴大開口，切除篩竇氣房及其中之病變組織，并用吸引器隨時吸去分泌物、血液及小塊息肉，以保持手術(shù)野的清晰。一般篩房骨壁及其中小息肉薄而脆，在顯微鏡明視下，咬鉗輕輕用力，在氣房引導(dǎo)下順勢推進(jìn)，邊吸引邊咬，切忌用鉗盲目深入，用力大塊咬取。直至將篩房及息肉組織全部清除，見到較硬而光滑的篩竇周圍骨壁。前上方的前組篩竇因顯微鏡角度關(guān)系，暴露欠佳，可令患者頭稍后仰，如仍不能暴露，可待以后改行鼻內(nèi)進(jìn)路補充切除。
⒍在篩竇切除過程中，相當(dāng)于上頜竇內(nèi)側(cè)壁中段部位中鼻道的粘膜可能被部分咬破，有時中道內(nèi)的息肉及棉片也會從破口中拉出，這說明篩竇腔已與鼻腔相通，為了便于術(shù)后充分引流，可自破口切開中道粘膜，使之翻貼于篩竇腔；若粘膜已不成片，亦可將殘余粘膜咬除或切除，以免影響竇內(nèi)引流。
⒎調(diào)整顯微鏡焦距，將顯微鏡頭轉(zhuǎn)至鼻腔，用長葉窺鼻器或鼻腔自動張開器暴露鼻腔，以息肉鉗或篩竇開放鉗將鼻內(nèi)殘余息肉切除干凈（），使中鼻道與篩竇腔相通。若有殘余的前組篩房，亦可用翹頭的篩竇開放鉗去除之。如中鼻甲息變、嗅裂狹小，可作中鼻甲部分切除。檢查無明顯出血或息肉及病變組織殘留后，鼻內(nèi)及上頜竇腔填以浸有林可霉素及地塞米松溶液（各一支加生理鹽水至10ml）的明膠海綿，并把原先取下的圓形骨片蓋回上頜竇前壁。
⒏縫合切口?！ ?/p>
注意事項
⒈必須熟悉篩竇解剖及在仰臥、抬頭位的位置變化，嚴(yán)防損傷篩板、篩骨紙板及視神經(jīng)。
⒉兩側(cè)手術(shù)分期進(jìn)行，一般間隔期1周?！ ?/p>
術(shù)后處理
同一般上頜竇及篩竇根治術(shù)。但須：
⒈術(shù)后即肌肉注射地塞米松5mg，以減輕面頰部腫脹反應(yīng)。
⒉3～4d后逐步取出鼻內(nèi)明膠海綿，1周后可自中鼻道用吸引器吸出糊狀明膠海綿。
⒊1～2月內(nèi)根據(jù)情況適當(dāng)清理篩竇腔，將水腫組織、肉芽等以篩竇鉗去除之，并局敷有倍他米松、新福林、林可霉素混合液的棉片，置留片刻，可起促進(jìn)引流及消炎、消腫作用。
⒋1周內(nèi)適當(dāng)應(yīng)用抗生素。
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