骶骨處持續(xù)性疼痛
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骶骨骨折疼痛： 對外傷后主訴骶骨處持續(xù)性疼痛者，應詳細檢查。清晰地條狀壓痛大多因骨折所致，并可沿壓痛的走向來判定骨折線;傳導叩痛較腰椎骨折為輕，尤其是在站立位檢查時。
目錄 |
骶骨處持續(xù)性疼痛的原因
(一)發(fā)病原因
直接暴力及間接暴力均致此損傷。
(二)發(fā)病機制
與骨盆骨折伴發(fā)的骶骨骨折的發(fā)生機制與骨盆骨折一致，多因骨盆前后向同時受擠壓所致，請參閱骨盆骨折章節(jié)。此處僅對單發(fā)的骶骨骨折加以討論。
1.直接暴力 以從高處跌下、滑下或滾下時骶部著地為多見;其次為被重物擊中，或是因車輛等直接撞擊局部所致。
2.間接暴力 以從下方(骶尾椎遠端)向上傳導的暴力較多見，而暴力從上向下傳導的機會則甚少;亦可因韌帶牽拉引起撕脫骨折。
在多見的合并損傷中，多系骨盆骨折時所致，大多屬直接暴力引起;而骶骨骨折的并發(fā)傷主要涉及直腸、肛門。
骶骨處持續(xù)性疼痛的診斷
視受損程度不同，骶骨骨折的臨床癥狀差別較大，檢查時應注意以下幾點：
1.疼痛 對外傷后主訴骶骨處持續(xù)性疼痛者，應詳細檢查。清晰地條狀壓痛大多因骨折所致，并可沿壓痛的走向來判定骨折線;傳導叩痛較腰椎骨折為輕，尤其是在站立位檢查時。
2.懼坐 坐位時重力直接作用于骶尾處而引起疼痛，因此患者來就診時喜取站位，或是一側臀部就座。
3.皮下淤血 因骶骨淺在，深部損傷易顯露于皮下，因此在體檢時可發(fā)現骨折處的血腫、皮下淤血或皮膚挫傷、擦傷等。
4.肛門指診 肛門指診時可根據壓痛部位、骨折處移位及有無出血，推測骨折線走行、有無明顯錯位及是否為開放性骨折等(圖1)。
5.馬鞍區(qū)感覺障礙 波及骶孔的骨折可刺激骶神經支而出現馬鞍區(qū)感覺過敏、刺痛、麻木及感覺減退等各種異常現象。
6.其他 波及第1、2骶椎的骨折，可出現類似坐骨神經痛的癥狀(骶1、2神經構成坐骨神經的一部分)，包括感覺、運動及跟腱反射障礙等。合并骨盆骨折者，應注意全身情況，有無休克、脂肪栓塞等并發(fā)癥，并注意有無合并直腸、膀胱損傷等。
7.骶骨骨折一般分為以下四型(圖2)。
(1)橫形骨折：橫形骨折可見于骶骨的各個平面，但以中、下段為多見，此處恰巧是骶髂關節(jié)的下緣(相當于骶4～5處)。當患者仰面摔倒時，骶椎著地，以致骶骨的下方易因直接撞擊暴力而折斷。其中多系裂縫骨折，裂縫長短不一，多由一側延伸至中部，亦可貫穿整個骶骨，少有錯位者。但如果暴力過猛，則可引起骶椎上部隨腰椎而向前移位，或是下部骨折片向前移位，并因骶管狹窄可引起骶神經損傷，以致出現馬鞍區(qū)癥狀。如果骶2、3神經受累時，則大小便功能可能出現障礙。有時遠端骨折片亦可受到肛提肌作用而向前移位，同樣可引起骶神經癥狀。本病最嚴重的并發(fā)癥是直腸破裂、腦脊液漏及腹膜后血腫等。對橫形骨折的判定除CT檢查外，一般X線平片亦可顯示，尤以側位片較為清晰;此時應注意觀察骶骨前緣的形態(tài)，正常骶骨前緣光滑、平整、銳利，而在骨折時則出現前緣皮質中斷或皺褶、凸凹不平及重疊等異常所見。
(2)縱形骨折：縱形骨折較橫形骨折少見，均為強烈暴力所致，多與骨盆骨折同時發(fā)生，或是出現一側性骶髂關節(jié)分離。一般情況下，骨折線好發(fā)于側方骶孔處。因該處解剖結構較薄弱，其移位方向及程度與整個骨盆骨折相一致，因此，亦可將其視為骨盆骨折的一部分，而單獨發(fā)生者則較少見。因該處有骶神經支穿出，故神經癥狀較多見。其局部及肢體癥狀視整個骨盆骨折的狀態(tài)而輕重不一。嚴重者傷側半個骨盆及同側下肢向上移位，并可能出現膀胱、直腸癥狀和腹膜后血腫。
(3)粉碎性骨折：多系直接暴力作用于局部而引起的星狀或不規(guī)則狀的粉碎性骨折，移位多不明顯，臨床上如不注意檢查，易漏診，并應注意觀察X線片。
(4)撕脫骨折：由于骶結節(jié)韌帶所致的骶骨側下緣附著點處撕脫骨折易漏診，應注意。
1.外傷史 注意外傷時骶部所處的位置及暴力方向，絕大多數患者在外傷后立即出現明顯的局部癥狀，常主訴臀部著地跌倒后即不敢坐下的特殊病史。
2.臨床表現 應仔細檢查，一般不難診斷。作者在邢臺地震現場時曾遇到多例此種傷員，均經手指觸診擬診為骶骨骨折并可確定骨折線及骨折類型，例如橫形骨折、粉碎性骨折等，后均經X線片證實。因此，對此種損傷只要認真按常規(guī)進行觸診，大多可獲得及時診斷;同時應予以肛門指診以判定有無直腸損傷。
3.X線平片 同時拍攝正位及側位X線片，疑及骶髂關節(jié)受累者，應加拍斜位片。除觀察骨折線外，還需以此進行分型及決定治療。因該處腸內容物較多，拍片前應常規(guī)清潔灌腸。
4.CT及MRI檢查 CT檢查較X線平片更為清晰，尤其對判定骨折線及其移位方向較為理想;而對周圍軟組織的觀察，則以MRI檢查為清晰。
骶骨處持續(xù)性疼痛的鑒別診斷
應與下面的癥狀相鑒別診斷：
1.骶骨囊腫 骨囊腫為骨的瘤樣病變，又名孤立性骨囊腫、單純性骨囊腫(simplebonecyst)。囊壁為一層纖維包膜，囊內為黃色或褐色液體。
2.骶骨裂 骶骨裂是一種腰骶部骨骼發(fā)育異常，或先天性畸形，由于胚胎期脊椎管的閉合不全引起。第一、二骶椎在發(fā)育過程中，兩側椎弓的初發(fā)化骨不全，椎板未融合，但無脊髓膨出者，醫(yī)學上稱為隱性骶裂，又稱隱性脊柱裂。
視受損程度不同，骶骨骨折的臨床癥狀差別較大，檢查時應注意以下幾點：
1.疼痛 對外傷后主訴骶骨處持續(xù)性疼痛者，應詳細檢查。清晰地條狀壓痛大多因骨折所致，并可沿壓痛的走向來判定骨折線;傳導叩痛較腰椎骨折為輕，尤其是在站立位檢查時。
2.懼坐 坐位時重力直接作用于骶尾處而引起疼痛，因此患者來就診時喜取站位，或是一側臀部就座。
3.皮下淤血 因骶骨淺在，深部損傷易顯露于皮下，因此在體檢時可發(fā)現骨折處的血腫、皮下淤血或皮膚挫傷、擦傷等。
4.肛門指診 肛門指診時可根據壓痛部位、骨折處移位及有無出血，推測骨折線走行、有無明顯錯位及是否為開放性骨折等(圖1)。
5.馬鞍區(qū)感覺障礙 波及骶孔的骨折可刺激骶神經支而出現馬鞍區(qū)感覺過敏、刺痛、麻木及感覺減退等各種異常現象。
6.其他 波及第1、2骶椎的骨折，可出現類似坐骨神經痛的癥狀(骶1、2神經構成坐骨神經的一部分)，包括感覺、運動及跟腱反射障礙等。合并骨盆骨折者，應注意全身情況，有無休克、脂肪栓塞等并發(fā)癥，并注意有無合并直腸、膀胱損傷等。
7.骶骨骨折一般分為以下四型(圖2)。
(1)橫形骨折：橫形骨折可見于骶骨的各個平面，但以中、下段為多見，此處恰巧是骶髂關節(jié)的下緣(相當于骶4～5處)。當患者仰面摔倒時，骶椎著地，以致骶骨的下方易因直接撞擊暴力而折斷。其中多系裂縫骨折，裂縫長短不一，多由一側延伸至中部，亦可貫穿整個骶骨，少有錯位者。但如果暴力過猛，則可引起骶椎上部隨腰椎而向前移位，或是下部骨折片向前移位，并因骶管狹窄可引起骶神經損傷，以致出現馬鞍區(qū)癥狀。如果骶2、3神經受累時，則大小便功能可能出現障礙。有時遠端骨折片亦可受到肛提肌作用而向前移位，同樣可引起骶神經癥狀。本病最嚴重的并發(fā)癥是直腸破裂、腦脊液漏及腹膜后血腫等。對橫形骨折的判定除CT檢查外，一般X線平片亦可顯示，尤以側位片較為清晰;此時應注意觀察骶骨前緣的形態(tài)，正常骶骨前緣光滑、平整、銳利，而在骨折時則出現前緣皮質中斷或皺褶、凸凹不平及重疊等異常所見。
(2)縱形骨折：縱形骨折較橫形骨折少見，均為強烈暴力所致，多與骨盆骨折同時發(fā)生，或是出現一側性骶髂關節(jié)分離。一般情況下，骨折線好發(fā)于側方骶孔處。因該處解剖結構較薄弱，其移位方向及程度與整個骨盆骨折相一致，因此，亦可將其視為骨盆骨折的一部分，而單獨發(fā)生者則較少見。因該處有骶神經支穿出，故神經癥狀較多見。其局部及肢體癥狀視整個骨盆骨折的狀態(tài)而輕重不一。嚴重者傷側半個骨盆及同側下肢向上移位，并可能出現膀胱、直腸癥狀和腹膜后血腫。
(3)粉碎性骨折：多系直接暴力作用于局部而引起的星狀或不規(guī)則狀的粉碎性骨折，移位多不明顯，臨床上如不注意檢查，易漏診，并應注意觀察X線片。
(4)撕脫骨折：由于骶結節(jié)韌帶所致的骶骨側下緣附著點處撕脫骨折易漏診，應注意。
1.外傷史 注意外傷時骶部所處的位置及暴力方向，絕大多數患者在外傷后立即出現明顯的局部癥狀，常主訴臀部著地跌倒后即不敢坐下的特殊病史。
2.臨床表現 應仔細檢查，一般不難診斷。作者在邢臺地震現場時曾遇到多例此種傷員，均經手指觸診擬診為骶骨骨折并可確定骨折線及骨折類型，例如橫形骨折、粉碎性骨折等，后均經X線片證實。因此，對此種損傷只要認真按常規(guī)進行觸診，大多可獲得及時診斷;同時應予以肛門指診以判定有無直腸損傷。
3.X線平片 同時拍攝正位及側位X線片，疑及骶髂關節(jié)受累者，應加拍斜位片。除觀察骨折線外，還需以此進行分型及決定治療。因該處腸內容物較多，拍片前應常規(guī)清潔灌腸。
4.CT及MRI檢查 CT檢查較X線平片更為清晰，尤其對判定骨折線及其移位方向較為理想;而對周圍軟組織的觀察，則以MRI檢查為清晰。
骶骨處持續(xù)性疼痛的治療和預防方法
(一)治療
1.一般治療原則
(1)無移位者：臥木板床休息3～4周后上石膏短褲起床活動;坐位時，應墊以氣墊或海綿等，以保護局部、緩解壓力。
(2)輕度移位者：局部麻醉后通過肛門指診將其逐漸復位，2～3天后再重復1次，以維持對位。
(3)重度移位：局部麻醉后通過肛門指診先施以手法復位，若無法還納，或不能維持對位，可酌情行開放復位及內固定術。
(4)合并骨盆骨折者：應以骨盆骨折為主進行治療，包括臥床(蛙式臥位)、雙下肢脛骨結節(jié)牽引療法、開放復位及內固定術等。
(5)骶神經受壓者：可先行局部封閉療法，無效時，則需行手術減壓。
2.幾種特殊類型的骨折及其處理
(1)伴有骶髂關節(jié)分離的骶骨縱行骨折：此種類型骨折或單側骶髂關節(jié)分離通常是骨盆環(huán)的前、后部雙重骨折的一部分，為前、后向同時遭受強大的擠壓暴力或車禍所致。一般均伴有明顯移位，因此其治療較為復雜。除少數病例可行開放復位及內固定外，大多數病例按以下順序行非手術治療。
①牽引復位：即在移位側行股骨髁部骨牽引，按體重的1/13～1/7重量持續(xù)牽引5～10天。在牽引3～5天時應攝片觀察復位情況，并調節(jié)牽引重量及床腳抬高高度，以保持人體平衡為原則。
②骨盆兜帶懸吊牽引：當X線片顯示骨折(或脫位)完全復位后即用兜帶將骨盆懸吊，以使骨折靠攏。其牽引重量以使骨盆離開床面5～10cm距離為標準。
③石膏短褲固定：骨盆兜帶牽引5～7天，X線平片顯示分離的骨折端(或關節(jié)間隙)已恢復原位時，即可在石膏鐵架上行短褲石膏固定。
(2)骶骨上段橫形骨折：大多由直接暴力所致的骶骨高位橫形骨折，大多見于骶椎1～2和骶椎3～4處，其發(fā)生率在骶骨骨折中約占5%左右，在骨盆骨折中約為2%。其發(fā)生機制大多見于軀干及髖關節(jié)屈曲而膝關節(jié)伸直、雙側腘繩肌緊張、骨盆處于固定而不能向前旋轉時，如果骶骨上部被重物打擊，即可造成骶骨橫形骨折。如果骨折線經過骶1～2交界處，則骶1和腰椎同時向前移位，一般稱為“創(chuàng)傷性骶骨滑脫”，由于骨折移位及骶管狹窄而可引起骶神經損傷，以致馬鞍區(qū)感覺障礙和部分臀肌癱瘓;如骶2～3神經受損，則出現大小便功能障礙。此種病例常伴有腰椎橫突骨折(多為受傷時腰方肌劇烈收縮所致)，如腰5橫突骨折則說明髂腰韌帶斷裂。其他并發(fā)癥包括腹膜后血腫、直腸破裂、皮膚挫傷壞死及腦脊液瘺等。
此種損傷的治療是依據骨折移位情況及骶神經是否受損而定，對伴發(fā)骶神經根損傷者，多需行手術治療，術中切除骶骨椎板以求獲得神經減壓。對移位明顯的骶椎骨折可考慮通過撬撥復位。非手術療法適用于無移位或是可以手法復位的輕度移位病例。
(3)骶骨下段橫形骨折：骶骨下段(骶4～5)的骨折大多由于直接暴力打擊或后仰跌倒坐于石塊、水泥板緣上所致。因為暴力通常來自后方，因此遠端骨折塊大多向前移位。
本型骨折的治療：
①無移位的骨折：只需取蛙式位臥床休息2～3周，必要時可采用封閉療法止痛或服用長效止痛劑。
②有移位骨折：一般在局部麻醉下按肛門指檢的方法，用食指將骨折塊輕輕向后推壓而使骨折端復位。對手法復位失敗者，可考慮行切開復位和克氏針內固定術。
(4)合并腰骶關節(jié)脫位的骶骨橫形骨折：此種損傷甚為少見，主要表現為腰5椎板及腰骶小關節(jié)骨折，腰5以上向前移位。骶骨橫形骨折可見于各個節(jié)段，上段橫形骨折伴有兩側骶髂關節(jié)韌帶損傷者，可引起骶骨上部松動并向前傾倒;骶3～4骨折如伴有明顯的向后凸成角時，則稱為極不穩(wěn)定性損傷，饒書城稱之為“浮骶”(圖3)。
本型治療較困難，大多需開放復位及內固定術;可酌情選擇椎弓根釘技術+鋼絲固定結扎術。
(5)單純性腰骶關節(jié)脫位：此種損傷亦多因下腰段遭受來自后方的撞擊所致，且致傷暴力多較猛烈。此時除腰骶椎之間脫位(腰5椎體前移)外，大多伴有第5腰椎的關節(jié)突及椎弓根骨折;腰5～骶1椎節(jié)的椎間盤亦同時撕裂。此種情況稱為急性創(chuàng)傷性腰骶椎節(jié)滑脫，可伴有馬尾神經損傷。
本型損傷的治療應按“脊柱滑脫”施以手術療法，大多選用后路椎弓根螺釘固定+椎節(jié)間Cage內固定術。
(6)合并骶骨骨折的雙側骶髂關節(jié)脫位：本型損傷亦由于來自后方的直接強大暴力打擊所致，一般多伴有程度不同的骶骨骨折，甚至可有骨盆環(huán)斷裂。此時受累的骶骨整塊向前下方移位。在正位X線片上可見雙側髂骨升高而腰骶椎向下移位;對X線平片模糊不清難以判定者，CT檢查可清晰地顯示骶骨向前移位的方向及程度。
本型損傷輕者僅需臥床休息數天后(蛙式位)以石膏短褲固定即可;但對移位明顯且手法復位失敗者則需行開放復位及雙側骶髂關節(jié)融合術。
(二)預后
骶骨骨折的預后視損傷類型不同而差異甚大，單純性無移位的骶骨骨折預后均好，少有殘留后遺癥者;但伴有內臟或神經損傷者，則易殘留后遺癥，以局部殘留痛為多見。此外，伴有骶髂關節(jié)脫位及腰骶椎節(jié)脫位者，視治療情況而定。
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