阿司匹林性哮喘
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部分支氣管哮喘患者在服用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥物數(shù)分鐘或數(shù)小時后會誘發(fā)劇烈的哮喘發(fā)作，稱為阿司匹林性哮喘（AIA），本病在中國并不少見，據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科1984年對3000例哮喘患者的調(diào)查結(jié)果顯示：阿司匹林性哮喘在哮喘人群中的發(fā)病率為2%。其他國家有文獻報告發(fā)病率為3%-8%。
本病具有特殊的誘發(fā)因素，并且臨床表現(xiàn)多為重癥，對糖皮質(zhì)激素依賴，病死率高。
目錄 |
發(fā)病機制
目前關(guān)于本病的發(fā)病機制比較多，下面粗略概括如下：
過敏反應(yīng)
AlA患者使用阿司匹林或NSAlD引起的臨床癥狀常令人聯(lián)想到藥物過敏反應(yīng)，然而以下研究結(jié)果并不支持這個觀點：①AlA患者中特異性個體并不比一般人群中高；②變應(yīng)性鼻炎和支氣管哮喘患者中僅有少數(shù)病例合并AIA；③檢測并未發(fā)現(xiàn)AlA病例有特異性阿司匹林抗體；④結(jié)構(gòu)與阿司匹林相似的水楊酸鈉并不引起哮喘發(fā)作，而結(jié)構(gòu)不同的安乃近、氨基比林、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬等卻可觸發(fā)哮喘，且首次使用即發(fā)病。
氣道慢性炎癥
AIA患者表現(xiàn)為氣道慢性炎癥，以嗜酸性粒細胞增多、氣道上皮受損、細胞因子產(chǎn)生及黏附分子上調(diào)為特征。與正常黏膜支氣管活檢樣本相比，AIA患者中嗜酸性粒細胞增高14倍。分析支氣管活檢的免疫組化樣本可得，嗜酸性粒細胞是含白三烯C4和合成酶(LTC4S)的主要細胞。AlA患者氣道慢性炎癥可能為非IgE介導的由內(nèi)生抗原和病毒反應(yīng)引起。
環(huán)氧化酶通道
環(huán)氧化酶(COX)是花生四烯酸(AA)轉(zhuǎn)化成前列腺素(PG)過程中的限速酶，其有3種異構(gòu)體(COX-1、COX一2和COX-3)。COX-1生成具有生理活性的保護性PG；COX一2生成引起疼痛和發(fā)熱的病理性PG；COX一3是COX-1異構(gòu)體，功能尚不清楚。長期研究顯示，氣道炎癥細胞能產(chǎn)生炎癥性PG，而氣道上皮及平滑肌細胞能產(chǎn)生保護性PG。PG還可進一步分成刺激型PG和抑制型PG；前者使支氣管痙攣，后者使支氣管松弛。在正常情況下，兩者處于平衡狀態(tài)，不引起哮喘發(fā)作。
神經(jīng)內(nèi)分泌通路
研究發(fā)現(xiàn)，AIA患者白天分泌的褪黑激素水平較低。褪黑激素水平的下降導致了褪黑激素對5一LOX及氮、氧合成酶的抑制活性下降，增加了血小板的聚集和活性，導致了LT的上升。進一步研究認為，褪黑激素水平的下降增加了血小板對阿司匹林的敏感性，即使是抑制COX一1的最低劑量，阿司匹林也可導致AA代謝通路的轉(zhuǎn)軌。導致LT上升。根據(jù)這一新發(fā)病機制，人們開始使用生物肽調(diào)節(jié)因子以糾正褪黑激素水平，并用于治療AlA。
臨床表現(xiàn)
阿司匹林性哮喘可根據(jù)臨床表現(xiàn)分出幾個類型：
哮喘基礎(chǔ)型
多數(shù)患者在首次服用解熱鎮(zhèn)痛藥引起哮喘前，已有數(shù)月到數(shù)年的哮喘史，也就是說，在原有哮喘的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了對解熱鎮(zhèn)痛藥物的不耐受，在服用解熱鎮(zhèn)痛藥物后的數(shù)分鐘就會引起劇烈的哮喘發(fā)作，當然在不用該類藥物的情況下，其他原因也可誘發(fā)哮喘的發(fā)作。
鼻炎基礎(chǔ)型
少數(shù)患者在首次解熱鎮(zhèn)痛藥物引起哮喘前雖無哮喘病史，卻常年有過敏性鼻炎。從變態(tài)反應(yīng)學角度來說，過敏性鼻炎和哮喘有著密切的關(guān)系，甚至有學者認為兩者是相同一種疾病，只不過病變的部位不一樣而已。
啟動型
既往無哮喘病史，攝入某種解熱鎮(zhèn)痛藥是引起第一次哮喘發(fā)作的直接誘因，有些患者年幼時患有哮喘，但不曾記憶，成年后服藥誘發(fā)了哮喘，故也歸入啟動型。
值得注意的是，許多患者既往都有用過阿司匹林，甚至是經(jīng)常使用阿司匹林，但無不良反應(yīng)，他們對阿司匹林的耐受不良是在患哮喘或過敏性鼻炎之后才出現(xiàn)的。阿司匹林性哮喘不是對阿司匹林過敏引起的哮喘。
診斷
資料表明，如僅根據(jù)病史或采用問卷調(diào)查，AIA的檢出率僅在0．2％～4．5％，而采用病史結(jié)合激發(fā)試驗可明顯提高AlA的檢出率。因此，一般認為診斷AlA的金標準是阿司匹林激發(fā)試驗。目前激發(fā)試驗主要有靜脈法、口服法及吸入法，但前二者可引起嚴重意外的哮喘發(fā)作，而吸人法較為安全有效。激發(fā)劑量可根據(jù)患者提供的反應(yīng)嚴重程度估計，一般2mg是安全的。在激發(fā)前和激發(fā)后4小時做肺功能檢查，如一秒鐘用力呼氣容量(FEV1)或最大呼氣峰流速(PEFR)在激發(fā)后下降20％以上即為陽性反應(yīng)(氣道反應(yīng)性增高)。若2mg激發(fā)為陰性，可再加至20mg激發(fā)，若仍為陰性，即可排除AIA。激發(fā)時應(yīng)做好哮喘嚴重發(fā)作的搶救準備。阿司匹林吸入激發(fā)試驗也具有較高的靈敏度、特異性和安全性。采用定量霧化吸人18％賴氨酸阿司匹林，每隔30分鐘依次吸入一次，劑量為1，2，4，8，16和32mg，吸入后30秒和2分鐘各測FEVl，如FEVl下降≥20％，為陽性反應(yīng)。試驗過程中，醫(yī)生應(yīng)密切觀察患者呼吸情況，以防哮喘的發(fā)作。除觀察呼吸節(jié)律、深度外，還要聽診呼吸音變化，并傾聽患者的主訴，觀察心率等變化的情況。實驗室須配備氧氣、β2受體激動劑、阿托品、腎上腺素和簡易呼吸器，以防受試者發(fā)生嚴重的支氣管痙攣，并且有關(guān)醫(yī)生能夠隨叫隨到。
治療和預防
為了防止危及生命的反應(yīng)發(fā)生，預防AIA最好的方法是絕對禁用阿司匹林或其他NSAID，以及該類藥物的緩(控)釋制劑。
藥物治療
AIA的治療可以哮喘的治療方案進行,參看支氣管哮喘詞條。AIA的急性發(fā)作，尤其是輕癥患者首選β2受體激動劑，重癥或全身過敏反應(yīng)者須早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制上、下呼吸道癥狀，口服茶堿類藥物可作為吸入型糖皮質(zhì)激素的輔助藥物。在所有哮喘治療指南中糖皮質(zhì)激素吸人療法(ICS)是首選的治療方案，其與長效吸入型β2受體激動劑聯(lián)用治療慢性哮喘及單用lCS不能控制的患者。
其他藥物治療還有白三烯受體阻滯劑和色甘酸鈉等肥大細胞穩(wěn)定劑。
脫敏治療
阿司匹林脫敏療法可使患者耐受阿司匹林。小劑量逐步遞增口服阿司匹林劑量，2—3天后，患者就可耐受400～650mg的阿司匹林量。其機制可能是由于LTl受體的下調(diào)，導致了呼吸道對LTE4反應(yīng)性降低。
參看
參考文獻
- 《協(xié)和呼吸病學》第2版.蔡柏薔、李龍蕓主編
- 阿司匹赫瞳生哮喘的發(fā)病相制與藥物治療進展.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院臨床藥理研究室徐紅劉皋林
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