藥理學(xué)/血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）
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一、ACEI治療慢性心功能不全的臨床效果
ACEI能緩解或消除CHF患者的癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)變化及左室功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，更為突出的是ACEI確能降低病死率，有關(guān)的臨床研究（多中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照）有：
1．北歐依那普利生存率研究（CONSENSUS.1987），253例Ⅳ級(jí)CHF患者，以地高辛和利尿藥作陽性對(duì)照，給藥組用依那普利開始2.5～5.0mg/次，2次/日，一周后增為10mg/次，2次/日。結(jié)果證明依那普利在12個(gè)月內(nèi)降低病死率30%(對(duì)照組病死52%,依那普利組病死36%)。
2．左室功能障礙研究（SOLVD.1991）。觀察依那普利對(duì)射血分?jǐn)?shù)≤35%的CHF患者病死率的影響。治療試驗(yàn)2569例，用藥同上。結(jié)果表明在48月內(nèi)依那普利降低病死率約16%；預(yù)防試驗(yàn)無癥狀者4228例，證實(shí)依那普利降低病死率約29%。
3．生存率與心室擴(kuò)大試驗(yàn)（SAVE 1992）觀察卡托普利對(duì)2231例急性心肌梗塞3～16日后、射血分?jǐn)?shù)≤40%的患者的療效，隨訪42個(gè)月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組與卡托普利組的病死率分別為25%與20%，用藥組降低約20%。
二、心室肥厚與構(gòu)形重建
ACEI治療CHF除發(fā)揮一般血管擴(kuò)張藥作用外，還能防止或減輕CFH發(fā)病惡性循環(huán)中的危險(xiǎn)因素即心室肥厚的發(fā)生。后者包括肌細(xì)胞與非肌細(xì)胞的肥大增生，伴有左室形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變和機(jī)械效能的減退?，F(xiàn)稱這一復(fù)雜過程為“構(gòu)形重建（remodeling）”。此時(shí)不僅心肌損傷部位有病變，且有非損傷部位的重建，還有非肌細(xì)胞如成纖維細(xì)胞、膠原細(xì)胞、血管細(xì)胞等的增殖生成。這些肌細(xì)胞外的間質(zhì)對(duì)收縮力的機(jī)機(jī)械轉(zhuǎn)導(dǎo)與舒張后的回縮及張力的發(fā)展都很重要。間質(zhì)中膠原增多，重新排列與斷裂，間質(zhì)纖維化，室壁硬化及偏心肥厚都將加劇收縮與舒張功能障礙。
三、血管緊張素Ⅱ的促生長作用
實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)ATⅡ能引起心肌肥厚，它能增加細(xì)胞內(nèi)DNA、RNA的含量及代謝轉(zhuǎn)化，也增加蛋白質(zhì)合成。與此相符又發(fā)現(xiàn)ACEI能防止或逆轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和人體由高血壓所引起的心室肥厚。近知不影響血壓的小量ACEI也能防止或逆轉(zhuǎn)由結(jié)扎主動(dòng)脈所引起的大鼠心室肥厚，說明ATⅡ引起肥厚及ACEI阻抑肥厚與它們對(duì)血壓的影響無關(guān)，ATⅡ引起肥厚是一種獨(dú)立的促生長作用。心肌還有局部RAAS，ATⅡ可發(fā)揮自分泌和旁分泌作用，促進(jìn)細(xì)胞生長和心室肥厚。
現(xiàn)已明確ATⅡ能進(jìn)入細(xì)胞核與染色質(zhì)相互作用，隨后促進(jìn)DNA轉(zhuǎn)錄而使細(xì)胞生長，發(fā)揮生長因子樣作用，這種作用又與它激活細(xì)胞核內(nèi)原癌基因c-fos,c-myc有關(guān)。ATⅡ通過其受體、G蛋白、磷脂酶C及第二信使IP3、DAG系統(tǒng)的介導(dǎo)，調(diào)控胞漿Ca2+濃度與蛋白激酶PKC，從而激活c-fos,c-myc。有實(shí)驗(yàn)證明，自心肌培養(yǎng)液中加入ATⅡ，可促進(jìn)c-fos,c-myc的轉(zhuǎn)錄表達(dá)。
四、原癌基因與構(gòu)形重建
原癌基因是正常細(xì)胞也包括心肌細(xì)胞生長所必需的基因，它能編碼細(xì)胞生長的許多調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)如多肽類生長因子及基受體與細(xì)胞信息轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)各組分。c-fos，c-myc較為重要，能表達(dá)出“轉(zhuǎn)錄因子”，再促進(jìn)其他基因的轉(zhuǎn)錄與表達(dá)，引起細(xì)胞生長增殖，包括心肌的構(gòu)形重建。
心肌超負(fù)荷時(shí)，例如部分結(jié)扎大鼠主動(dòng)脈后，即見心細(xì)胞中c-fos，c-myc的轉(zhuǎn)錄迅速升高，隨后心室開始肥厚，結(jié)扎二周后，心室重量增加40%，細(xì)胞體積增加。另在離體心灌流實(shí)驗(yàn)中，增加灌流壓也能增加c-fos，c-myc的轉(zhuǎn)錄與表達(dá)，隨之出現(xiàn)心室肥厚。這說明超負(fù)荷時(shí)原癌基因的激活是心室肥厚構(gòu)形重建的始動(dòng)因素。
以上資料提示ATⅡ能促進(jìn)心細(xì)胞生長，從而引起心室肥厚與構(gòu)形重建。這樣，就不難理解ACEI為何能防止和逆轉(zhuǎn)CHF時(shí)的心室肥厚并能降低CHF病死率。
當(dāng)然，ACEI也非完美無缺，它緩解癥狀較為緩慢；不良反應(yīng)有低血壓、腎功能下降、嗆咳等，因此而停藥者達(dá)17%～22%。此外應(yīng)用的適應(yīng)證，與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用等問題，也有待解決。
歸納看，CHF是多病因、多病理變化、多癥狀的慢性綜合征，很難用一種藥物治療方案統(tǒng)一治療之。當(dāng)前臨床應(yīng)用強(qiáng)心甙，利尿藥，新型正性肌力作用藥，血管擴(kuò)張藥及ACEI等和它們的聯(lián)合用藥，已取得不同程度的療效。今后將繼續(xù)研究發(fā)病過程中體液、循環(huán)和神經(jīng)內(nèi)分泌及基因等方面的變化，指導(dǎo)探索合理的、更針對(duì)病因的藥物治療，達(dá)到進(jìn)一步提高治療效果的目的。
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