病理學(xué)/何杰金病

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病理學(xué)

造血系統(tǒng)疾病
- 惡性淋巴瘤
  - 何杰金病
  - 非何杰金淋巴瘤

何杰金病是惡性淋巴瘤的一個獨特類型，與其他惡性淋巴瘤不同，具有以下特點：①病變往往從一個或一組淋巴結(jié)開始，逐漸由鄰近的淋巴結(jié)向遠(yuǎn)處擴(kuò)散。原發(fā)于淋巴結(jié)外淋巴組織者較少。②瘤組織成分多樣，但都有一種獨特的瘤巨細(xì)胞即Reed-Sternberg細(xì)胞。瘤組織內(nèi)并常有多數(shù)各種炎癥細(xì)胞浸潤。

本病在歐美各國發(fā)病率較同，是青年人中最常見的惡性腫瘤之一。在我國發(fā)病率較低，大致占全部惡性淋巴瘤的10％～20％。

【病理變化】

病變主要發(fā)生于淋巴結(jié)，以頸部淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)最為常見，其次為縱隔、腹膜后、主動脈旁等淋巴結(jié)。病變常從一個或一組淋巴結(jié)開始，很少開始即為多發(fā)性。晚期可侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等處。

肉眼觀察，病變的淋巴結(jié)腫大，早期無粘連，可活動。瘤組織浸潤淋巴結(jié)包膜，并侵入鄰近組織時則不易推動。相鄰的淋巴結(jié)常相互粘連，形成結(jié)節(jié)狀巨大腫塊。切面灰白色呈魚肉狀，可見散在的黃色小壞死灶。

鏡下，淋巴結(jié)的正常結(jié)構(gòu)破壞消失，由瘤組織取代。瘤組織內(nèi)的細(xì)胞成分多樣，有些是腫瘤成分，有些是非腫瘤成分。瘤組織中有一種獨特的多核瘤巨細(xì)胞，體積大，直徑約15～45μm，橢圓形或不規(guī)則形；胞漿豐富，雙色性或呈嗜酸性；核大，可為雙核或多核，染色質(zhì)常沿核膜聚集成堆，核膜厚。核內(nèi)有一大的嗜酸性核仁，直徑約3～4μm，周圍有一透明暈。這種細(xì)胞稱為Reed-Sternberg細(xì)胞（R-S細(xì)胞）。雙核的R-S細(xì)胞的兩核并列，都有大的嗜酸性核仁，形似鏡中之影故稱鏡影細(xì)胞（圖11-1）。這些雙核和多核的R-S細(xì)胞是診斷HD的重要依據(jù)。

何杰金病示鏡影細(xì)胞

圖11-1 何杰金病示鏡影細(xì)胞

何杰金病的腫瘤成分中除典型的R-S細(xì)胞外，還有一些腫瘤細(xì)胞，形態(tài)與R-S細(xì)胞相似，但只有一個核，內(nèi)有大形核仁，稱為何杰金細(xì)胞。這種細(xì)胞可能是R-S細(xì)胞的變異型，不能作為診斷的依據(jù)。此外，還有一些變異的R-S細(xì)胞常見于本病的某些特殊類型：①有些細(xì)胞體積較大，胞漿淡染，核大，常扭曲，呈折疊狀或分葉狀；核膜薄，染色質(zhì)細(xì)，核仁小，可有多個小核仁。這種細(xì)胞常見于淋巴細(xì)胞為主型何杰金病。②陷窩細(xì)胞（lacunar cell）多見于結(jié)節(jié)硬化型何杰金病。細(xì)胞體積大，胞漿豐富，染色淡或清亮透明，核大呈分葉狀，常有多個小核仁。用福爾馬林固定的組織，細(xì)胞漿收縮與周圍細(xì)胞之間形成透明的空隙，好似細(xì)胞位于陷窩內(nèi)故稱陷窩細(xì)胞（圖11-2）。③多形性或未分化型細(xì)胞，多見于淋巴細(xì)胞消減型何杰金病。細(xì)胞體積大，大小形態(tài)多不規(guī)則；核大，形狀不規(guī)則，核膜厚，染色質(zhì)粗，常有明顯的大形核仁，核分裂像多見，并常有多極核分裂。

何杰金病示陷窩細(xì)胞

圖11-2 何杰金病示陷窩細(xì)胞

除上述腫瘤細(xì)胞外，瘤組織間還有多數(shù)非腫瘤成分，包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和組織細(xì)胞等，數(shù)量多少不等。除特征性的R-S細(xì)胞外必須同時伴有多樣化的反應(yīng)性非腫瘤性細(xì)胞背景，才能診斷為何杰金病。瘤組織內(nèi)的非腫瘤性成分主要是淋巴細(xì)胞，可反映機(jī)體的免疫狀態(tài)。淋巴細(xì)胞的多少與何杰金病的擴(kuò)散和預(yù)后有密切關(guān)系。

關(guān)于R-S細(xì)胞的來源意見不一。由于有些患者常有T細(xì)胞免疫功能缺陷，因而有人認(rèn)為R-S細(xì)胞可能由T細(xì)胞惡變而來。但是免疫標(biāo)記和T細(xì)胞受體（TCR）及免疫球蛋白（Ig）的基因重組分析結(jié)果不一。有些R-S細(xì)胞具有T細(xì)胞標(biāo)記，有些具有B細(xì)胞標(biāo)記，另有些則表現(xiàn)單核巨噬細(xì)胞或指突狀網(wǎng)狀細(xì)胞標(biāo)記。因此R-S細(xì)胞的來源尚未肯定。

【組織類型】

根據(jù)腫瘤組織內(nèi)腫瘤細(xì)胞成分與非腫瘤細(xì)胞成分的不同比例，可將何杰金病分為4種組織類型。

1．淋巴細(xì)胞為主型（lymphocyte predominance type）淋巴結(jié)內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞和數(shù)量不等的組織細(xì)胞，呈彌漫性浸潤或形成結(jié)節(jié)狀。嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞數(shù)量很少，沒有壞死或纖維組織增生。其間可見典型的R-S細(xì)胞，但數(shù)量很少，可見較多數(shù)有多個小核仁的變異型R-S細(xì)胞。此型HD一般只累及一個或一組淋巴結(jié)。病人一般無明顯癥狀，預(yù)后良好。

2．混合細(xì)胞型（mixed cellularity type）此型是何杰金病中最多見的類型。病變和預(yù)后都介于淋巴細(xì)胞為主型和淋巴細(xì)胞消減型之間，由多種細(xì)胞成分混合而成。淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，內(nèi)有多數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞浸潤。其間常有多數(shù)典型的R-S細(xì)胞，部分可有小壞死灶和少量纖維組織增生，一般不形成膠原纖維束。

3．淋巴細(xì)胞消減型（lymphocyte depletion type）本型的特點為淋巴細(xì)胞數(shù)量減少而R-S細(xì)胞或其變異型多形性細(xì)胞相對較多。這種類型有兩種不同的形態(tài)：①彌漫性纖維化，淋巴結(jié)內(nèi)細(xì)胞少，主要由排列不規(guī)則的纖維組織和纖細(xì)的蛋白樣物質(zhì)替代。其間有少數(shù)R-S細(xì)胞、組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，并常有壞死灶；②網(wǎng)織型或肉瘤型，細(xì)胞豐富，由多數(shù)高度未分化的多形性細(xì)胞組成。其間可見少數(shù)典型的R-S細(xì)胞。瘤組織內(nèi)常有壞死灶。淋巴細(xì)胞消減型何杰金病多發(fā)生于年長者，進(jìn)展快，是本病各型中預(yù)后最差的。

4．結(jié)節(jié)硬化型（nodular sclerosis type）此型特點為淋巴結(jié)瘤組織內(nèi)有陷窩細(xì)胞和增生的纖維組織條索。淋巴結(jié)內(nèi)纖維組織增生，由增厚的包膜向內(nèi)伸展，形成粗細(xì)不等的膠原纖維條索，將淋巴結(jié)分隔成許多大小不等的結(jié)節(jié)。其中有多數(shù)陷窩細(xì)胞和多少不等的典型的R-S細(xì)胞。此外，還可見較多淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤，部分可有壞死。

本型為一特殊類型，多見于青年婦女，是何杰金病中唯一多見于女性的類型。多發(fā)生于頸部，鎖骨上和縱隔淋巴結(jié)，預(yù)后好。

上述組織類型在疾病過程中可以轉(zhuǎn)化。淋巴細(xì)胞為主型可轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌霞?xì)胞型或淋巴細(xì)胞消減型?；旌霞?xì)胞型可轉(zhuǎn)變?yōu)榱馨图?xì)胞消減型。結(jié)節(jié)硬化型一般不轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌愋汀?/p>

何杰金病的組織類型與預(yù)后有密切關(guān)系，一般以淋巴細(xì)胞為主型預(yù)后最好，其次為結(jié)節(jié)硬化型和混合細(xì)胞型，淋巴細(xì)胞消減型預(yù)后最差。

【何杰金病的分期】

何杰金病擴(kuò)散時多由近及遠(yuǎn)。根據(jù)病變范圍可分為四期。

Ⅰ期：病變限于一個淋巴結(jié)或限于一個淋巴結(jié)外器官。

Ⅱ期：病變局限于膈的一側(cè)。單獨累及2個以上的淋巴結(jié)區(qū)或同時直接蔓延至相鄰的淋巴結(jié)外器官或組織。

Ⅲ期：膈兩側(cè)淋巴結(jié)都受累，可累及脾、并直接蔓延到鄰近的淋巴結(jié)外器官。

Ⅳ期：腫瘤擴(kuò)散至淋巴結(jié)外。累及一個或多個淋巴結(jié)外器官或組織。

何杰金病的病變范圍與預(yù)后有密切關(guān)系，病變范圍越廣，預(yù)后越差。臨床上常根據(jù)病變范圍決定治療方案。

【臨床病理聯(lián)系】

本病的主要表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大。早期多無明顯癥狀，較晚期病變擴(kuò)散，患者常有發(fā)熱、盜汗、體重減輕、乏力、皮膚騷癢、貧血等全身癥狀，并常有免疫功能（主要是T細(xì)胞免疫功能）低下，容易并發(fā)感染，如皰疹病毒和隱球菌感染等。感染和腫瘤廣泛擴(kuò)散是招致何杰金病患者死亡的重要原因。

近年來由于診斷和治療方法的改進(jìn)，本病的預(yù)后顯著改善。但是長期使用化療和放射治療的患者發(fā)生急性白血病和非何杰金淋巴瘤者增多。