護(hù)理學(xué)/醫(yī)囑與處理
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醫(yī)囑是醫(yī)生為病人制定的各種檢查、治療、護(hù)理等具體措施，是護(hù)士完成診治計(jì)劃查核的依據(jù)；由醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)，醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。
（一）醫(yī)囑的內(nèi)容
醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名，護(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，飲食，臥位，隔離種類，藥物治療及其它治療（藥物治療應(yīng)寫(xiě)明藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間；手術(shù)治療應(yīng)寫(xiě)明手術(shù)時(shí)間，麻醉種類、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥等），特殊檢查與化驗(yàn)，醫(yī)生簽名等。
（二）醫(yī)囑的種類
1．長(zhǎng)期醫(yī)囑 有效期在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。
2．24小時(shí)以內(nèi)，只執(zhí)行一次。應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的須立即執(zhí)行。
3．備用醫(yī)囑 分長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(prn)和臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）。
（1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑有效期在24小時(shí)以上，無(wú)停止醫(yī)囑一直有效；需要時(shí)使用。如氧氣吸入prn.有的長(zhǎng)期備用醫(yī)囑必須說(shuō)明每次用藥的間隔時(shí)間，如哌替啶50mg im q6h prn。
（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑必要時(shí)用，僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)期尚未執(zhí)行即失效。如杜冷丁50mg imsos.。
（三）與醫(yī)囑有關(guān)的記錄表格與書(shū)寫(xiě)要求
1．醫(yī)囑本（見(jiàn)附錄）醫(yī)囑本由醫(yī)囑單裝訂而成。是病人疹療、護(hù)理措施的準(zhǔn)確記錄。病區(qū)內(nèi)每一醫(yī)療小組病人共用一本，或分“日間醫(yī)囑本”與“夜間醫(yī)囑本”，或分“長(zhǎng)期醫(yī)囑本”與“臨時(shí)醫(yī)囑本”。
（1）每晨交班前由辦公室護(hù)士用藍(lán)筆寫(xiě)“日間醫(yī)囑×年－×月－×日由晚班護(hù)士用紅筆寫(xiě)“夜間醫(yī)囑×年－×月－×日”。
（2）所有醫(yī)囑均由醫(yī)生直接書(shū)寫(xiě)，并簽名方有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護(hù)士必須復(fù)誦一遍, 確認(rèn)無(wú)誤，方可執(zhí)行，事后仍須由醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士也必須在醫(yī)囑單上簽名。
（3）兩項(xiàng)醫(yī)囑之間不得留有。寫(xiě)錯(cuò)或取消醫(yī)囑時(shí)，不能任意涂改，應(yīng)在該醫(yī)囑后用紅筆寫(xiě)“作廢”二字。
（4）護(hù)士執(zhí)行或抄寫(xiě)醫(yī)囑，以及對(duì)尚未執(zhí)行或須次日?qǐng)?zhí)行的醫(yī)囑，均須在相應(yīng)醫(yī)囑前做標(biāo)記，避免遺漏。醫(yī)囑前打鉤標(biāo)記的順序、大小要規(guī)范，不能超格、涂改。
（5）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)制度。醫(yī)囑須每日進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)醫(yī)囑者用紅筆簽名于最后一條醫(yī)囑“核對(duì)者”一格內(nèi)；每班護(hù)士必須核對(duì)上一班護(hù)士已處理的醫(yī)囑，并用紅筆簽名于下一格，每周應(yīng)進(jìn)行總核對(duì)。
（6）日間醫(yī)囑結(jié)束，用紅筆劃兩條斜線，夜間醫(yī)囑結(jié)束用藍(lán)筆劃兩條斜線。斜線間距要統(tǒng)一，斜線上下占兩格，以示分隔。
（7）醫(yī)囑本用完后需保存一年，以備查用。
2．醫(yī)囑記錄單（見(jiàn)附錄）醫(yī)囑記錄單是病人住院期間全部醫(yī)囑的記錄，為病歷的組成部分。它不僅是重要的參考資料，也是入帳收費(fèi)的憑據(jù)，應(yīng)長(zhǎng)久保留。
醫(yī)囑記錄單有“長(zhǎng)期醫(yī)囑”和“臨時(shí)醫(yī)囑”兩欄，按醫(yī)囑開(kāi)寫(xiě)順序轉(zhuǎn)抄，兩欄的日期應(yīng)對(duì)齊。
醫(yī)囑及執(zhí)行治療時(shí)間的寫(xiě)法，以24小時(shí)計(jì)，如上午7時(shí)寫(xiě)作7：00，中午12時(shí)寫(xiě)作12：00，午夜12時(shí)寫(xiě)作24：00，午夜12時(shí)5分，則寫(xiě)作第二天的日期，時(shí)間為0：05。
長(zhǎng)期住院病人醫(yī)囑記錄單頁(yè)數(shù)超過(guò)3張，必須整理醫(yī)囑（外科系統(tǒng)及內(nèi)科搶救病人可酌情6張整理一次），其方法；在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)用藍(lán)筆寫(xiě)明整理以上醫(yī)囑及日期、時(shí)間，并在其下劃一紅線，將未停止的醫(yī)囑按原先寫(xiě)的順序抄于紅線下面的長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)。如有空格應(yīng)用紅筆從左到右頂格劃一斜線。
3．執(zhí)行單（本）包括注射單、服藥單、護(hù)理單、飲食單等。其內(nèi)容抄自長(zhǎng)期醫(yī)囑，是護(hù)士工作的依據(jù)。
（1）按性質(zhì)將長(zhǎng)期醫(yī)囑分別抄至注射、服藥、護(hù)理、飲食單。未注明用法的醫(yī)囑，均屬于口服給藥范疇。
（2）按床號(hào)順序抄寫(xiě)，兩床間隔3-5行以便增刪。
（3）床號(hào)、藥液濃度、劑量、夜間執(zhí)行時(shí)間均須用紅筆書(shū)寫(xiě)。
（4）醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間按24 小時(shí)計(jì)算安排，如為1／日，寫(xiě)8；2／日寫(xiě)8-16；3／日寫(xiě)8-12；4／日，寫(xiě)8-12－16－20；1／8h,寫(xiě)成8-16－24；1／6h，寫(xiě)8-14-20－2；1／晚，寫(xiě)20；1／隔日，寫(xiě)8／雙日或8／單日。
（5）飲食單每個(gè)病人一份，通知營(yíng)養(yǎng)室配膳后，按床號(hào)順序排序，病區(qū)集中保管。
（四）醫(yī)囑的處理方法
處理原則 先急后緩，先執(zhí)行后抄寫(xiě)。即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑，最后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單上。
1．臨時(shí)醫(yī)囑 執(zhí)行時(shí)在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用鉛筆畫(huà)對(duì)等鉤，注明執(zhí)行時(shí)間并簽名；執(zhí)行后將醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單的臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)、寫(xiě)上執(zhí)行時(shí)間并簽名，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫(huà)對(duì)等鉤。
尚未執(zhí)行或須次日?qǐng)?zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用鉛筆畫(huà)“△”并在護(hù)理交班記錄上注明，執(zhí)行后擦去鉛筆“△”按臨時(shí)醫(yī)囑處理，執(zhí)行時(shí)間的寫(xiě)法為時(shí)間／日期，如7：20／4-30。
2．長(zhǎng)期醫(yī)囑 將其分別抄至執(zhí)行單上，每項(xiàng)醫(yī)囑處理后，立即在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫(huà)對(duì)等鉤；將已處理過(guò)的醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單的長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫(huà)對(duì)等鉤。
3．備用醫(yī)囑
（1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理，須注明每次用藥的間隔時(shí)間，護(hù)士每次執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄，供下一班參考。
（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑 12小時(shí)內(nèi)有效。也有以日間和夜間備用醫(yī)囑之分，即日間備用醫(yī)囑僅于日間有效，若日間未用則下午7時(shí)失效，夜間備用醫(yī)囑僅于夜間有效，若夜間未用至次日晨7時(shí)后失效。注銷時(shí)由護(hù)士在醫(yī)囑后用紅筆寫(xiě)“未用”；執(zhí)行后按臨時(shí)醫(yī)囑處理。
4．停止醫(yī)囑 在有關(guān)執(zhí)行單或小卡片該醫(yī)囑上劃一紅線，寫(xiě)明停止日期，以示注銷（飲食單上不劃線，只需在原飲食種類下續(xù)寫(xiě)新開(kāi)飲食，則表示原飲食已作廢，執(zhí)行新開(kāi)飲食），并在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫(huà)對(duì)等鉤；在醫(yī)囑記錄單長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)原醫(yī)囑后面的停止欄上寫(xiě)明停止日期和時(shí)間，并在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫(huà)對(duì)等鉤。
5．手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑 將各執(zhí)行單原有醫(yī)囑上劃一紅線，并寫(xiě)明日期，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫(huà)對(duì)等鉤；在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)寫(xiě)明日期、時(shí)間、原因，并在其下劃一紅線，表示以前醫(yī)囑全部作廢，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫(huà)對(duì)等鉤。
6．出院、轉(zhuǎn)院、死亡醫(yī)囑 將執(zhí)行單上所有醫(yī)囑劃紅線注銷，寫(xiě)明日期、在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫(huà)對(duì)等鉤；在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)寫(xiě)明日期、時(shí)間、原因，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫(huà)對(duì)等鉤。
7．執(zhí)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性反應(yīng)，在該醫(yī)囑后打括號(hào)、用紅筆在括號(hào)內(nèi)寫(xiě)“＋”；陰性反應(yīng)，用藍(lán)筆在括號(hào)內(nèi)寫(xiě)“Ο”表示。轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑記錄單臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)也應(yīng)標(biāo)明其試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)陽(yáng)性反應(yīng)者應(yīng)在其病歷夾左上方用紅筆標(biāo)明對(duì)××藥物過(guò)敏。長(zhǎng)期醫(yī)囑須在試驗(yàn)結(jié)果陰性后轉(zhuǎn)抄。
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