大網(wǎng)膜粘連綜合征
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大網(wǎng)膜粘連綜合征(omental adhesion syndrome)系指腹腔感染、外傷及手術(shù)后愈合過程中，與下腹部腹膜、切口或盆腔粘連的網(wǎng)膜組織發(fā)生纖維性攣縮，牽拉橫結(jié)腸而引起的急性腹痛、腹脹、便秘等一組綜合征，又稱“手術(shù)后橫結(jié)腸功能紊亂”。本征由Howitz(1888)首先報道，后經(jīng)McCann(1941)進(jìn)一步詳細(xì)描述。國內(nèi)曹圣予(1954)、王洪緒(1965)及孫德麟(1965)對本征進(jìn)行了有關(guān)診斷及治療的探討，但近30余年來報道較少。
目錄 |
大網(wǎng)膜粘連綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
本病的發(fā)生與下腹腔感染及手術(shù)有密切關(guān)系。
大網(wǎng)膜的下緣呈圍裙?fàn)?，完全游離，活動性很大。另外，大網(wǎng)膜還具有滲出、吸收及修復(fù)等許多生理功能。當(dāng)下腹部存在炎性病灶，手術(shù)及外傷的創(chuàng)面(特別是闌尾切除術(shù)及子宮附件的手術(shù))，大網(wǎng)膜很快移動并接近病灶及受到損傷的腹膜和手術(shù)部位(包括手術(shù)區(qū)的腹壁縫合切口及內(nèi)臟的縫合處)。其目的是限制炎癥的擴(kuò)散，促進(jìn)滲出的吸收，加強(qiáng)腹膜及內(nèi)臟手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)、愈合能力。但這一過程有時給部分病人帶來了負(fù)面的影響，各種病灶及創(chuàng)面經(jīng)大網(wǎng)膜包裹和愈著后，由于纖維組織過度形成，繼而瘢痕性攣縮，最終不同程度的牽拉橫結(jié)腸向下移動。
(二)發(fā)病機(jī)制
根據(jù)臨床資料，大網(wǎng)膜因粘連而縮短的程度可達(dá)原長度的15%～20%，因此該段網(wǎng)膜的緊張度明顯增加。其結(jié)果迫使橫結(jié)腸不同程度向下移位，腸管伸長或成角，嚴(yán)重影響腸道的通暢，甚至發(fā)生梗阻。參考鄭扶民等的意見，可將橫結(jié)腸向下牽拉移位的程度分為3度。
1.輕度 僅少部分網(wǎng)膜粘連、攣縮，對橫結(jié)腸牽拉的作用不明顯，僅在軀干過伸位時才出現(xiàn)癥狀。
2.中度 大網(wǎng)膜粘連范圍較廣泛，攣縮也較明顯，橫結(jié)腸處于輕度下移狀態(tài)，經(jīng)常出現(xiàn)腹部癥狀。
3.重度 由于大網(wǎng)膜明顯攣縮，將橫結(jié)腸牽拉移入下腹，或腸管呈銳角狀，或完全閉塞，臨床癥狀嚴(yán)重。
大網(wǎng)膜粘連綜合征的癥狀
大多數(shù)病人近期內(nèi)有下腹部手術(shù)史，特別是闌尾切除及子宮附件手術(shù)。發(fā)病多從術(shù)后2周開始，但個別病人可能在手術(shù)后數(shù)年才出現(xiàn)癥狀。相當(dāng)部分病人發(fā)病前有一些誘發(fā)因素存在，如飽餐、體力活動頻繁等。
1.癥狀 腹部疼痛是常見的主訴。腹痛多在餐后半小時左右發(fā)生，以中上腹部為主，呈陣發(fā)性脹痛。每次持續(xù)數(shù)分鐘到十幾分鐘不等。個別病人可出現(xiàn)較嚴(yán)重的持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，病情嚴(yán)重。輕者，取屈身側(cè)臥體位時，腹部癥狀可明顯緩解，甚至消失。伴隨著腹痛的癥狀有惡心、嘔吐、腹脹及納差等。大多數(shù)病人出現(xiàn)便秘，大便1次/3～5天，個別病人可因頑固性便秘而就醫(yī)，這些均屬橫結(jié)腸排空障礙的表現(xiàn)。
2.體征 腹部切口瘢痕區(qū)及中上腹部輕度壓痛，有時可觸及過度膨脹的橫結(jié)腸。腹肌緊張及反跳痛不明顯，部分病人可出現(xiàn)典型的腹壁牽拉征陽性。檢查方法：
(1)軀干過伸試驗(yàn)：令患者側(cè)臥于檢查床上，盡量使軀干向后呈過伸狀(即胸部及下肢用力后伸使腰部向前挺起)，或在醫(yī)生幫助下完成這種姿勢，出現(xiàn)手術(shù)切口區(qū)或中上腹疼痛者為陽性。
(2)切口下拉試驗(yàn)：患者取仰臥，檢查者用手按壓切口上部，并用力向下牽拉，出現(xiàn)腹部疼痛者為陽性。
上述檢查法在于用力牽引粘連、攣縮的大網(wǎng)膜，加大橫結(jié)腸下移的程度，使其產(chǎn)生癥狀。
1.病史 近期病人有下腹部手術(shù)史，或下腹部的感染史，或有頑固性便秘等。
2.臨床特點(diǎn) 餐后中上腹部陣發(fā)性脹痛伴惡心、嘔吐;屈曲側(cè)臥位癥狀緩解;體征：腹部切口瘢痕區(qū)輕度壓痛，腹壁牽拉征陽性。
3.輔助檢查 X鋇劑灌腸可見右半結(jié)腸腸腔增寬、成角、固定;橫結(jié)腸局限性、節(jié)段性痙攣;鋇劑橫結(jié)腸受阻，排空時間延長;橫結(jié)腸明顯下垂等。
大網(wǎng)膜粘連綜合征的診斷
大網(wǎng)膜粘連綜合征的檢查化驗(yàn)
重點(diǎn)在于了解橫結(jié)腸被牽拉的狀態(tài)。
1.鋇劑灌腸造影 有5個影像特點(diǎn)：
(1)右半結(jié)腸腸腔增寬、成角、固定。
(2)橫結(jié)腸顯示局限性、節(jié)段性痙攣。
(3)橫結(jié)腸蠕動力增強(qiáng)。
(4)鋇劑受阻于橫結(jié)腸，且排空時間延長。
(5)橫結(jié)腸明顯下垂。
2.纖維結(jié)腸鏡 腸鏡通過橫結(jié)腸較困難，或顯示有局限性狹窄，但腸黏膜正常。
3.腹腔鏡檢查 可觀察到大網(wǎng)膜與下腹部或切口的粘連攣縮的程度及范圍。
大網(wǎng)膜粘連綜合征的預(yù)防和治療方法
(一)治療
根據(jù)病程長短，癥狀的嚴(yán)重程度來決定。
1.非手術(shù)治療 適用癥狀輕，僅偶爾發(fā)作者。采用調(diào)理飲食，腹部理療，適當(dāng)休息，并佐以解痙及通便的藥物，可使癥狀緩解。
2.手術(shù)治療 非手術(shù)治療無放者，可考慮手術(shù)治療。
(1)腹腔鏡手術(shù)：將纖維化粘連的大網(wǎng)膜予以切斷，解除對橫結(jié)腸的牽拉作用，使癥狀得以緩解。此方法手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。
(2)開腹手術(shù)：切斷粘連或切除纖維化攣縮的大網(wǎng)膜，解除橫結(jié)腸之梗阻。
(二)預(yù)后
大網(wǎng)膜粘連綜合征的護(hù)理
預(yù)防本病的發(fā)生，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意處理好下列問題：
1.行闌尾切除時忌用大網(wǎng)膜固定于闌尾殘端處，以免增加粘連的機(jī)會。
2.術(shù)中如發(fā)現(xiàn)血供不全的大網(wǎng)膜，應(yīng)予以切除，以免日后因炎癥而與下腹壁發(fā)生粘連。
3.關(guān)腹前平展大網(wǎng)膜并恢復(fù)原位，縫合腹部切口，勿將大網(wǎng)膜誤縫于切口處。
4.術(shù)后促進(jìn)胃腸蠕動，以減少粘連發(fā)生。
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