咳嗽伴呼吸困難
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咳嗽伴呼吸困難的原因
胸膜腔是臟-壁層胸膜間的一個閉合的腔。由于肺的彈性回縮力，它是一負壓腔［-0.29～0.49kPa(-3.5cmH2O)］。當某種誘因引起肺泡內壓急劇升高時，病損的肺-胸膜發(fā)生破裂，胸膜腔與大氣相通，氣流便流入胸腔而形成自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸大都是繼發(fā)性的，由于部分病人的肺組織已與壁層胸膜粘連，氣胸形成時肺組織破裂瘺孔或細支氣管胸膜瘺孔不能隨肺壓縮而閉合，致使瘺孔持續(xù)開放，胸腔壓力接近于零，而成為“開放性氣胸”;部分病人因支氣管狹窄、半阻塞而形成活瓣樣，以致吸氣時空氣進入胸腔，呼氣時仍稽留于此，胸腔壓力可超過1.96kPa(20cmH2O)，成為“張力性氣胸”;由于上述原因，自發(fā)性氣胸常難以愈合，再發(fā)氣胸、局限性氣胸比較多見，而單純的閉合型氣胸反而較少。
咳嗽伴呼吸困難的診斷
自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)常不典型，往往為原發(fā)病所掩蓋。約有近1/4的病例起病緩慢，逐漸加重，主要表現(xiàn)為原發(fā)病難以解釋的呼吸困難加重;部分病例發(fā)病沒有明確誘因可尋，表現(xiàn)為突然或迅速加重的胸悶和氣急;40%～60%的病例以劇烈咳嗽后突發(fā)顯著的氣急、胸悶、心慌及呼吸困難。少數(shù)病人還可因體育活動、用力排便、噴嚏、負重等原因誘發(fā)。
胸痛，特別是氣胸典型的突發(fā)銳痛不多見。其他常見癥狀有咳嗽、發(fā)紺和不能平臥等。咳嗽可以是刺激性干咳，也可因基礎病而有咳痰。大量氣胸或張力性氣胸的臨床表現(xiàn)有時酷似肺梗死或心肌梗死，早期即可出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、心慌、大汗、臉色蒼白、煩躁不安。
少量氣胸時體征不明顯;肺壓縮30%以上時，氣管向健側移位，患側胸廓膨隆、呼吸運動減弱、叩診呈鼓音、心濁音界消失或肝濁音界下移、呼吸音和語顫減弱或消失，這有時易與肺氣腫混淆。部分老年患者類似于哮喘樣發(fā)作，嚴重呼吸困難的同時肺部可聞哮鳴音。此類患者多系重度肺氣腫、肺功能不全，又有胸膜粘連而多房分隔。這類病人在氣胸引流后氣急和哮鳴音迅速消失。
肺功能檢查：通常氣胸在壓縮20%以上時才可能出現(xiàn)限制性通氣損害(肺容量和肺活量降低)。老年氣胸由于基礎疾病的存在，往往在肺壓縮不到20%時就已出現(xiàn)嚴重的肺功能障礙。臨床懷疑有氣胸者不宜進行用力呼吸動作的肺功能項目檢查，以免導致病情惡化。
動脈血氣檢查：急發(fā)期氣胸患者由于萎陷肺組織的無效灌流，引起右到左的分流而出現(xiàn)低氧血癥。后期由于萎陷肺的血流減少，低氧血癥反而可以有所緩解。中青年人氣胸一般在肺被壓縮20%～30%以上才會出現(xiàn)低氧血癥。自發(fā)性氣胸者常在輕度肺壓縮時即發(fā)生低氧血癥。
X線檢查：氣胸的典型X線為肺向肺門萎陷呈圓球形陰影，氣體常聚集于胸腔外側或肺尖部，此部透亮度增加，無肺紋。氣胸延及肺下部時肋膈角顯示銳利。少量氣胸時積氣多局限于肺尖，易被鎖骨影遮掩。此時，深呼氣相的X線征象有助于診斷。部分自發(fā)性氣胸患者由于胸膜粘連分隔而呈現(xiàn)為“局限性氣胸”，積氣影可能被肺或縱隔遮掩，需轉動體位透視檢查方能發(fā)現(xiàn)。
咳嗽伴呼吸困難的鑒別診斷
1.自發(fā)性氣胸加重期繼發(fā)于COPD的閉合性氣胸，有時甚至是開放性氣胸常被誤認為COPD加重期。氣胸患者氣促突出，并多為突然發(fā)生或進行性加重，而咳嗽、咳痰則相應較輕;COPD加重期常以氣候變化為誘因，以上感為先導，突出表現(xiàn)為咳嗽、咳痰加重、膿痰。積氣征是局限或單側的，兩側不對稱，而肺過度充氣征多是彌漫的、雙側的;新出現(xiàn)的氣管移位更是氣胸有力佐證。X線檢查及必要時的人工氣胸機診斷性穿刺并測壓更可幫助確診。
2.肺大皰少量或局限性氣胸有時需與肺大皰相鑒別。肺大皰發(fā)生發(fā)展非常緩慢，臨床表現(xiàn)一般比較穩(wěn)定;X線胸片上透亮度增加的區(qū)域內仍可見細小條紋影，復習比較往昔胸片病灶變化不大;診斷性穿刺排氣后大皰影大小不變而有別于氣胸。
3.胸腔積液 胸腔積液患者也常表現(xiàn)為胸痛和氣促，但體檢和X線檢查為積液征而別于氣胸。
4.心肌梗死、肺梗死張力性氣胸臨床表現(xiàn)有時酷似心肌梗死、肺梗死，都表現(xiàn)為突發(fā)劇烈胸痛、氣促、呼吸困難、心慌、面色蒼白或發(fā)紺、大汗、煩躁不安等，但張力性氣胸患側明顯的胸腔積氣征和氣管對側移位有助于鑒別，X線檢查及人工氣胸機診斷性穿刺可確診。
5.支氣管哮喘發(fā)作部分老年氣胸患者表現(xiàn)類似于哮喘樣發(fā)作，嚴重呼吸困難的同時肺部可聞哮鳴音。胸腔積氣征、對解痙劑-皮質激素-氧療無效、抽氣后呼吸困難及哮鳴音消失而別于哮喘。
自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)常不典型，往往為原發(fā)病所掩蓋。約有近1/4的病例起病緩慢，逐漸加重，主要表現(xiàn)為原發(fā)病難以解釋的呼吸困難加重;部分病例發(fā)病沒有明確誘因可尋，表現(xiàn)為突然或迅速加重的胸悶和氣急;40%～60%的病例以劇烈咳嗽后突發(fā)顯著的氣急、胸悶、心慌及呼吸困難。少數(shù)病人還可因體育活動、用力排便、噴嚏、負重等原因誘發(fā)。
胸痛，特別是氣胸典型的突發(fā)銳痛不多見。其他常見癥狀有咳嗽、發(fā)紺和不能平臥等。咳嗽可以是刺激性干咳，也可因基礎病而有咳痰。大量氣胸或張力性氣胸的臨床表現(xiàn)有時酷似肺梗死或心肌梗死，早期即可出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、心慌、大汗、臉色蒼白、煩躁不安。
少量氣胸時體征不明顯;肺壓縮30%以上時，氣管向健側移位，患側胸廓膨隆、呼吸運動減弱、叩診呈鼓音、心濁音界消失或肝濁音界下移、呼吸音和語顫減弱或消失，這有時易與肺氣腫混淆。部分老年患者類似于哮喘樣發(fā)作，嚴重呼吸困難的同時肺部可聞哮鳴音。此類患者多系重度肺氣腫、肺功能不全，又有胸膜粘連而多房分隔。這類病人在氣胸引流后氣急和哮鳴音迅速消失。
肺功能檢查：通常氣胸在壓縮20%以上時才可能出現(xiàn)限制性通氣損害(肺容量和肺活量降低)。老年氣胸由于基礎疾病的存在，往往在肺壓縮不到20%時就已出現(xiàn)嚴重的肺功能障礙。臨床懷疑有氣胸者不宜進行用力呼吸動作的肺功能項目檢查，以免導致病情惡化。
動脈血氣檢查：急發(fā)期氣胸患者由于萎陷肺組織的無效灌流，引起右到左的分流而出現(xiàn)低氧血癥。后期由于萎陷肺的血流減少，低氧血癥反而可以有所緩解。中青年人氣胸一般在肺被壓縮20%～30%以上才會出現(xiàn)低氧血癥。自發(fā)性氣胸者常在輕度肺壓縮時即發(fā)生低氧血癥。
X線檢查：氣胸的典型X線為肺向肺門萎陷呈圓球形陰影，氣體常聚集于胸腔外側或肺尖部，此部透亮度增加，無肺紋。氣胸延及肺下部時肋膈角顯示銳利。少量氣胸時積氣多局限于肺尖，易被鎖骨影遮掩。此時，深呼氣相的X線征象有助于診斷。部分自發(fā)性氣胸患者由于胸膜粘連分隔而呈現(xiàn)為“局限性氣胸”，積氣影可能被肺或縱隔遮掩，需轉動體位透視檢查方能發(fā)現(xiàn)。
咳嗽伴呼吸困難的治療和預防方法
預防：氣胸預防的關鍵是積極防治原發(fā)疾病，特別是COPD和呼吸道感染。對于有肺大皰的老人、尤其是有氣胸病史者應保持大便通暢，避免接觸呼吸道刺激物，避免勞累和負重。反復發(fā)生氣胸者胸膜粘連術是防止再發(fā)的主要方法。
參看
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