雙開門式椎管成形術(shù)
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1.頸椎病涉及三個(gè)以上節(jié)段病變并有椎管狹窄和脊髓受壓癥狀。
2.頸椎管外傷或發(fā)育性狹窄有脊髓壓迫癥狀者，CT片示椎管矢狀徑絕對值小于10mm。
3.散在型或連續(xù)型頸后縱韌帶骨化癥有脊髓壓迫癥狀，前路手術(shù)難以減壓者。
4.頸椎病曾施行前路減壓術(shù)，仍有脊髓壓迫癥狀者?！ ?/p>
目錄 |
術(shù)前準(zhǔn)備
1.術(shù)前的手術(shù)設(shè)計(jì)極為重要。根據(jù)CT或MRI或脊髓造影確定成形范圍。根據(jù)CT影象測量椎板中線到椎管左右側(cè)之間的距離（椎管橫徑值），供術(shù)中開溝部位的定位參考。再根據(jù)骨贅和脊髓受壓的部位，如行單開門式椎板成形，確定絞鏈側(cè)和開門側(cè)。
2.制好石膏頸領(lǐng)備用。配血備用?！ ?/p>
麻醉
局麻或全麻?！ ?/p>
手術(shù)步驟
1.體位、切口與椎板顯露 同單開門式椎管成形術(shù)。
2.椎板成形 清理椎板上殘留軟組織，根據(jù)CT片椎管橫徑值，定出在椎板上作槽溝部位并作出痕跡。用微型鉆或尖嘴咬骨鉗分別在兩側(cè)椎板上各做一縱形槽溝。溝呈V形，淺層寬度為2～3mm，深度需深達(dá)椎板內(nèi)層皮質(zhì)，但不穿透，用小條狀紗布堵塞止血。而后切除預(yù)定開門范圍內(nèi)的棘突間韌帶，棘突保留1～1.5cm長。用微型電鋸或窄型椎板咬骨鉗將棘突縱行正中劈開直達(dá)硬脊膜外。將開門段最上椎板上緣的黃韌帶與最下椎板下緣的黃韌帶切斷，從棘突劈開縫中伸入骨膜剝離器，將劈開的棘突向兩側(cè)張開，類似打開雙扇門。同時(shí)中線切開黃韌帶，用硬膜剝離器分離椎板與硬脊膜間粘連。取與顯露硬脊膜等寬等長的脂肪片覆蓋于硬脊膜外。
3.植骨、縫合 沿髂骨嵴切口，顯露髂骨，于髂骨上取骨。根據(jù)劈開棘突向兩側(cè)張開、能使硬脊膜囊充分減壓所呈現(xiàn)的梯形間隙大小采骨，將植骨塊修成相應(yīng)梯形，嵌入棘突間隙，在棘突與骨塊兩端各鉆孔，用鋼絲或絲線固定，棘突植骨間用脂肪片隔開。取零星碎骨堵塞于椎板兩側(cè)槽溝空隙。切口用生理鹽水沖洗，檢查無出血，無棉片等存留后，切口內(nèi)置導(dǎo)尿管，于切口旁作小切口引出皮外作負(fù)壓引流。逐層縫合?！ ?/p>
術(shù)中注意事項(xiàng)
1.開門手術(shù)的目的是擴(kuò)大椎管，使受壓的脊髓得以減壓而恢復(fù)功能。故充分而適度的擴(kuò)大椎管是手術(shù)成功的關(guān)鍵。過少達(dá)不到減壓目的，過大又會在硬脊膜囊外留有腔隙而形成瘢痕性壓迫。椎管擴(kuò)大程度應(yīng)是待硬脊膜囊充分膨大、恢復(fù)搏動后的容積，其外層再留一薄層脂肪片覆蓋的空間即可圖2。同時(shí)，兩側(cè)開槽溝的位置應(yīng)是CT片顯示椎管的最外側(cè)緣，最容易發(fā)生的錯誤是位置太靠近內(nèi)側(cè)，開門后仍會有突起壓迫脊髓，影響效果。
2.作椎板槽溝可用微形電鉆、氣鉆或尖嘴形咬骨鉗。使用電鉆時(shí)應(yīng)把握穩(wěn)固，防止鉆頭在椎板打滑，造成副損傷。在鉆時(shí)助手應(yīng)不時(shí)滴生理鹽水于鉆頭上，既防熱又防磨損骨質(zhì)粉塵飛揚(yáng)；另一助手用吸引器吸盡滲血，保持術(shù)野清晰。
3.在單開門成形術(shù)中，開門側(cè)椎板內(nèi)層皮質(zhì)被電鉆將磨透時(shí)，術(shù)者可體會出磨透感。這時(shí)術(shù)者應(yīng)把握住電鉆，不可下壓，以免損傷硬脊膜。對絞鏈側(cè)椎板槽（雙開門側(cè)槽同樣）不應(yīng)磨透全椎板，只開V形槽而保留薄層內(nèi)板。磨透后容易發(fā)生椎板下陷，會加重壓迫脊髓或神經(jīng)根。
4.單開門手術(shù)中擴(kuò)大椎板開門時(shí)，應(yīng)逐步擴(kuò)大，不要用力過猛和快速將椎板掀起，以免造成椎板絞鏈側(cè)斷裂。絞鏈側(cè)的V形切骨寬度，關(guān)系到開門的大小，應(yīng)適度造型。
5.術(shù)中如有靜脈叢出血，局部可用6℃～8℃冷凍生理鹽水浸泡，吸引器吸盡出血，看到出血點(diǎn)后，用雙極電凝止血，或用明膠海綿或止血纖維覆蓋止血，切忌盲目堵塞，以免誤傷脊髓。
術(shù)后處理
1.術(shù)后穿戴石膏頸領(lǐng)，限制頸部活動，但可早期起床活動。
2.負(fù)壓引流于術(shù)后48～72小時(shí)或日滲出量不超過20ml時(shí)拔除。
3.術(shù)后10日拆線，8～12周后拆除石膏，行X線片和CT復(fù)查。植骨愈合后，可改用頸圍保護(hù)，逐步加大活動。
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