醫(yī)學(xué)影像學(xué)/胸膜病變
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1.胸腔積液 多種疾病可累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液（pleural effusion），病因不同，液體的性質(zhì)也不同。胸膜炎可產(chǎn)生滲出液；化膿性炎癥則為膿液；心腎疾病、充血性心力衰竭或血漿蛋白過低，可產(chǎn)生漏出液；胸部外傷及胸膜惡性腫瘤可為血性積液；頸胸部手術(shù)傷及淋巴引流通道、惡性腫瘤侵及胸導(dǎo)管及左鎖骨下靜脈，均可產(chǎn)生乳糜性積液。X線檢查能明確積液的存在，但難以區(qū)別液體的性質(zhì)。胸腔積液因液量的多少和所在部位的不同，而有不同的X線表現(xiàn)。
（1）游離性胸腔積液：依積液量而表現(xiàn)不同：
少量積液：液體首先聚積于后肋膈角，故站立后前位檢查難以發(fā)現(xiàn)，需使患者向一側(cè)傾斜達(dá)60°或取患側(cè)在下的水平投照，才能發(fā)現(xiàn)液體沿胸壁內(nèi)緣形成窄帶狀均勻致密影。液體量在300ml以上時，側(cè)肋膈角變平、變鈍。透視下液體可隨呼吸體位改變而移動，借以同輕微的胸膜肥厚、粘連鑒別。
中量積液：液體量較多時，由于液體的重力作用而積聚于胸腔下部的肺四周，表現(xiàn)為下肺野均勻致密，肋膈角完全消失。膈影不清（圖3-1-14）。由液體形成的致密影的上緣呈外高內(nèi)低的斜形弧線。此弧線的形成是由于胸腔內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài)、液體的重力、肺組織的彈性、液體的表面張力等作用所致。實際上液體的上緣是等高，但液體的厚度是上薄下厚，液體包繞肺的周圍，當(dāng)攝影時，胸腔外側(cè)處于切線位，該部液體厚度最大，因而形成外側(cè)和下部密度高，內(nèi)側(cè)和上部密度低。
大量積液：患側(cè)肺野均勻致密，有時僅肺尖部透明。縱隔常向健側(cè)移位，肋間隙增寬。
圖3-1-14 右側(cè)胸腔中量積液
右下肺野均勻致密，肋膈角與膈影不能分辨，
上緣模糊不清，心臟左移
（2）局限性胸腔積液：包裹性積液：胸膜炎時，臟、壁層胸膜發(fā)生粘連，使積液局限于胸腔的某一部位，為包裹性積液（encapsulated effusion）。好發(fā)在側(cè)后胸壁，偶發(fā)于前胸壁及肺尖，也可發(fā)生于縱隔旁，發(fā)生于側(cè)后胸壁者，切線位片表現(xiàn)為自胸壁向肺野突出的半圓形或梭形致密影，密度均勻，邊緣光滑銳利，其上、下緣與胸壁的夾角常為鈍角（圖3-1-15）。發(fā)生于縱隔旁，積液可局限于上或下部。少量呈位于縱隔旁的三角形致密影，基底在下。液體量較多時，外緣呈弧形突出，側(cè)位表現(xiàn)縱隔密度增高，但無清楚邊界。
圖3-1-15 包裹性積液
葉間積液：葉間積液（interlobar effusion）發(fā)生在水平裂或斜裂。后者可局限于斜裂的上部或下部。后前位上X線診斷較難，側(cè)位則易于識別。少量葉間積液側(cè)位表現(xiàn)為葉間裂部位的梭形致密影，密度均勻，梭形影的兩尖端與葉間裂相連。液體量多時，可呈球形。游離性積液進(jìn)入斜裂時，常在斜裂下部，表現(xiàn)為尖端向上的三角形致密影。
肺下積液：聚積在肺底與膈之間的積液為肺下積液（infrapulmonary effusion）。多為單側(cè)，以右側(cè)多見。因液體將肺下緣向上推移，故X線表現(xiàn)為肺下野密度增高，膈影不見。而上緣呈上突的圓頂狀，易誤為膈升高。但肺下積液有以下特點：“膈圓頂”最高點偏外側(cè)1/3，肋膈角變深、變銳；透視下見肝下界位置正常；向患傾斜600時，可見游離積液的征象；仰臥位透視，由于淮體流至胸腔背部，表現(xiàn)為側(cè)肺野密度均勻增高，同時可見患側(cè)膈項位置正常，并未升高。少數(shù)肺底胸膜粘連，而液體不能流動?？勺鱑SG以確定診斷。
（1）氣胸；空氣進(jìn)入胸腔則形成氣胸（pneumothorax）。進(jìn)入胸腔的氣體改變了胸腔的負(fù)壓狀態(tài)，肺可部分或完全被壓縮。
空氣進(jìn)入胸腔的途徑有二：①壁層胸膜破裂：主要由胸壁穿通傷、胸部手術(shù)及胸腔穿剌引起。為治療或診斷目的，將氣體注入胸腔形成的氣胸稱人工氣胸。②臟層胸膜破裂：肺部病變引起臟層胸膜破裂并沒有肺或支氣管病史，由于突然用力，劇烈咳嗽使胸內(nèi)壓突然升高，而致胸膜破裂使空氣進(jìn)入胸腔形成氣胸。這樣的氣胸稱自發(fā)性氣胸。常見于嚴(yán)重的肺氣腫、胸膜下肺大泡、表淺的結(jié)核性空洞及肺膿腫等。如胸膜裂口呈活瓣作用，氣體只進(jìn)不出或進(jìn)多出少，則形成張力性氣胸，使縱隔明顯移向健側(cè)。
氣胸的X線表現(xiàn)是由于胸腔內(nèi)氣體將肺壓縮，使被壓縮肺與胸壁間出現(xiàn)透明的含氣區(qū)，其中不見肺紋理（圖3-1-16）。肺被壓縮的程度與胸腔內(nèi)氣體多少成正比。氣體首先自外圍將肺向肺門方向壓縮，被壓縮肺的邊緣，呈纖細(xì)的線狀致密影，呼吸時清楚。大量氣胸可將肺完全壓縮，肺門區(qū)出現(xiàn)密度均勻的軟組織影。縱隔可向健側(cè)移位，患側(cè)膈下降，肋間隙增寬。張力性氣胸時，可發(fā)生縱隔疝。健側(cè)肺可有代償性肺氣腫。發(fā)生胸膜粘連，可見條狀粘連帶影。多處粘連，可將氣胸分隔為多房局限性氣胸。
圖3-1-16 右側(cè)氣胸伴右下胸膜粘連
右肺萎陷，向肺門收縮，密度高，壓縮肺與胸壁間
透明，其中未見肺紋理，肺底有粘連帶與膈相連
（2）液氣胸：胸腔內(nèi)液體與氣體并存，為液氣胸（hydropneumothorax）?？梢蛐厍环e液并發(fā)支氣管胸膜瘺、外傷、手術(shù)后以及胸腔穿剌時漏進(jìn)氣體而引起，也可先有氣胸而后出現(xiàn)液體或氣體與液體同時出現(xiàn)，明顯的液氣胸立位檢查時可表現(xiàn)為橫貫胸腔的液面，液面上方為空氣及壓縮的肺（圖3-1-17）。氣體較少時，則只見液面而不易看到氣體。如有胸膜粘連，可形成多房性液氣胸。
圖3-1-17 液氣胸
左肺萎陷，靠近縱隔，肺外有透明區(qū)，其中未見肺紋
理，下部致密，其上緣平直
3.胸膜肥厚、粘連、鈣化 由于胸膜發(fā)生炎癥引起纖維素沉著、肉芽組織增生或外傷出血機(jī)化，均可導(dǎo)致胸膜肥厚、粘連和鈣化（pleural thickening，adhesion andcalcification）。胸膜肥厚與粘連常同時存在。輕度胸膜肥厚、粘連多見于肋膈角處，X線表現(xiàn)為肋膈角變淺、變平，呼吸時膈運動受限，膈頂變平直而不呈圓頂狀。膈胸膜的粘連有時表現(xiàn)為膈上緣的幕狀突起。廣泛胸膜肥厚時，可顯示為肺野密度增高，沿胸廓內(nèi)緣出現(xiàn)帶狀致密影，肋間隙變窄，甚至引起縱隔向患側(cè)移位。正常葉間胸膜有時可顯影，呈發(fā)絲狀，但如厚度超過1mm，則應(yīng)考慮有胸膜肥厚。
胸膜鈣化多見于結(jié)核性胸膜炎、膿胸及出血機(jī)化。也見于塵肺。X線表現(xiàn)為片狀、不規(guī)則點狀或條狀高密度影。有時包繞于肺表面呈殼狀，與骨性胸壁間有一透明隙相隔。
廣泛的壁層胸膜肥厚可使肋間隙變窄、胸廓塌陷并影響呼吸功能。
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