血液病學/缺鐵性貧血
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缺鐵性貧血是指體內(nèi)可用來制造血紅蛋白的貯存鐵已被用盡，紅細胞生成障礙所致的貧血，特點是骨髓、肝、脾及其他組織中缺乏可染色鐵，血清鐵蛋白濃度降低，血清鐵濃度和血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度亦均降低。表現(xiàn)為小細胞低色素性貧血。
【發(fā)病情況】
缺鐵性貧血是最多見的一種貧血，廣泛地存在于世界各地，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查報告，全世界約有10―30％的人群有不同程度的缺鐵。男性發(fā)病率約10％，女性大于20％。亞洲發(fā)病率高于歐洲。在生育年齡的婦女（特別是孕婦）和嬰幼兒中，這種貧血的發(fā)病數(shù)很高。在鉤蟲病流行地區(qū)如桑、棕、麻種植地區(qū)，缺鐵性貧血不但多見、貧血的程度也較重，但近年隨著醫(yī)藥衛(wèi)生條件的改善，農(nóng)村經(jīng)濟情況的好轉(zhuǎn)，缺鐵性貧血在我國的發(fā)病情況和嚴重程度將有明顯好轉(zhuǎn)。
【鐵的代謝】
鐵是制造血紅蛋白的原料，正常成人體內(nèi)含鐵量為3-5克，隨年齡、性別、體重等而略有差異。其中65％為血紅蛋白鐵，30％以鐵蛋白或含鐵血黃素的形式貯存于肝、脾、骨髓等單核巨噬細胞系統(tǒng)中，隨時供應血紅蛋白的合成，其余5％為組織鐵，存在于肌紅蛋白、細胞色素和細胞內(nèi)多種酶中。在血漿中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的鐵僅占0.12％左右，正常情況下這些不同形式的鐵保持著相對穩(wěn)定的數(shù)值。
在正常情況下人體的鐵源來自食物。多數(shù)食物（除脂肪、油類）中都含有少量鐵。含鐵量較豐富的食物有海帶、發(fā)菜、紫菜、木耳、香菇、動物肝、肉類、血、豆類等。谷類和大多數(shù)水果、蔬菜中含鐵量較低，乳含鐵量極低。
動物食物中的鐵約10-25％能被吸收，而植物中的鐵能被吸收者僅約1％。動物食物中肌紅蛋白或血紅蛋白中的血紅素可以完整的分子直接被腸道吸收，但大多數(shù)其他形式的的含鐵物質(zhì)，例如植物中的鐵、必須先在胃及十二指腸內(nèi)轉(zhuǎn)變成游離的二價鐵后方能被吸收。游離鹽酸對鐵的吸收并非必要，但酸性的胃液能防止鐵離子變成不溶于水的鐵復合物。維生素C和許多還原劑能使高鐵還原成亞鐵，游離的亞鐵比高鐵易被吸收。十二指腸及小腸上部對鐵的吸收率最高。鐵離子與腸粘膜細胞內(nèi)的去鐵蛋白結(jié)合而被吸收。小腸對鐵的吸收速度有調(diào)節(jié)能力。當體內(nèi)鐵的貯存消失時，紅細胞生成加速時以及某些病理狀態(tài)如血色病、肝硬化等，鐵的吸收量增多；反之，當體內(nèi)鐵的貯存過多時（血色病例外），紅細胞生成減少時，或有感染、全身營養(yǎng)狀態(tài)不良以及胃酸缺乏等情況時，鐵的吸收減少。但當腸腔內(nèi)鐵的濃度很高，如口服鐵鹽時，小腸會失去鐵的調(diào)節(jié)能力，結(jié)果大量鐵可通過彌散進入腸粘膜細胞。因此，誤服大劑量無機鐵鹽可以引起急性鐵中毒。
圖5-2-1 體內(nèi)鐵代謝的主要途徑
在腸粘膜細胞內(nèi)的鐵與血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白（一種β1球蛋白）結(jié)合后在血漿中被輸送至各組織，主要是骨髓內(nèi)的幼紅細胞。能與血漿鐵相結(jié)合的β1球蛋白總量為總結(jié)合力。正常情況下轉(zhuǎn)鐵蛋白僅約1/3與鐵結(jié)合（即1／3飽和），稱為血漿鐵或血清鐵；其余2/3的運鐵蛋白尚未與鐵結(jié)合但有潛在的結(jié)合力者，稱為未飽和的鐵結(jié)合力。至于血清鐵飽和度是指總鐵結(jié)合力中血清鐵所占百分比（見表5-2-4）。
表5-2-4 各項鐵測定的正常值
| 項目 | 男性 | 女性 |
| 血清鐵（umol/L） | 9～29(50～160ug/dl) | 7～27(40～150ug/dl) |
| 總鐵結(jié)合力（umol/L） | 45～72(250～400ug/dl) | |
| 血清鐵飽和度 | 0.20～0.55(20～55%) | |
注 未飽和鐵結(jié)合力＝總鐵結(jié)合力－血清鐵
血清鐵飽和度（血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）=(血清鐵含量)／(總鐵結(jié)合力)×100(%)
在正常情況下，鐵的吸收和排泄保持平衡狀態(tài)。鐵的喪失量極微，在正常成年男子每日般不超過1mg，在有月經(jīng)婦女中，平均每月約2mg，平時喪失或排泄的途徑主要是通過腸粘膜和皮膚脫落的細胞。婦主主要通過月經(jīng)、妊娠和哺乳而喪失較多的鐵。據(jù)估計一次正常月經(jīng)時所喪失的鐵平均約為17mg ，一次正常妊娠失鐵約700mg，平均每日喪失鐵2.5mg ，哺乳期每日經(jīng)乳汁丟失鐵0.5～1mg。在病理情況下，失血是喪失鐵的主要原因。當發(fā)生血管內(nèi)溶血時，大量鐵也可以含鐵血黃素或游離血紅蛋白的形式自尿排出體外（見圖5-2-1）。
【病因及發(fā)病機理】
缺鐵性貧血可發(fā)生于下列幾種情況；
一、鐵的需要量增加而攝入不足
在生長快速的嬰幼兒、兒童、月經(jīng)過多、妊娠期或哺乳期的婦女，鐵的需要量增多，如果飲食中缺少則易致鐵性貧血。無論人乳、年乳或羊乳，鐵的含量均很低（0.1mg%）。谷類食物如米、面、乳兒糕等含鐵量也很低。且所含磷酸及肌醇醇六磷酸能與鐵形成復合物，使鐵不易被吸收。故八個月以上的嬰兒如果仍以乳類或谷類食物為主要營養(yǎng)，常發(fā)生缺鐵性貧血。青春期的女青年因月經(jīng)來潮，易出現(xiàn)潛在缺鐵。月經(jīng)過多，多次妊娠和哺乳促使大量婦女出現(xiàn)缺鐵性貧血。
二、鐵的吸收不良
因鐵的吸收障礙而發(fā)生缺鐵性貧血者比較少見。但胃次全切除術后由于食物迅速進入空腸，故食物中的鐵沒有經(jīng)十二指腸被吸收，可發(fā)生缺鐵性貧血。各種不同原因引起的長期嚴重腹瀉和真性胃酸缺乏也可以引起缺鐵性貧血。
三、失血
失血，尤其是慢性失血，是缺鐵性貧血最多見、最重要的原因。消化道出血如潰瘍病、癌、鉤蟲病、食道靜脈曲張出血、痔出血、服用水楊酸鹽后發(fā)生胃竇炎以及其他可引起慢性出血的疾病，婦女月經(jīng)過多和溶血性貧血伴含鐵血黃素尿或血紅蛋白尿等均可引起缺鐵性貧血。
缺鐵性貧血的發(fā)生是一個較長時間內(nèi)逐漸形成的。鐵耗竭期，貯存鐵耗盡，血清鐵蛋白減低，此時并無貧血，若缺鐵進一步加重。貯存鐵耗盡，血清鐵蛋白和血清鐵下降，總鐵結(jié)合力增高，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降，鐵粒幼細胞缺乏，游離紅細胞原卟啉增加（也見于慢性病貧血、鉛中毒、紅細胞生成原卟啉癥、鐵粒幼細胞性貧血和紅細胞生成明顯增加的狀態(tài)如鐮狀細胞性貧血），輕度小紅細胞，稱為缺鐵紅細胞生成期，缺鐵再進一步發(fā)展，游離紅細胞原卟啉更高，呈小細胞低色素性貧血，稱為晚期缺鐵性貧血。（圖5-2-2）。
圖 5-2―2缺鐵的發(fā)展階段
早期缺鐵常不伴有血液學的異常；在這個階段，血清鐵濃度偶爾低于正常，而鐵貯存顯著缺乏。當缺鐵進一步發(fā)展，貧血比紅細胞形態(tài)改變先出現(xiàn)，盡管有一些細胞可比正常細胞小，比正常細胞蒼白。血清鐵濃度常減低，但也可正常。晚期缺鐵階段呈典型的小細胞、低色素、血清鐵減低的貧血。
缺鐵時，首先含鐵血黃素和鐵蛋白在骨髓和其他貯存處消失。許多其他重要的鐵蛋白活性減低，如細胞色素C、細胞色素氧化酶、琥珀酸脫氫酶、烏頭酸酶、黃嘌呤氧化酶、肌紅蛋白等，因此在缺鐵時，許多組織細胞代謝和機能發(fā)生紊亂。胃粘膜分泌鹽酸常減少。43％缺鐵患者空腹組織胺試驗顯示胃酸缺乏。尚不知胃酸缺乏是鐵吸收不良的原因，還是缺鐵是萎縮性胃炎和胃酸缺乏的原因。神經(jīng)系統(tǒng)機能障礙，缺鐵的患者單胺氧化酶活性減低，可導致神經(jīng)和智力發(fā)育損害。
組織學發(fā)現(xiàn)，上消化道迅速增殖的細胞對缺鐵特別敏感，舌、食管、胃和小腸粘膜萎縮。頰粘膜變薄和上皮角化。咽喉粘膜萎縮，可在環(huán)狀軟骨后區(qū)域形成蹼，因此產(chǎn)生缺鐵性吞咽困難（Sideropenie dysphagia），即Plummer-vinson綜合征（或Paterson-kelly綜合征）。
本病臨床表現(xiàn)有①原發(fā)病的臨床表現(xiàn)；②貧血本身引起的癥狀；③由于含鐵酶活力降低致使組織與器官內(nèi)呼吸障礙而引起的癥狀。對前二者不再贅述。
一、上皮組織損害引起的癥狀
細胞內(nèi)含鐵酶減少，是上皮變化的主要原因。
（一）口角炎與舌炎 約10-70％患者有口角炎、舌面光滑與舌乳頭萎縮，尤其老年人明顯。
（二）食道蹼 環(huán)狀軟骨后的食道蹼，是由于食道上皮受炎細胞浸潤及退行性變和角化所引起，于吞噬時出現(xiàn)硬塞感（Plummer-vinson綜合征）。在我國比較少見。
（三）萎縮性胃炎與胃酸缺乏
（四）皮膚與指甲變化 皮膚干燥、角化和萎縮、毛發(fā)易折與脫落；指甲不光整、扁平甲，反甲和灰甲。
二、神經(jīng)系統(tǒng)方面癥狀
約15－30％患者表現(xiàn)神經(jīng)痛（以頭痛為主），感覺異常，嚴重者可有顱內(nèi)壓增高和視乳頭水腫。5-50％患者有精神、行為方面的異常，例如注意力不集中，易激動、精神遲滯和異食癖。原因是缺鐵不僅影響腦組織的氧化代謝與神經(jīng)傳導，也能導致與行為有關的線粒體單胺酸氧化酶的活性降低。
三、脾腫大
其原因與紅細胞壽命縮短有關。
【實驗室檢查】
一、血象
早期或輕度缺鐵可以沒有貧血或僅極輕度貧血。晚期或嚴重缺鐵有典型的小細胞低色素型貧血。紅細胞壓積和血紅蛋白濃度降低的程度通過紅細胞計數(shù)減少的程度。還可見很少的靶形、橢圓形或其他不規(guī)則形態(tài)的紅細胞。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)大多正常，白細胞計數(shù)正?；蜉p度減低。血小板計數(shù)高低不一。
二、骨髓象
骨髓增生活躍，粒紅比例降低，紅細胞系統(tǒng)增生明顯活躍。中幼紅細胞比例增多，體積比一般的中幼紅細胞略小，邊緣不整齊，胞漿少，染色偏蘭，核固縮似晚幼紅細胞，表明胞漿發(fā)育落后于核，粒系細胞和巨核細胞數(shù)量和形態(tài)均正常。
三、骨髓鐵染色
用普魯土蘭染色可見骨髓含鐵血黃素陰性（正常為+～++），鐵粒幼細胞陰性或減少（正常為20～90%）。
四、血清鐵蛋白
鐵蛋白是體內(nèi)儲存鐵的一種形式，血清鐵蛋白也可以起到運鐵的作用，通常1ug/L代表體內(nèi)有儲存鐵8mg，故血清鐵蛋白的測定是估計骨髓鐵貯存狀態(tài)的一種敏感的方法，血清鐵蛋白正常值為100±60ng/ml），缺鐵性貧血時小于15ug/L（15ng/ml）。
五、血清鐵
缺鐵性貧血時血清鐵常低于10.74umol/L(60ug/100ml)，總鐵結(jié)合力增高，高于64.44umol/L(360ug/100ml)，血清鐵飽和度減少，低于15％（圖5―2-3）。
圖5-2-3 各種情況的血清鐵和鐵結(jié)合力
六、紅細胞游離原卟啉（FEP）
正常為0.29～0.65umol/L(16～36ug/dl)，缺鐵貧血時增高。此外，其它血紅素合成障礙的疾病，如鉛中毒和鐵粒幼細胞性貧血時，F(xiàn)EP亦增加，故FEP可做為初篩試驗。
【診斷及鑒別診斷】
根據(jù)病史、癥狀、小細胞低色素性貧血、骨髓紅系統(tǒng)增生、細胞外鐵消失、細胞內(nèi)鐵減少或消失、血清鐵蛋白減少、血清鐵降低、總鐵結(jié)合力增高、鐵飽和度下降等。缺鐵性貧血診斷不難。但確診后必須查明缺鐵原因，并需與下列疾病鑒別：
一、慢性感染所致的貧血
一般為正細胞正色性貧血，但亦可為輕度低色性。血清鐵也是低的，但血清總鐵結(jié)合力不增高反而降低，由于鐵的利用不良，鐵粒幼細胞亦可明顯減少（但不完全消失），但由于貯存鐵增多，骨髓含鐵血黃素顆粒明顯增多，一般可查出明確的感染灶，如呼吸道、泌尿道感染、骨髓炎、盆腔炎、結(jié)核病、真菌感染等。
二、海洋性貧血
是由于構(gòu)成血紅蛋白的珠蛋白肽鏈合成減少所致，有家族史，為不同程度的小細胞低色素性貧血，血片中見較多靶形細胞，血清鐵、骨髓含鐵血黃素和鐵粒幼細胞都明顯增多，血紅蛋白電泳異常。
三、鐵粒幼細胞性貧血
是由于幼紅細胞線粒體內(nèi)酶的缺乏，鐵利用不良，不能合成血紅素，因而有血紅蛋白合成障礙，所以也有低色素性貧血，但血清鐵增加，總鐵結(jié)合力降低，骨髓內(nèi)含鐵血黃素和鐵粒幼細胞都明顯增多，并出現(xiàn)特殊的環(huán)形鐵粒幼細胞，有診斷意義。
【治療】
治療缺鐵性貧血的原則是：①病因治療盡可能除去引起缺鐵和貧血的原因；②補充足夠量的鐵以供機體合成血紅蛋白，補充體內(nèi)鐵的貯存量至正常水平。
一、病因治療
病因治療對糾正貧血的效果，速度及防止其復發(fā)均有重要意義，因此必須重視，否則，貧血的治療可能完全無效或療效不明顯，另一方面則可能忽略嚴重的原發(fā)病，例如早期癌腫等，將延誤治療時機。
二、鐵劑治療
有口服及注射兩類鐵劑
（一）口服鐵劑 最常用的制劑為硫酸亞鐵，成人劑量為每日三次，每次～0.3g(每0.1gFeSO4.7H2O含鐵20mg)。富馬酸鐵（富血酸）0.2/片（元素鐵66毫克）每次－2片，每日三次，進餐時或飯后服,可以減少胃腸道刺激，如仍有不適，可先將劑量減半，至不發(fā)生反應時逐漸增加劑量。服藥時忌茶，以免鐵被鞣酸沉淀而不能被吸收。
如果患者的骨髓造血功能是正常的，同時如果原有的嚴重出血已經(jīng)停止，上述治療對一般病人的療效迅速而明顯。治療有效的最早表現(xiàn)是病人自覺癥狀有所好轉(zhuǎn)。開始治療后短時期內(nèi)網(wǎng)織紅細胞計數(shù)明顯升高，常于5-10天間達到高峰，平均6-8％，范圍2-16％，二周以后又降至正常范圍內(nèi)，血紅蛋白常于治療開始二周后才逐漸上升。同時食欲進步，體質(zhì)增強，面色好轉(zhuǎn)，各種癥狀、體征逐漸減輕以至消失，血象完全恢復正常常需要二個月時間。但即使血紅蛋白已完全正常，小劑量鐵劑治療仍繼續(xù)3-6個月，以補足體內(nèi)應有的鐵貯存量。
維生素C雖能促進食物中鐵的吸收，但用鐵鹽治療時并非必要。鹽酸能促進高鐵的吸收，但并不促進低鐵的吸收，故口服硫酸亞鐵時沒有必要同時服用稀鹽酸，除非病人有缺乏酸的胃腸道癥狀。有報道維生素B6能提高骨髓對鐵的利用，用量為1.5mg/kg/日，分三次口服。
如果口服鐵鹽不能使貧血減輕，須考慮下列可能：①病人未按醫(yī)囑服藥；②所患貧血可能不是缺鐵性的、考慮診斷有誤；③出血未得到糾正，失血量超過了新生成的量；④同時還有炎癥，感染、惡性腫瘤等疾病干擾了骨髓對鐵的利用；⑤有腹瀉或腸蠕動過速，影響了鐵的吸收；⑥所用藥片陳舊，以至在胃腸道內(nèi)不能很好溶解及吸收。
（二）注射鐵劑 一般盡量用口服藥治療，僅在下列情況下才應用注射鐵劑：①腸道對鐵的吸收不良，例如胃切除或胃腸吻合術后、慢性腹瀉、脂肪痢等；②胃腸道疾病可由于口服鐵劑后癥狀加重，例如消化性潰瘍，潰瘍性結(jié)腸炎、節(jié)段性結(jié)腸炎、胃切除后胃腸功能紊亂及妊娠時持續(xù)嘔吐等；③口服鐵劑雖經(jīng)減量而仍有嚴重胃腸道反應。
常用的鐵注射劑有右旋糖酐鐵及山梨醇枸櫞酸鐵。這兩種制劑各含鐵50mg/ml。給鐵的總劑量應準確計算，不應超量，以免引起急性鐵中毒。計算方法：每提高血紅蛋白10g/L(1g/dl)，需用右旋糖酐鐵或山梨醇枸櫞酸鐵300mg，如果擬達到血紅蛋白150g/L(15g/dl)及補充貯存鐵500mg計算，鐵的總劑量（mg）＝300×（15－病人的血紅蛋白g/dl）＋500。首次給藥量為50mg，如無不良反應，第二日可增至100mg，如仍無不良反應，以后每日mg，直至總劑量給完。給藥途徑是深部位肌肉注射。右旋醣酐鐵還可稀釋后作靜脈滴注，但易發(fā)生過敏反應，不宜推廣。
約有5％的病人注射鐵劑后可發(fā)生局部疼痛，頭痛、發(fā)熱、蕁麻疹等。右旋糖酐鐵靜脈注射后反應多而嚴重。
（三）輔助治療 加強營養(yǎng)，增加含鐵豐富的食品。血紅蛋白低于50g/L(5g/dl)時可輸血或紅細胞懸液；若有心功能不全時，宜多次少量輸血，且速度要慢，以防引起不良后果。
【預防】
缺鐵性貧血大多是可以預防的，在易發(fā)生這類貧血的人群中應重視開展衛(wèi)生宣教和采取預防措施，例如：①改進嬰兒的哺乳方法，及時增加適當?shù)妮o助食品；②積極貫徹計劃生育、防止生育過多過密；③在妊娠后期和哺乳期間可每日口服硫酸亞鐵0.2或0.3g；④在鉤蟲病流行地區(qū)進行大規(guī)模的寄生蟲病防治工作；⑤及時處理慢性出血灶。
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