椎板切除病灶清除減壓術(shù)
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1.脊柱結(jié)核并發(fā)截癱，做過(guò)經(jīng)肋骨、橫突切除病灶清除減壓術(shù)，未見(jiàn)恢復(fù)或恢復(fù)不滿意，腰椎穿刺奎氏試驗(yàn)仍有梗阻，CT或MRI檢查癥明椎管內(nèi)仍有病灶，可等待脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)后行椎板切除二期病灶清除減壓手術(shù)。
2.椎弓結(jié)核并發(fā)截癱。
3.頸椎結(jié)核并發(fā)截癱，經(jīng)前方病灶清除截癱無(wú)改善者。但欲經(jīng)后路達(dá)到清除脊髓前方病灶，特別是上頸椎幾乎是不可能的，一般只能作為減壓用。
4.脊柱結(jié)核并發(fā)截癱病人，一般情況不好，不能耐受徹底手術(shù)，長(zhǎng)時(shí)間的準(zhǔn)備又會(huì)影響截癱恢復(fù)，可先行后路椎板切除以達(dá)到部分減壓的目的?！ ?/p>
目錄 |
術(shù)前準(zhǔn)備
同骨、關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)，還需注意：
1.椎體結(jié)核破壞較重，有后突畸形者，可按后突定位。后突不明顯，缺乏體表定位標(biāo)志者，術(shù)前可用美藍(lán)注入定位法定位。
2.如為頸椎結(jié)核，椎體破壞嚴(yán)重，術(shù)前宜作顱骨牽引穩(wěn)定和矯正后突。
3.脊髓受壓范圍廣泛者，術(shù)后宜作脊髓造影或CTM檢查，以明確受壓范圍，據(jù)此進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)。范圍超過(guò)5節(jié)脊椎以上者，宜分期進(jìn)行病灶清除，以免損害脊柱的穩(wěn)定性。第一期應(yīng)先清除上段病灶?！ ?/p>
麻醉
俯臥位對(duì)病人的氣體交換有一定影響，以選用氣管內(nèi)麻醉或局麻為宜。椎管內(nèi)結(jié)核的病人不宜選用硬膜外麻醉或腰麻，以免引起結(jié)核播散。
手術(shù)步驟
1.體位 俯臥位。注意盡量使病人舒適，尤其在選用局麻時(shí)更應(yīng)注意。為了不影響呼吸，可用軟枕或支架將肩關(guān)節(jié)及骨盆墊高。如在頸椎作此手術(shù)，應(yīng)將頭部支架放低，使頸椎屈曲，減少頸椎前凸，以利顯露。
2.切口 沿后正中線作縱切口。如脊柱后突明顯，為避免術(shù)后瘢痕疼痛，可作棘突旁切口。切口以病灶為中心，長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)病變范圍而定。
3.顯露、切除椎板 顯露椎板后，切除棘間韌帶或直接用棘突剪自棘突根部由下向上順序剪除欲切除的棘突。在最下棘突根部的椎板間隙中切除黃韌帶，用硬膜剝離器在椎板下分離硬脊膜，然后，用咬骨鉗咬除椎板，逐漸擴(kuò)大顯露。椎板兩側(cè)切至關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，上下超過(guò)病變區(qū)至正常硬脊膜。椎板切面滲面應(yīng)用骨臘止血，以保護(hù)術(shù)野清晰。
4.清除病灶 清除病灶前，應(yīng)先觀察硬脊膜搏動(dòng)，確定梗阻平面。如硬脊膜外有結(jié)核性肉芽或纖維瘢痕組織包繞，應(yīng)先顯露其上、下界，從正常硬脊膜外用硬膜剝離器細(xì)心將結(jié)核性肉芽與硬脊膜分開(kāi)，然后用鑷子提起剪除。用手指輕輕觸摸硬膜，如前側(cè)有突起感覺(jué)，在頸、腰段脊髓可用神經(jīng)根拉勾輕輕拉開(kāi)硬膜及脊髓，通過(guò)上、下兩根神經(jīng)根之間，用小刮匙清除側(cè)面及前側(cè)病灶，清除一側(cè)后再清除對(duì)側(cè)；如在胸椎，可結(jié)扎、切斷1～2根神經(jīng)根（以免病灶播散進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔），結(jié)扎線暫不剪斷，用以牽開(kāi)脊髓，以便顯露及清除前側(cè)病灶。
病灶清除后，檢查硬脊膜搏動(dòng)是否完全恢復(fù)。如搏動(dòng)不恢復(fù)，用導(dǎo)尿管探查上、下椎管又未見(jiàn)梗阻，而硬脊膜肥厚，或硬脊膜內(nèi)有病理改變；或椎板切除后，硬脊膜外未見(jiàn)病灶，但硬脊膜搏動(dòng)受阻不能下傳，此時(shí)應(yīng)考慮脊髓腫瘤或硬脊膜內(nèi)結(jié)核的可能性；如該段脊髓膨大，手指輕輕觸到硬結(jié)，則上述可能性更大，應(yīng)切開(kāi)硬脊膜探查處理。切開(kāi)探查方法見(jiàn)椎管-脊髓探查術(shù)。
5.縫合 清除病灶和硬脊膜搏動(dòng)恢復(fù)后，用生理鹽水沖洗傷口，充分止血，病灶內(nèi)置入鏈霉素粉劑1g。如脊柱很不穩(wěn)定，可用哈氏（Harrington）棒或其他內(nèi)固定器固定，然后逐層縫合肌肉、筋膜和皮膚。不置引流。
術(shù)中注意事項(xiàng)
1.預(yù)防硬脊膜損傷 硬脊膜破裂會(huì)使硬膜外病灶播散到硬膜內(nèi)，應(yīng)予預(yù)防。在切除椎板前，必須先用硬膜剝離器緊貼椎板下充分分離硬脊膜，然后伸入小咬骨鉗，小塊咬除椎板和切除黃韌帶。當(dāng)椎板與硬脊膜粘連時(shí)，更要小心分離。如粘連緊密，瘢痕多，無(wú)法分離時(shí)，可從下位正常部位開(kāi)始切除椎板，這樣容易辨認(rèn)和分離，不易損傷。當(dāng)骨片因粘連不能隨同咬骨鉗取出時(shí)，不應(yīng)用力撕拉，以免撕破硬脊膜。應(yīng)將咬骨鉗松開(kāi)，用鑷子提起骨片，看清組織，切斷粘連，然后取出骨片。
在清除病灶時(shí)，同樣應(yīng)將病灶與硬脊膜先行分離。對(duì)粘連緊密者，可從正常硬脊膜外開(kāi)始分離，粘連無(wú)法分離時(shí)可部分切除，切忌暴力分離，以免撕裂。萬(wàn)一撕破，應(yīng)即用棉片覆蓋，吸盡流出的腦脊液，然后修補(bǔ)。
2.避免脊髓損傷 脊髓損傷是一種罕見(jiàn)而嚴(yán)重的事故，多因操作粗暴所致。咬骨鉗插入椎板下時(shí)應(yīng)完全松開(kāi)，另一手應(yīng)控制鉗端，分小塊咬除，咬骨時(shí)要穩(wěn)妥，避免失手突然彈開(kāi)鉗端而挫傷脊髓。牽拉脊髓要輕，忌用暴力。
3.顯露椎板時(shí)，須用多塊紗布堵塞止血，當(dāng)紗布為血液浸透粘在肌肉上時(shí)，容易被誤認(rèn)為肌肉而遺漏在傷口內(nèi)，應(yīng)特別注意預(yù)防。每塊紗布必須在切口外露出紗布頭，并須計(jì)數(shù)?！ ?/p>
術(shù)后處理
1.加強(qiáng)截癱護(hù)理，預(yù)防肺炎、泌尿系感染和褥瘡發(fā)生。
2.術(shù)后對(duì)切除椎板范圍廣者，翻身時(shí)應(yīng)避免屈曲、扭轉(zhuǎn)，防止脊柱脫位。
3.術(shù)中如損傷硬脊膜，術(shù)后應(yīng)靜脈點(diǎn)滴對(duì)氨柳酸鈉等藥物，防止病變播散?！ ?/p>
禁忌癥
同經(jīng)口腔結(jié)核病灶清除術(shù)?！ ?/p>
手術(shù)時(shí)機(jī)
同經(jīng)口腔結(jié)核病灶清除術(shù)。
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