巴雷特食管
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 巴雷特食管 |
目錄 |
疾病名稱
巴雷特食管
疾病別名
Barrett 食管炎,巴雷特氏食管,食管下段粘膜柱狀上皮化
疾病概述
食管下端有不正常的柱狀上皮覆蓋，稱之為Barrett 食管。臨床上多見(jiàn)于中、老年人。Barrett 食管的發(fā)病在男性多見(jiàn)，男女的比例為3∶1～4∶1。癥狀主要是胃食管反流及并發(fā)癥所引起的，胃食管反流癥狀為胸骨后燒灼感、胸痛及反胃現(xiàn)象?！ ?/p>
疾病分類
疾病描述
食管下端有不正常的柱狀上皮覆蓋，稱之為Barrett 食管。普遍認(rèn)為是獲得性，并與反流性食管炎密切相關(guān)，并有發(fā)生腺癌的可能。1950 年Norman Barrett首次提出，1957 年確認(rèn)，已漸為人們所關(guān)注。Barrett 食管為內(nèi)鏡檢查疑見(jiàn)柱狀上皮并經(jīng)組織學(xué)檢查證實(shí), 需有腸化生存在。也有人認(rèn)為Barrett 食管是先天性的，因胎兒發(fā)育時(shí)期，食管的柱狀上皮以后被鱗狀上皮替代。異位柱狀上皮殘留于食管可在食管任何部位發(fā)生。
癥狀體征
Barrett 食管的發(fā)病年齡自出生1 個(gè)月至88 歲均有報(bào)告，年齡分布曲線呈雙高峰，第一高峰在0～15 歲，另一高峰在48～80 歲，但臨床上多見(jiàn)于中、老年人。Barrett 食管的發(fā)病在男性多見(jiàn)，男女的比例為3∶1～4∶1。病人僅有食管下端的柱狀上皮化生一般無(wú)癥狀，故大多數(shù)病人可終生不出現(xiàn)癥狀。Barrett 食管的癥狀主要是胃食管反流及并發(fā)癥所引起的，胃食管反流癥狀為胸骨后燒灼感、胸痛及反胃，臨床出現(xiàn)有典型燒心及反胃才去就診，部分因食管狹窄或癌變出現(xiàn)吞咽困難為首診主訴癥狀。
吞咽困難的原因是：
①鱗-柱狀上皮交界處的狹窄；
④發(fā)生于柱狀上皮的食管腺癌造成的管腔梗阻。有些病人早期有燒心癥狀，經(jīng)一段長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)癥狀期，直至并發(fā)癥發(fā)生后才出現(xiàn)癥狀，原因是柱狀上皮對(duì)消化液的刺激不如鱗狀上皮敏感。Barrett 食管出血可以大量，但常呈慢性缺鐵性貧血。少數(shù)穿孔或侵入胸膜腔引起瘺管或進(jìn)入其他鄰近器官出現(xiàn)癥狀?！ ?/p>
疾病病因
Barrett 食管的病因至今尚不完全清楚。盡管有關(guān)Barrett 食管與胃食管反流之間的關(guān)系已被大多數(shù)學(xué)者接受，但Barrett 食管確切的發(fā)病機(jī)制仍不清楚。之所以這樣說(shuō)是因?yàn)樵谖甘彻芊戳鞑∪酥校挥?0%發(fā)展為Barrett 食管，而90%的患者并不發(fā)生變化。究竟什么因素影響兩者之間的轉(zhuǎn)化目前還是個(gè)謎。但無(wú)論怎樣說(shuō)，胃-食管反流是最重要和最基本的病理基礎(chǔ)，此外十二指腸-胃-食管反流以及食管運(yùn)動(dòng)功能障礙也與Barrett 食管的發(fā)病有關(guān)。長(zhǎng)期以來(lái)一直存在著兩種學(xué)說(shuō)，即先天性學(xué)說(shuō)和獲得性學(xué)說(shuō)。
1.先天性學(xué)說(shuō) 從胚胎學(xué)角度來(lái)講，人體胚胎發(fā)育至3～34mm 時(shí)(4 個(gè)月以前)，原始前腸(食管的前身)黏膜被覆柱狀上皮。發(fā)育至130～160mm(18～20 周)時(shí)，鱗狀上皮開(kāi)始替代柱狀上皮，這種變化由食管的中央開(kāi)始并逐漸向胃和口腔兩端發(fā)展，至出生前全部完成。這種延伸如受到任何阻礙，都可能導(dǎo)致食管下段于出生后仍然被覆柱狀上皮及食管上段殘留柱狀上皮細(xì)胞?；谶@種理論，先天性學(xué)說(shuō)認(rèn)為Barrett 食管是由于人體胚胎發(fā)育過(guò)程中柱狀上皮沒(méi)有被鱗狀上皮完全替代所致，因此食管下段遺留下胚胎時(shí)期的柱狀上皮。一些臨床觀察也支持先天性學(xué)說(shuō)。一項(xiàng)尸檢結(jié)果證實(shí)，在死產(chǎn)嬰兒的食管就發(fā)現(xiàn)有柱狀上皮。Borrie等提出，Barrett 食管的發(fā)病高峰有兩個(gè)階段，一個(gè)是兒童組(0～10 歲)，另一個(gè)是成人組(40 歲以上)，因此提出兒童組的發(fā)病原因是先天性的。此外，一項(xiàng)病理研究報(bào)道，在Barrett 食管未發(fā)現(xiàn)后天學(xué)說(shuō)所提到的慢性炎癥和組織纖維化。
2.獲得性學(xué)說(shuō) 目前越來(lái)越多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究的證據(jù)表明，Barrett食管是一種獲得性疾病，它與胃食管反流性疾病有密切關(guān)系。食管下段長(zhǎng)期暴露于酸性溶液、胃酶和膽汁中，造成食管黏膜的炎癥和破壞，導(dǎo)致耐酸的柱狀上皮替代鱗狀上皮。研究證實(shí)，大多數(shù)Barrett 食管病人存在反流性食管炎。臨床還發(fā)現(xiàn)，一些外科手術(shù)后，如食管肌層切開(kāi)術(shù)、全胃切除加食管空腸吻合術(shù)以及胃食管側(cè)側(cè)吻合等手術(shù)后均可發(fā)生Barrett 食管。其發(fā)生機(jī)制主要是由于手術(shù)破壞了食管下括約肌的完整性，造成胃酸和膽汁反流或食管及胃排空障礙。此外，也有報(bào)道化療藥物可使食管黏膜損傷，導(dǎo)致Barrett 食管。
動(dòng)物模型在研究Barrett 食管的病因和發(fā)病機(jī)制中起了非常重要的作用。20世紀(jì)60 年代末就有學(xué)者試圖建立Barrett 食管的動(dòng)物模型，但未獲成功。Bremner和Gillen 等分別在先前的動(dòng)物模型基礎(chǔ)上，增加了長(zhǎng)期高酸反流的條件，成功地建立了Barrett 食管的動(dòng)物模型，這一成果有力地支持Barrett 食管的獲得性學(xué)說(shuō)。此后又有一些不同的動(dòng)物模型相繼出現(xiàn)。
3.柱狀上皮的來(lái)源 關(guān)于Barrett 食管柱狀上皮的來(lái)源尚未定論。目前有幾種看法：①來(lái)源于鱗狀上皮的基底細(xì)胞；②來(lái)源于食管賁門腺體細(xì)胞；③來(lái)源于胃黏膜或原始干細(xì)胞?！ ?/p>
病理生理
臨床上發(fā)現(xiàn)胃食管反流的酸性胃液及胃全切除后的堿性腸液反流均可發(fā)生食管下端黏膜損害，出現(xiàn)柱狀上皮上移。反流性食管炎發(fā)生后使食管下端括約肌收縮力降低及食管清除功能下降的兩個(gè)因素亦促使Barrett 食管的形成。反流物內(nèi)容包括胃酸、胃蛋白酶、胰酶、膽酸的一項(xiàng)或多項(xiàng)，促使胃食管反流病人食管鱗狀上皮化生。鱗狀上皮被破壞后為賁門部的胃柱狀上皮向頭端轉(zhuǎn)移至食管受損區(qū)再上皮化。其他少見(jiàn)的情況由腐蝕性燒傷食管或長(zhǎng)期應(yīng)用抗癌化療中損害食管黏膜亦可發(fā)生Barrett 食管。食管運(yùn)動(dòng)功能障礙伴隨柱狀上皮食管的因果關(guān)系尚不完全明了。長(zhǎng)期隨診中發(fā)現(xiàn)食管柱狀上皮有癌變的可能，但柱狀上皮有惡性前期潛在危險(xiǎn)的易感因素不明?！ ?/p>
診斷檢查
診斷：Barrett 食管的臨床診斷應(yīng)根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、食管測(cè)壓、pH 監(jiān)測(cè)、內(nèi)鏡及活檢，其中最有診斷價(jià)值的方法為內(nèi)鏡及活檢。
實(shí)驗(yàn)室檢查：食管動(dòng)力檢測(cè)BE 患者食管下括約肌功能不全，食管下段壓力減低，容易形成胃食管反流，且對(duì)反流性酸性物質(zhì)的清除能力下降，因此通過(guò)對(duì)患者食管內(nèi)壓力及pH 進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)提示BE 的存在有一定參考意義。一般認(rèn)為食管下括約肌壓力低于1.33kPa 為功能不全。Ranson 等經(jīng)實(shí)驗(yàn)測(cè)定正常人食管下括約肌壓力為2.6kPa±7kPa，而在廣泛性BE 患者為0.97kPa±3.46kPa，顯著低于正常對(duì)照組。當(dāng)內(nèi)鏡不能確定食管下段邊界時(shí)，還可在測(cè)壓指導(dǎo)下進(jìn)行活檢。
其他輔助檢查：
1.X 線檢查 較難發(fā)現(xiàn)Barrett 食管，有食管裂孔疝及反流性食管炎的表現(xiàn)，不是此癥的特異性。發(fā)現(xiàn)食管有消化性狹窄或體部有潰瘍者應(yīng)疑有Barrett 食管。
2.食管鏡檢查 Barrett 食管可患者在胃食管交界上方出現(xiàn)顆粒狀、紅色的柱狀上皮區(qū)，并可出現(xiàn)反流性食管損傷的征象?；顧z可證實(shí)并找到柱狀上皮化生。
3.食管測(cè)壓及pH 監(jiān)測(cè) Barrett 食管的病人食管與酸、堿反流物接觸時(shí)間長(zhǎng)可見(jiàn)到胃食管反流的測(cè)壓表現(xiàn)，其食管下端括約肌壓力較一般的反流病人為低?！ ?/p>
治療方案
Barrett 食管的治療目的是控制胃食管反流、緩解癥狀、防治并發(fā)癥及減少惡性變的危險(xiǎn)。
1.內(nèi)科治療 為Barrett 食管的首選治療方法。無(wú)主訴癥狀及無(wú)并發(fā)癥者，無(wú)須外科治療，主要是改變不良生活習(xí)慣例如應(yīng)減少攝入刺激性飲食，抬高床頭，戒煙戒酒，忌吃抑制食管下括約肌張力的巧克力等食物，避免身體超重。藥物治療多選擇H2 受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑，輔以促胃動(dòng)力藥治療。對(duì)于Barrett潰瘍：臨床資料顯示部分病人雖然酸分泌明顯減少、潰瘍愈合，但胃食管反流仍然存在，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)在Barrett 食管病人，胃食管反流物不但有酸性物質(zhì)，而且有堿性物質(zhì)。因此人們推測(cè)，由于目前的治療方法主要是通過(guò)改變食管和胃的pH 值來(lái)減少胃食管反流癥狀，而不能防止堿性胃內(nèi)容物反流到食管，所以藥物治療后，酸性物質(zhì)引起的癥狀得到控制，而堿性反流持續(xù)存在，繼續(xù)破壞著食管黏膜。對(duì)于大多數(shù)Barrett 狹窄患者，對(duì)擴(kuò)張療法和藥物治療有良好的反應(yīng)。特別是在反復(fù)擴(kuò)張后，吞咽困難的癥狀可得到緩解。
2.手術(shù)治療 適用于內(nèi)科治療無(wú)效、持續(xù)有癥狀并有并發(fā)癥的病人，外科治療的目的是抑制反流，防止柱狀上皮繼續(xù)發(fā)展和向上擴(kuò)延。Starnes 等指出，臨床上僅有15%的Barrett 食管病人經(jīng)藥物治療后效果較好，其余的85%效果欠佳。目前多數(shù)學(xué)者主張，對(duì)Barrett 食管病人，不論其有無(wú)癥狀，只要客觀存在胃食管反流(食管pH 監(jiān)測(cè)陽(yáng)性)，活體組織檢查有腸上皮化生或任何程度的上皮異型增生，都必須進(jìn)行抗反流手術(shù)，特別是那些有反流性食管炎、潰瘍或狹窄的病人，必須徹底糾正反流。因此可以認(rèn)為，對(duì)Barrett 食管的病人，只要具備手術(shù)條件，特別是年輕患者，病史短及藥物治療效果不佳，或難以控制并發(fā)癥發(fā)展的病人，應(yīng)考慮行抗反流手術(shù)。
治療Barrett 食管的手術(shù)方式以Nissen 胃底折疊術(shù)為首選術(shù)式。各種治療的效果均應(yīng)通過(guò)食管24h pH 測(cè)定、內(nèi)鏡及臨床表現(xiàn)作綜合評(píng)價(jià)。此外，手術(shù)后仍應(yīng)定期行內(nèi)鏡檢查和活檢。成功的抗反流手術(shù)后，柱狀上皮可以退變，如抗反流手術(shù)后仍存在反流，無(wú)疑癌變的危險(xiǎn)繼續(xù)存在。然而成功的抗反流手術(shù)之后，仍會(huì)在柱狀上皮被覆的食管上皮上發(fā)生腺癌。目前認(rèn)為Barrett 食管癌最有效的治療是外科手術(shù)。凡經(jīng)內(nèi)鏡及病理證實(shí)的Barrett 食管癌應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)。手術(shù)方法同食管癌切除術(shù)，胃腸道重建多用殘胃或結(jié)腸，少數(shù)用空腸。手術(shù)死亡率為0～10%?！ ?/p>
疾病預(yù)防
預(yù)后：Barrett 食管癌的預(yù)后較差，其主要原因是診斷時(shí)已屬晚期，多數(shù)伴有淋巴結(jié)和局部轉(zhuǎn)移。總體的5 年生存率為21%～55%，淋巴結(jié)陰性組的5 年生存率為91%，明顯高于其他組。Barrett 食管癌的臨床分期和腫瘤大小是影響遠(yuǎn)期生存率的重要因素，我們分析了51 例Barrett 食管癌的生存情況，Ⅱ期腫瘤及腫瘤直徑＜6cm 者的5 年生存率分別為25%和21%，而Ⅲ期和Ⅳ期及腫瘤直徑＞6cm者的分別為4.5%和0。預(yù)后與腫瘤的分化程度和外侵情況有關(guān)，而與腫瘤部位、患者年齡、性別以及手術(shù)方式無(wú)關(guān)。
預(yù)防：目前尚無(wú)相關(guān)資料?！ ?/p>
并發(fā)癥狀
Barrett 食管可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，良性并發(fā)癥包括反流性食管炎、食管狹窄、潰瘍、穿孔、出血和吸入性肺炎等。
常見(jiàn)的并發(fā)癥有：
1.潰瘍 Barrett 食管引起潰瘍的發(fā)病率為2%～54%，食管柱狀上皮受酸性消化液腐蝕后可以發(fā)生潰瘍，出現(xiàn)類似胃潰瘍的癥狀，疼痛可放射至背部，并可引起穿孔、出血、浸潤(rùn)、潰瘍愈合后發(fā)生狹窄，出現(xiàn)下咽不暢的癥狀。甚至可穿透主動(dòng)脈導(dǎo)致大出血而迅速致死。Barrett 潰瘍的病理分型有兩種，最為常見(jiàn)的為發(fā)生在鱗狀上皮段的淺表性潰瘍，這種類型與因反流性食管炎引起的潰瘍相似。另一種少見(jiàn)的為發(fā)生在柱狀上皮段的深大潰瘍，與消化性潰瘍相似。
2.狹窄 食管狹窄是Barrett 食管最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為15%～100%。狹窄部位多于食管中上段的鱗-柱狀上皮交界處，而胃食管反流引起的狹窄多位于食管下段。反流性食管炎的發(fā)生率為29%～82%。病變可單獨(dú)累及柱狀上皮，也可同時(shí)累及鱗狀和柱狀上皮。
3.惡變 Barrett 食管中發(fā)生癌腫的發(fā)生率不甚確切，長(zhǎng)期反流物進(jìn)入Barrett 食管可能起惡變作用。但有研究認(rèn)為Barrett 食管病病人施行了抗反流手術(shù)亦不能使這些柱狀上皮消退，亦不減少惡變的危險(xiǎn)性。Barrett 食管的柱狀上皮區(qū)內(nèi)可以發(fā)生異型增生，程度可自低度到高度，有時(shí)低度異型增生不易與正常柱狀上皮區(qū)別，高度異型增生與原位癌有時(shí)難予區(qū)別，并可進(jìn)展至浸潤(rùn)癌。這些惡變的腫瘤系腺癌。須要指出的是內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)賁門腺癌伴有良性柱狀上皮與柱狀上皮異型增生為腺癌是有區(qū)別的。Barrett 食管的異型增生是癌前期狀況已為多數(shù)人公認(rèn)。
4.胃腸道出血 可表現(xiàn)為嘔血或便血，并伴有缺鐵性貧血，發(fā)生率約為45%，其出血來(lái)源為食管炎和食管潰瘍?！ ?/p>
流行病學(xué)
Cameron 等(1992)在施行上消化道內(nèi)鏡檢查51311 例中發(fā)現(xiàn)377 例的食管中有≥3cm 長(zhǎng)的柱狀上皮，發(fā)現(xiàn)率為0.89%，另一作者為0.74%，故內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)率約為1%。隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)生率上升。平均年齡40 歲左右者中多見(jiàn)。有反流性食管炎的病人，Barrett 食管的發(fā)病率就高，有慢性消化性狹窄的病例中有多達(dá)44%的報(bào)道。有人在尸檢時(shí)發(fā)的Barrett 食管較臨床發(fā)現(xiàn)的為多，證實(shí)Barrett 食管生前大多未能確診，因?yàn)榇蠖鄶?shù)病人無(wú)癥狀。上述發(fā)病率均引自西方材料，據(jù)認(rèn)為東方人中發(fā)病率較低，因?yàn)榉戳餍允彻苎椎陌l(fā)生率亦低于西方人，其原因尚待積累材料驗(yàn)證?！ ?/p>
驗(yàn)方偏方
驗(yàn)方：
冬凌草片(市售)，本為呼吸道抗感染新藥，可是，河南醫(yī)學(xué)院應(yīng)用于治療食管癌取得較好療效。用法：5片／每次。每日3次口服。共治療中、晚期食管癌36例，顯效2例，有效11例，失訪6例，有效率為36．1％。
偏方：
①藤梨根30g、百屈菜10g、半枝蓮10g加水熬至深紅，去渣濃縮制成糖漿，每日2次，每次ml口服。
②螟蚣4g、全蝎2g、蠐螬4g烘干共研細(xì)末，將藥粉與兩個(gè)雞蛋調(diào)勻，文火蒸熱后，1次服完，每日1次。
| 關(guān)于“巴雷特食管”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無(wú)留言 | |
| 添加留言 | |