病歷書寫/呼吸內(nèi)科病歷
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1．現(xiàn)病史
（1）起病的時(shí)間及緩急。
（2）咳嗽：性質(zhì)，發(fā)生與加劇的時(shí)間，氣候變化對(duì)癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咳痰的關(guān)系，持續(xù)的時(shí)間。
（3）咳痰：性質(zhì)、24小時(shí)數(shù)量、粘稠度、顏色及氣味。
（4）咯血：量和顏色，持續(xù)時(shí)間。
（5）呼吸困難：性質(zhì)、程度及出現(xiàn)的時(shí)間。
（6）胸痛：部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽和體位的關(guān)系。
（7）有無(wú)畏寒、發(fā)熱、食欲不振和體重減輕等?！?/p>
2．過(guò)去史、個(gè)人史
有無(wú)吸煙嗜好（吸煙的時(shí)間長(zhǎng)短及每天幾支）、過(guò)敏性疾病、結(jié)核病接觸史和有害粉塵吸入史。
3．體格檢查
（1）神志狀態(tài)，有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、紫紺、端坐呼吸。
（2）皮膚有無(wú)皮下結(jié)節(jié)及紅斑；淺表淋巴結(jié)，尤其是鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大，有無(wú)壓痛和粘連；有無(wú)杵狀指（趾）。
（3）氣管的位置，有無(wú)頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無(wú)水腫、腫脹及皮下捻發(fā)感（音）。
（4）胸廓檢查，肺及心臟的四診（視、觸、叩、聽(tīng)）檢查。
（5）有無(wú)肝脾腫大。
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出自A+醫(yī)學(xué)百科 “病歷書寫/呼吸內(nèi)科病歷”條目 http://m.31365zzz.com/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E5%91%BC%E5%90%B8%E5%86%85%E7%A7%91%E7%97%85%E5%8E%86 轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留此鏈接
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