恥骨上膀胱造瘺術(shù)

⑴顯露膀胱

⑵向上分離腹膜反折

⑶切開膀胱前壁

⑷手指深入膀胱內(nèi)探查

⑸置入導(dǎo)尿管，縫合膀胱前壁

⑹膀胱前間隙引流，縫合切口

圖1　恥骨上膀胱造瘺術(shù)

[適應(yīng)證]

1.膀胱內(nèi)手術(shù)（如取膀胱結(jié)石、異物），切除帶蒂的膀胱腫瘤、膀胱憩室，以及膀胱損傷修補(bǔ)等。

2.尿潴留引流。

3.經(jīng)膀胱切除前列腺或行尿道會(huì)師術(shù)。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.術(shù)前控制泌尿系感染。改善全身情況如出血、休克、水電解質(zhì)平衡失調(diào)等。

2.前腹部、腹股溝及外陰部剃毛，用肥皂水及溫水清洗，用新潔爾滅消毒。

3.術(shù)前將導(dǎo)尿管置入膀胱，沖洗后，用沖洗鹽水充盈，導(dǎo)尿管留置，末端夾鉗。

[麻醉]

成人選用硬膜外麻醉或腰麻。全身情況不良或高血壓者可用局麻。兒童采用硫噴妥鈉基礎(chǔ)麻醉加高位骶管麻醉或局麻。

[手術(shù)步驟]

1.體位　仰臥位略頭低腳高位，使腹內(nèi)腸管移向頭側(cè)。

2.切口　作恥骨上正中切口，長(zhǎng)6～10cm，將腹直肌與錐狀肌向兩旁分開，直達(dá)膀胱前間隙。

3.顯露膀胱前壁　用紗布裹手指向上鈍性分離腹膜前脂肪與腹膜反折，顯露出有縱行血管的膀胱前壁[圖1 ⑴ ⑵]。

4.切開膀胱前壁　在膀胱前壁稍高位置的中線兩旁，用兩把組織鉗夾住，提起膀胱壁，在兩鉗之間用注射器穿刺，抽吸出充盈膀胱的鹽水后切開膀胱[圖1 ⑶]。作膀胱造瘺術(shù)時(shí)切開1～2cm，可容手指探查即可；其他手術(shù)可酌情擴(kuò)大。溢出的灌洗液用吸引器吸盡。

5.探查膀胱　用手指伸入膀胱內(nèi)探查[圖1 ⑷]，明確病變情況，如有可能，應(yīng)同時(shí)將病變?nèi)コ?/p>

6.縫合膀胱前壁　將氣囊導(dǎo)尿管，傘狀或蕈狀導(dǎo)尿管置入膀胱切口內(nèi)。分兩層縫合膀胱壁。內(nèi)層用2-0鉻制腸線全層間斷縫合（在無腸線的情況下，也可采用絲線間斷縫合肌層，但不可穿過粘膜層，以免導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石形成）；外層再以4-0號(hào)絲線間斷縫合[圖1 ⑸]。導(dǎo)管經(jīng)腹壁切口的上角引出。

7.引流、縫合　用生理鹽水沖洗傷口，在膀胱前間隙置一香煙引流，由腹壁切口的下角引出。逐層縫合腹直肌前鞘、皮下組織和皮膚?？p腹直肌時(shí)，可在膀胱頂部固定一針，以免膀胱攣縮。導(dǎo)尿管需用皮膚縫線環(huán)繞結(jié)扎固定，以免脫出[圖1 ⑹]。

[術(shù)中注意事項(xiàng)]

1.膀胱壁上的動(dòng)脈出血，必須當(dāng)即結(jié)扎出血，以免回縮再出血。

2.分離腹膜反折時(shí)，應(yīng)避免分破，以防漏尿，污染腹腔。在膀胱空虛、攣縮、破裂時(shí)應(yīng)防止將腹膜當(dāng)作膀胱而誤切入腹腔。一旦分破腹膜，應(yīng)立即縫合。

3.傘狀或蕈狀導(dǎo)尿管需自膀胱及腹壁切口高位引出，以防長(zhǎng)期引流后膀胱攣縮。

[術(shù)后處理]

1.煙卷式引流一般在術(shù)后24～48小時(shí)拔除。

2.恥骨上膀胱造瘺管于術(shù)后10日內(nèi)應(yīng)注意防止脫出，以免尿滲至周圍組織。如需長(zhǎng)期留置，應(yīng)每周更換1次。留置期間根據(jù)需要，用溫生理鹽水沖洗膀胱，以防堵塞和感染。

3.術(shù)后鼓勵(lì)病人多飲水。

4.每日更換床邊消毒引流袋1次。