覆蓋義齒
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覆蓋義齒(overdenture)又稱上蓋義齒(overlydenture)，是指義齒的基托覆蓋并支持在已做治療的牙冠或牙根上的一種全口義齒或可摘局部義齒。被覆蓋的牙齒或牙根稱覆蓋基牙。
牙槽骨對(duì)穩(wěn)定義齒、支持牙合力起著重要作用，牙槽骨的健康與否直接關(guān)系著義齒的修復(fù)效果。因此，如何保持牙槽骨是十分重要的課題。經(jīng)國內(nèi)、外學(xué)者的研究和臨床實(shí)踐，證實(shí)了保存天然牙或經(jīng)治療的牙根，有利于保存牙槽骨。這不僅增加了義齒的穩(wěn)定，而且還加強(qiáng)了常規(guī)義齒無法比擬的生理功能。
近30年來，國內(nèi)外對(duì)覆蓋義齒的理論研究、設(shè)計(jì)與制作，新材料的應(yīng)用以及臨床效果的觀察等方面有很大進(jìn)展。特別是近幾年對(duì)覆蓋義齒的生物力學(xué)進(jìn)行了大量
研究，對(duì)附著體不斷改進(jìn)、完善，使之更適合于生物力學(xué)的要求。目前覆蓋義齒在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于臨床。
一、覆蓋義齒修復(fù)的生理學(xué)基礎(chǔ)
(一)牙齒與牙槽骨相互依存
牙齒與牙槽骨之間存在相互依存的關(guān)系。牙槽骨隨著牙齒的萌出、生長而發(fā)育，依牙齒的健康和功能而得以保存。一旦牙齒由于某種原因被拔除，則牙槽骨的高度和寬度隨即發(fā)生變化，逐漸萎縮，直至牙槽骨喪失殆盡。雖然影響牙槽骨吸收的因素很多，但是以牙齒的影響為最大。目前已知的預(yù)防牙槽骨喪失的唯一可靠方法就是防止牙齒喪失。
牙齒缺失后即使是配戴了義齒，牙槽骨仍呈進(jìn)行性吸收，時(shí)間愈長，牙槽骨喪失愈多。Tallgren(1967，1969)對(duì)配戴全口義齒病人進(jìn)行了追蹤觀察。他發(fā)現(xiàn)戴義齒的前半年，下頜前部牙槽骨高度吸收為上頜的2倍。7年后，下頜前部牙槽骨高度吸收為上頜的4倍，而且下頜牙槽骨的吸收遠(yuǎn)較上頜為甚。這主要是由于全口牙齒拔出后，牙齒的感受性喪失，全部殆力由牙齒轉(zhuǎn)移至粘骨膜上，從而引起牙槽骨進(jìn)行性吸收。又可能由于下頜骨的體積和形態(tài)的關(guān)系，使下頜牙槽骨對(duì)義齒傳導(dǎo)的各種功能性和非功能性力量的反應(yīng)較上頜敏感。Crum等(1978)對(duì)戴全口義齒與戴全口覆蓋義齒病人的骨吸收進(jìn)行了比較，追蹤5年的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：保留尖牙的覆蓋義齒可保存牙槽骨。他們采用頭顱X線片及研究模型，對(duì)上、下頜前部牙槽嵴垂直向骨吸收進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)戴下頜總義齒的病人骨吸收(5．2mm)較戴覆蓋義齒者(0.6mm)多8倍。這充分說明戴覆蓋義齒可大大延緩牙槽骨的吸收。
感受器是感受神經(jīng)的末梢。牙周膜內(nèi)具有很多本體感受器，能感受關(guān)于運(yùn)動(dòng)和體位的感受沖動(dòng)，并將信號(hào)傳人神經(jīng)中樞。牙周膜是參與咀嚼活動(dòng)的重要組成成分之一，覆蓋義齒依靠天然牙或牙根支持。當(dāng)義齒行使功能時(shí)，力的刺激可以通過牙根部牙周膜本體感受器傳人中神經(jīng)，使病人能感覺力的方向、大小以及區(qū)別食物的形狀和硬度，使病人咀嚼食物更加有效，提鬲了咀嚼效率。
Edel(1973)經(jīng)臨床研究證實(shí)，經(jīng)根管治療后的覆蓋基牙，仍然保持有牙周膜本體感受器。同時(shí)他還證實(shí)，牙槽骨吸收對(duì)牙齒本體感受作用影響甚微或基本上無影響，牙周膜的存在是本體感受作用的關(guān)鍵因素，只要?dú)埜c牙槽骨之間保留有少量完整的牙周膜，則靈敏的神經(jīng)反應(yīng)。
二、覆蓋義齒修復(fù)的適應(yīng)證與禁忌證
(一)適應(yīng)證
1．有先天性口腔缺陷 如腭裂、部分牙先天缺失、小牙畸形、牙釉質(zhì)發(fā)育不全以及鎖骨、顱骨發(fā)育不全癥等。其主要臨床表現(xiàn)為牙錯(cuò)位、牙體小、牙冠形態(tài)異常、牙齒之間存在不同大小的間隙、咬牙合異常、牙根短等。若采用常規(guī)義齒修復(fù)，難以解決義齒的支持、固位及美觀等問題。
2．后天性口腔病 如齲病、嚴(yán)重磨耗致牙冠大部分缺損或變短；伸長牙、低位牙、過度傾斜及錯(cuò)錯(cuò)位牙，嚴(yán)重影響咬抬或義齒的戴人；嚴(yán)重的安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形；口內(nèi)僅余留下前牙，而上前牙區(qū)牙合力較大；盡管余留牙的牙周組織健康狀況較差，但在牙弓中的位置適當(dāng)，仍可選做覆蓋基牙。
3．對(duì)抗天然牙的抬力 缺失牙的對(duì)頜為天然牙，產(chǎn)生較大牙合力，特別是肯氏工、Ⅱ類牙列缺損時(shí)，如能在遠(yuǎn)中端保留覆蓋基牙，則可減少游離鞍基下沉，有利于近中基牙、牙槽骨以及軟組織的健康。
4．覆蓋義齒用于成年人效果最佳 青少年采用覆蓋義齒修復(fù)時(shí)需定期復(fù)查。在乳牙的殘根上放置可摘的間隙保持器，藤井仁毅將其稱為兒童覆蓋義齒，能有效地防止因乳磨牙早失而造成的第一恒磨牙向近中傾斜、移位。
5．適用于單頜全口義齒。
(二)禁忌證
2．喪失維護(hù)口腔衛(wèi)生能力，或患有全身性疾病如嚴(yán)重的糖尿病病人。
3．修復(fù)牙列缺損或缺失的禁忌證，也適用于覆蓋義齒修復(fù)。
三、覆蓋基牙應(yīng)具備的條件
(一)覆蓋基牙牙周組織狀況
選擇覆蓋基牙主要應(yīng)考慮牙周組織的健康狀況，其選擇標(biāo)準(zhǔn)是無牙周袋或牙周袋淺；有正常的齦附麗；牙周組織無炎癥；牙齦無出血；牙周袋無溢膿；松動(dòng)度不超過I°，牙根至少有1／2的骨組織支持。若患有牙周疾病，經(jīng)治療牙周袋變淺并有足夠的附著齦時(shí)，仍可選作覆蓋基牙。若是多根的磨牙，其中某個(gè)根的牙周組織較健康，行磨牙半切除術(shù)后，拔除患側(cè)牙根，將具有健康牙周組織的根進(jìn)行根管治療后作為覆蓋牙。
(二)覆蓋基牙牙體狀況
患有牙體、牙髓病的牙，必需進(jìn)行治療，治愈后方可選作基牙。根管已鈣化的殘根若根尖無感染，可不進(jìn)行根管治療而被選作基牙。
(三)覆蓋基牙的位置
覆蓋基牙的位置視口內(nèi)余留牙而定，前、后牙均可選用。通常單頜保留2-4個(gè)基牙。若口內(nèi)余留有可供選擇的牙齒，則根據(jù)下列情況選擇基牙的位置。
1．全口覆蓋義齒基牙的位置
(1)前牙和后牙均可選作基牙，但多選擇前牙，特別是尖牙。這是因?yàn)榍安垦啦酃禽^后部牙槽骨更易吸收。前牙為單根，根管治療的療效好。特別是尖牙的牙根長且粗大，在牙弓上占據(jù)重要的位置，又往往是牙弓中最后脫落的牙齒。故在臨床上以保留尖牙最多，其次為第一或第二雙尖牙。切牙也可以保留，保留磨牙較少。
(2)覆蓋義齒的基牙最好分散在牙弓的兩側(cè)，有4個(gè)分散的基牙支持較為理想。由基牙形成的支點(diǎn)線呈平面時(shí)義齒更穩(wěn)固，應(yīng)避免斜線式支點(diǎn)線。
2．可摘局部覆蓋義齒基牙的位置
(1)遠(yuǎn)中游離的局部義齒，若設(shè)計(jì)成混合支持形式，此時(shí)可在遠(yuǎn)中盡可能接近磨牙后墊處選擇一覆蓋基牙，哪怕是做半切術(shù)，保留一個(gè)健康牙根，也有利于對(duì)義齒的支持。
(2)覆蓋基牙最好位于牙弓上承受牙合力較大的部位，特別是多個(gè)后牙缺失，而對(duì)頜為天然牙的情況下。
四、覆蓋基牙及其上附著體
根據(jù)口內(nèi)余留牙牙冠的完整程度，覆蓋基牙的形式有兩種，即長基牙和短基牙。
(一)長基牙
在齦緣上保留有3-8mm牙冠的基牙稱為長基牙。此種基牙暴露在口腔中的部分較長，對(duì)覆蓋義齒具有垂直向和側(cè)向的支持作用，但同時(shí)受較大的側(cè)向力及扭力影響。欲選擇長冠基牙覆蓋義齒時(shí)，務(wù)必嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：基牙應(yīng)具有良好的支持骨；基牙數(shù)目不宜太少；頜間距離較大等病例，如牙齒過度磨損，先天性部分無牙伴小牙畸形的病人。
在長冠基牙上制作覆蓋義齒有兩種方法：其一是對(duì)基牙進(jìn)行少量的牙體制備后，按常規(guī)方法制作義齒，完成后的義齒直接覆蓋在長冠基牙上；另一種方法是，按制作金屬全冠的方法對(duì)基牙進(jìn)行牙體制備，取模后制作金屬頂蓋(相當(dāng)于全冠)，并粘固在基牙上，稱之為單頂蓋，隨之
按常規(guī)方法完成義齒。也可在單頂蓋上再做一頂蓋，此頂蓋固定在義齒的基托內(nèi)，此種稱之為雙層頂蓋。
(二)短冠基牙
短冠基牙系指平齊齦緣或在齦上3mm以內(nèi)的基牙。有資料報(bào)道，短冠基牙幾乎不受水平外力的影響。
1．適應(yīng)證
(2)牙槽骨吸收，臨床牙冠增長，需磨短牙冠，以利支持組織恢復(fù)健康者。
(3)錯(cuò)位牙、過度傾斜牙者。
(4)上述情況經(jīng)根管治療后，預(yù)后良好者。
2．短冠基牙的制備方法 先截冠，將牙冠降低至平齊齦緣或在齦上1-2mm。若為殘根，則勿需截冠。隨之將根管口周圍磨成平面，向根面周圍至齦緣形成一致的弧形，即稱之為小圓平頂形。然后視口腔固位情況、牙周情況及對(duì)齲病的敏感性等，覆蓋基牙的設(shè)計(jì)如下：
1)根管退行性變：若牙髓腔消失，根管鈣化，根尖周無炎癥，只需經(jīng)根面預(yù)備后即可成為覆蓋基牙。適用于對(duì)齲病不敏感病人。
2)根管口用銀汞合金充填：用球鉆去除根管口上段充填物3-4mm，常規(guī)方法充填銀汞合金，用橡皮輪磨光，使銀汞合金與根管口壁吻合。由于根面牙本質(zhì)暴露于口腔中，容易罹患齲病，故應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，如重度磨損牙、氟斑牙、無齲病史者可考慮選作基牙。對(duì)齲病敏感病人，不宜采用此法。
3)在牙根表面制作金屬頂蓋：按上述方法進(jìn)行根面制備后，去除根管口上段充填物3-4mm。用直接法在口內(nèi)完成頂蓋蠟型，蠟型應(yīng)伸人制備的根管內(nèi)并覆蓋整個(gè)牙根表面，邊緣與齦嵴壩平開。常規(guī)包埋、鑄造。經(jīng)試戴后，打磨、拋光、粘固于制備的基牙牙根上。此種形式適宜
于對(duì)齲病敏感者；或牙頸部齲壞、牙折達(dá)齦下，可制作短頂蓋修復(fù)缺損并使頂蓋面升高至齦上；或?yàn)榧訌?qiáng)覆蓋義齒的固位，需增加附著體等病例。
4)在金屬頂蓋上加附著體：在一些特殊情況下，可在覆蓋基牙上附加附著體，如牙槽嵴嚴(yán)重萎縮吸收、全口義齒固位困難者，或因基托引起惡心或因影響發(fā)音需減小或去除基托者。目前較廣泛，使用的附著體多為預(yù)制的成品，也有預(yù)制的鑄型。盡管附著體的種類繁多，但其基本結(jié)構(gòu)均由陰型和陽型兩部分組成。根據(jù)附著體所在部位和力的來源，有下述四種附著體。
(1)根上附著體：屬于一種栓釘類型的附著體。最常使用的為Dalbo附著體，又稱根上附著體。
Dalbo附著體由陽型和陰型兩部分組成。陽型部分為球形，焊接于基牙金屬頂蓋上；陰型部分呈圓筒狀，固定于基托的組織面。戴人義齒時(shí)，陰型就位于陽型上，在不承受力的情況下，兩者之間留有11llin間隙，其作用是允許咀嚼時(shí)基托可有少許垂直向移動(dòng)，以減輕基牙負(fù)荷。當(dāng)
承受力時(shí)，間隙消失，陰型與陽型接觸，使牙合力均勻地分布在基牙與牙槽嵴上。
該附著體結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)是，陽型部分為球形，當(dāng)義齒受水平方向的力時(shí)，可允許基托圍繞其輕微旋轉(zhuǎn)移動(dòng)，使基牙不致遭受過大的扭力。該類附著體的不足是體積較大，不利于排列人工牙，故適用于頜間距離較大者。
(2)根內(nèi)附著體：臨床最常使用的為Zest附著體(Zestanchorattachment)，同樣由陽型和陰型兩部分組成。陽型固定在基托組織面，由尼龍制成，呈圓柱形，頂端為球形，具有一定彈性。陰型為一套管式，粘固于預(yù)先制備好的根管內(nèi)。當(dāng)義齒行使功能時(shí)，尼龍制成的陽型部分可隨義齒的輕微移動(dòng)而彎曲，使基牙不受過大扭力。該結(jié)構(gòu)的不足是：由于陰型部分開口于口腔，不易清潔；另外，根面牙本質(zhì)暴露在外，易齲
壞。
(3)桿附著體(barattachment)：附著體的陽型部分，多為預(yù)制的金屬桿，焊接在與牙弓兩端基牙的金屬頂蓋上，也可用特制的螺旋釘固定。陰型部分為一曲槽形套筒，固定于義齒基托的組織面。義齒戴入口腔后，桿與套筒之間同樣留有1mm間隙，其作用同Dalbo附著體。
這種附著體能增強(qiáng)覆蓋義齒的固位、支持和穩(wěn)定，對(duì)松動(dòng)基牙有夾板固定作用，可使力分散，減輕單個(gè)基牙的負(fù)荷。
(4)磁性附著體：磁體固位由一對(duì)異極磁體所組成。一極嵌入義齒基托內(nèi)，稱為固位體；另一極則固定于牙根內(nèi)，稱之為銜鐵。當(dāng)義齒戴人口腔內(nèi)時(shí)，因磁體的吸力而使義齒就位，并產(chǎn)生固位力。根據(jù)磁體結(jié)構(gòu)的不同，可產(chǎn)生兩種磁場(chǎng)，即開放性磁場(chǎng)和封閉性磁場(chǎng)。
開放性磁場(chǎng)是由一對(duì)永磁體組成。該永磁體一個(gè)安放于牙根內(nèi)，另一個(gè)置于相對(duì)應(yīng)的義齒基托內(nèi)。義齒戴人后，未利用的一極即形成一個(gè)開放磁場(chǎng)，因此無論在戴義齒或不戴義齒時(shí)均存在外部磁場(chǎng)。磁場(chǎng)對(duì)人體周圍組織有無影響，目前存在兩種看法。大多數(shù)學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、組織學(xué)和臨床觀察得出的結(jié)論是：磁場(chǎng)對(duì)組織完全無害。但也有學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)表明：不均勻的強(qiáng)磁場(chǎng)可引起試驗(yàn)動(dòng)物不同的組織細(xì)胞增生、退變，甚至畸變，因此不主張?jiān)隗w內(nèi)長期應(yīng)用強(qiáng)的開放性磁場(chǎng)、磁體。
為了消除外部磁場(chǎng)對(duì)口腔周圍組織的影響，CiUinp研制了一種不具有外部磁場(chǎng)的固位系統(tǒng)，即封閉型磁場(chǎng)固位系統(tǒng)。此系統(tǒng)由義齒固位部分和牙根固位部分組成。義齒固位部分由永磁材料制作而成，一端用軟磁合金封閉磁場(chǎng)，另一端與牙根中的軟磁合金相對(duì)，牙根固位部分為軟磁合金鑄造而成。當(dāng)覆蓋義齒戴人口腔后，牙根上的軟磁銜鐵立即被磁化，產(chǎn)生吸力，即義齒的固位力。當(dāng)義齒從口內(nèi)摘除后，牙根上的軟磁銜鐵立即消磁而無磁力。該系統(tǒng)軸向磁場(chǎng)為零，它不僅幾乎消除了外部磁場(chǎng)，而且還使固位力增加近1倍。
五、覆蓋義齒的制作特點(diǎn)及其戴入后的注意事項(xiàng)
(一)覆蓋義齒的制作特點(diǎn)
覆蓋義齒是在常規(guī)義齒的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種修復(fù)方法，因此覆蓋義齒的制作原理、原則及方法均與常規(guī)可摘局部義齒、全口義齒相同。覆蓋義齒的制作特點(diǎn)在于對(duì)覆蓋基牙的處理(已于前述)，在此基礎(chǔ)上制作的義齒即為覆蓋義齒。若覆蓋基牙上有附著體時(shí)，則在義齒制作完成，并在口內(nèi)初戴后，再安放基托內(nèi)的部分即可。
(二)覆蓋義齒戴人后的注意事項(xiàng)
覆蓋義齒戴人后，應(yīng)督促病人保持口腔清潔，仔細(xì)洗刷義齒和覆蓋基牙。同時(shí)按摩牙齦，保持牙齦的健康。此外還必須做到：
1．防齲 覆蓋基牙被義齒覆蓋著，失去自潔作用，成為細(xì)菌繁殖和菌斑集聚的場(chǎng)所，因此很容易產(chǎn)生齲壞，特別是在根面無保護(hù)裝置時(shí)更是如此。為此，根管口的充填物應(yīng)保持高度光潔，暴露的根面涂擦防齲藥物。
2．預(yù)防牙齦炎及牙周炎 產(chǎn)生牙齦炎的主要原因是病人不重視口腔衛(wèi)生，或基托壓迫齷緣過緊，或圍繞基牙齦緣的基托緩沖過多而形成死角所致。如不及時(shí)治療，可形成牙齦炎、牙周袋，直至牙周溢膿，導(dǎo)致基牙喪失。預(yù)防措施為：合理調(diào)整基托與齦緣之間的接觸關(guān)系；囑病人夜間停戴義齒；每日用0．2％洗必泰溶液含漱，能有效防止牙齦炎。
3．防止牙槽骨吸收 病人自戴義齒后，應(yīng)密切監(jiān)督病人對(duì)口腔的自我護(hù)理，保持覆蓋基牙的衛(wèi)生；保持義齒具有良好的咬殆關(guān)系，特別是戴義齒后的4-6個(gè)月。
4．定期復(fù)查 病人每隔3-6個(gè)月復(fù)診一次，使醫(yī)生了解病人義齒的使用情況，并隨時(shí)進(jìn)行處理。定期復(fù)查的另一目的是加強(qiáng)對(duì)病人的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、監(jiān)督。若對(duì)覆蓋基牙采用藥物防齲及牙周炎者，應(yīng)了解用藥情況及是否繼續(xù)使用藥等。
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