肺栓塞和肺梗死
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肺栓塞(pulmonary embolism , PE) 亦稱肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism) ，是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。如在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)生肺出血或壞死者即稱為肺梗死，臨床上兩者有時難以區(qū)別。
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肺栓塞和肺梗死的病因
肺栓塞和肺梗死的易患因素：
1、年齡因素
尸檢資料表明, PE 的發(fā)生年齡多在50～65 歲,兒童患病率約為3 %。而60 歲以上可達(dá)20 %。90 %致死性PE 發(fā)生在50 歲以上。在女性20～39 歲者其深靜脈血栓的發(fā)生率較同齡男性高10 倍,故PE 之發(fā)生率相對增高。
2、活動減少
因下肢骨折、癱瘓、重癥心肺疾病、手術(shù)等原因,致使長期不適當(dāng)?shù)呐P床,或健康人平時肢體活動減少,降低了靜脈血流的驅(qū)動力,導(dǎo)致血流淤滯,深靜脈血栓形成。
肺動脈造影和肺灌注掃描顯示,約51 %～71 %的下肢深靜脈血栓形成者可能合并PE。因靜脈曲張和深靜脈血栓性靜脈炎患者,由于各種原因,一旦靜脈內(nèi)壓急劇升高或靜脈血流突然增多,栓子脫落而發(fā)生PE。
4、心肺疾病
25 %～50 %的PE 患者有心肺疾病,特別是心房顫動伴心衰的患者最易發(fā)生。據(jù)阜外醫(yī)院900 余例心臟病尸檢發(fā)現(xiàn), 合并PE 者占11 %。其中尤以風(fēng)濕性心臟病、心肌病、慢阻肺合并肺心病者為多。
15 %的創(chuàng)傷患者并發(fā)PE ,其中脛骨、骨盆、脊柱骨折常易發(fā)生PE(由于骨髓中的脂肪滴形成栓子) ;此外軟組織損傷和大面積燒傷也可并發(fā)PE ,可能因?yàn)槭軅M織釋放某些物質(zhì)損傷了肺血管的內(nèi)皮細(xì)胞或造成高凝狀態(tài)所致。
6、腫瘤
許多腫瘤如胰腺癌、肺癌、結(jié)腸癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并PE。腫瘤患者PE 發(fā)生率增高的原因可能是腫瘤細(xì)胞本身可以作為栓子,另外腫瘤患者的凝血機(jī)制常異常。
孕婦之血栓栓塞病較同齡未孕婦女高7 倍。服用避孕藥婦女靜脈血栓形成之發(fā)生率比不服藥者高4～7 倍。近報(bào)道靜脈輸注雌激素者亦可誘發(fā)PE［2 ］ 。
8、其它原因
肥胖、某些血液病(如紅細(xì)胞增多癥、鐮狀細(xì)胞病) 、糖尿病、肺包囊蟲病等。
肺栓塞和肺梗死的癥狀
1、突然出現(xiàn)呼吸困難，劇烈胸痛、咯血，甚至暈厥等癥狀。
2、呼吸和心律增快、肺部羅音、肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)。胸片呈現(xiàn)肺部斑片狀或楔狀陰影，盤狀肺不張一側(cè)膈肌抬高，肺動脈增粗和局限性肺紋理減少。
3、心電圖和心向量有右心受累表現(xiàn)：重度順鐘向轉(zhuǎn)位，肺性p波，電軸右偏等改變。
4、血乳酸脫氫酶>450U,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)和肌酸磷酸激酶(CPK)正常血紅素增高。
5、肺通氣/灌注(V/Q)掃描呈Vn/Qo(n正常，q沒灌注)。
6、肺血管造影，其X線征象為肺血管內(nèi)缺損或肺動脈有斷流現(xiàn)象。本方法是診斷肺栓塞最準(zhǔn)確而可靠的措施。
7、如可疑下肢深靜脈血栓，可行肢體靜脈造影，多譜勒超聲血管檢查。
肺栓塞和肺梗死的診斷
肺栓塞和肺梗死的檢查化驗(yàn)
1、凝血因子，出、凝血時間，纖維蛋白原降解產(chǎn)物，可溶性纖維蛋白復(fù)合物，血液流變學(xué)及肺功能檢查，包括肺泡氧分壓與動脈血氧分壓差，通氣與灌注比值和死腔/潮氣量比值。
5、肺通氣/灌注顯象，肺動脈造影或數(shù)字減影血管造影。
6、如可疑下肢深靜脈血栓，可行肢體靜脈造影，多譜勒超聲血管檢查。
肺栓塞和肺梗死的鑒別診斷
需與肺栓塞和肺梗死鑒別的疾病很多，主要有急性心肌梗死、冠狀動脈供血不足、肺炎、胸膜炎、肺不張、哮喘、夾層動脈瘤、原發(fā)性肺動脈高壓和癔癥等。
鑒別診斷的思維如下：
②伴隨的癥狀和體征;
③相關(guān)病史的提示;
④有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果。
以呼吸困難為例，肺栓塞的呼吸困難是突然發(fā)生的，往往伴有胸痛、咯血、休克或暈厥。如果病史中提示一些危險(xiǎn)因素如骨折或長期制動，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓，影像學(xué)顯示肺動脈高壓征或右室擴(kuò)大甚至發(fā)現(xiàn)肺動脈阻塞征，即不難與其它疾病鑒別。
肺栓塞和肺梗死的并發(fā)癥
肺梗死是肺栓塞進(jìn)一步的發(fā)展，在實(shí)際情況中肺動脈分支一旦血流阻斷,近毛細(xì)血管網(wǎng)處則因管壁缺氧滲透性增強(qiáng),液體及紅細(xì)胞隨之滲出, 肺泡腔內(nèi)滲出物增加,必然會使氣體交換受到影響,隨后肺梗死發(fā)生,這也是越近小動脈分支末梢堵塞越易發(fā)生梗死和梗死前必有出血的原因。手術(shù)或外傷后容易形成肺梗死,尤其是并發(fā)心血管疾病者,在肺淤血的基礎(chǔ)上更易形成肺梗死。
本病由于造成急性肺動脈高壓和右心衰竭，繼而肺缺血、缺氧和左心輸出量下降，循環(huán)衰竭。
肺栓塞和肺梗死的預(yù)防和治療方法
1、一般治療：絕對臥床休息，吸氧、解痙、止痛、可采用氨茶堿、阿托平、嗎啡、罌粟堿以解除支氣管和血管痙攣及止痛;如出現(xiàn)心衰或休克者可酌情使用毛花丙甙、多巴胺、異丙基腎上腺素及低分子右旋糖酐等。
2、抗凝治療：
(3)溶栓治療。除非有溶栓禁忌，應(yīng)爭取在發(fā)病小時內(nèi)應(yīng)用溶栓治療。如鏈激酶、尿激酶、重組組織纖維蛋白溶酶原。
3、外科手術(shù)治療：
(1)肺栓塞取栓術(shù)。
(2)腔靜脈阻斷術(shù)。
肺栓塞和肺梗死的護(hù)理
國外肺栓塞和肺梗死的發(fā)病率很高，美國每年發(fā)病率約60萬，三分死亡，占死因第三位。也有報(bào)告近年來隨著成人接受抗凝治療的增加，發(fā)病率呈減少趨勢。我國尚無確切的流行病學(xué)資料，但阜外醫(yī)院報(bào)告的900余例心肺血管疾病尸檢資料中，肺段以上大血栓堵塞者達(dá)100例（11%），占風(fēng)心病尸檢的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，說明心肺血管疾病也常并發(fā)肺栓塞。
鑒于治療上諸多限制,預(yù)防PE極為重要.預(yù)防措施的選擇及其強(qiáng)度依據(jù)易造成靜脈血流瘀滯和血栓栓塞的臨床因素而定。
靜脈血栓栓塞的預(yù)防治療包括低劑量未分餾肝素(LDUH),低分子量肝素(LMWH),右旋糖酐注射,華法林,間歇性氣囊壓迫(IPC)和逐步加壓彈性襪.阿司匹林對一般手術(shù)病人無預(yù)防靜脈血栓栓塞作用。
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