老年性慢性硬膜下血腫
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硬膜下血腫是指位于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間有完整包膜的血腫，傷后3周以后出現(xiàn)癥狀者稱為慢性硬膜下血腫(CSDH);由于其表現(xiàn)不典型，臨床上常與腦腫瘤、腦血管病等相混淆。因此，正確認(rèn)識(shí)其特點(diǎn)有重要意義。
目錄 |
老年性慢性硬膜下血腫的病因
(一)發(fā)病原因
老年CSDH最主要原因是顱腦外傷，腦萎縮和抗凝、抗血小板藥物等因素參與其發(fā)病過程。中青年患者常需中至重度的外傷方可導(dǎo)致本病，而老年人因動(dòng)作遲緩、行動(dòng)不便等原因易于跌倒，且輕微的外傷就可引起重度CSDH。顱腦外傷主要損傷橋靜脈或皮質(zhì)小靜脈而出血。老年人普遍存在腦萎縮，可使蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，橋靜脈相對(duì)拉長(zhǎng)并充盈，增加了血管的易損性。腦萎縮還使顱腔相對(duì)擴(kuò)大，當(dāng)頭部加速或減速運(yùn)動(dòng)時(shí)橋靜脈易于撕裂或斷裂而出血。老年人顱內(nèi)壓相對(duì)較低，一旦少量硬腦膜下出血則不易自行停止，容易形成血腫并產(chǎn)生包膜。包膜中新生毛細(xì)血管內(nèi)皮又分泌過量的組織型纖溶酶原激活物(tPA)，使局部纖溶亢進(jìn);加上抗凝、抗血小板藥物的應(yīng)用，易引起包膜新生血管再出血，導(dǎo)致血腫不斷擴(kuò)大。這就是老年人輕微顱腦外傷易產(chǎn)生明顯CSDH的原因。
(二)發(fā)病機(jī)制
老年CSDH主要原因是因行動(dòng)不便容易跌倒，輕微外傷可導(dǎo)致本病。另外，腦和顱骨的相對(duì)運(yùn)動(dòng)增加，很容易引起橋靜脈的撕裂，即使在輕微暴力作用下，也可能發(fā)生，從而導(dǎo)致單純性硬膜下血腫。
老年性慢性硬膜下血腫的癥狀
1.外傷史輕微或不明確 中青年CSDH患者常有明確的中度、重度腦外傷史，而老年患者多只有輕微的頭部外傷史;由于當(dāng)時(shí)未引起注意或因記憶障礙而遺忘，部分患者否認(rèn)有外傷史，能提供顱腦損傷史的只占70%左右。
2.潛伏期長(zhǎng) 老年人外傷后至出現(xiàn)癥狀多數(shù)在3個(gè)月以上，有的達(dá)數(shù)年;而中青年患者多在數(shù)天至數(shù)周則出現(xiàn)癥狀。由于病情發(fā)展緩慢、潛伏期長(zhǎng)，更增加了患者及家屬對(duì)外傷史的遺忘。因此，仔細(xì)追問受傷史至關(guān)重要。
3.精神癥狀突出 老年CSDH首發(fā)和主要癥狀是精神癥狀，如癡呆、人格改變、記憶障礙、定向力、判斷力和自知力喪失等。由于血腫僅產(chǎn)生腦葉或皮質(zhì)受壓，偏癱等局灶體征不明顯，昏迷及意識(shí)障礙少見。
4.出血量大 由于包膜新生血管再出血等原因，老年CSDH出血量比中青年大(常超過100ml)，且出血量常與癥狀不成正比。
5.顱高壓不明顯 老年人因顱腔相對(duì)擴(kuò)大，腦組織受壓及顱高壓表現(xiàn)不如中青年患者典型。
6.CT顯示等密度影較多見 CSDH的CT顯示有高密度、低密度、等密度和混雜密度影4種表現(xiàn)，老年患者顯示等密度者較中青年多。因此，應(yīng)注意腦室系統(tǒng)受壓和中線結(jié)構(gòu)移位等現(xiàn)象，并進(jìn)一步行MRI或腦血管造影或強(qiáng)化CT檢查以確診。
老年CSDH的診斷在有明顯頭部外傷史、局灶體征及顱高壓表現(xiàn)時(shí)并不困難，但當(dāng)患者不能提供外傷史時(shí)，除了詳細(xì)了解其臨床特點(diǎn)外，還須依靠CT或MRI檢查。
老年性慢性硬膜下血腫的診斷
老年性慢性硬膜下血腫的檢查化驗(yàn)
CSDH合并感染者，血液、白細(xì)胞可升高，嚴(yán)重者電解質(zhì)紊亂。
顱骨平片顯示骨折線可提示血腫部位，CT或MRI檢查可見異常。
老年性慢性硬膜下血腫的鑒別診斷
本病需與腦血管病、腦腫瘤、正常顱壓腦積水及精神病等疾病相鑒別。
老年性慢性硬膜下血腫的并發(fā)癥
老年腦顱外傷包括CSDH的另一特點(diǎn)是容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如肺部及血腫腔感染、低顱壓、應(yīng)激性潰瘍、血腫再發(fā)、心腎功能不全及血栓性靜脈炎等。
老年性慢性硬膜下血腫的預(yù)防和治療方法
年老體弱患者，尤其是行動(dòng)不便者，需有陪護(hù)，防止摔傷，以免發(fā)生意外。
老年性慢性硬膜下血腫的西醫(yī)治療
(一)治療
1.手術(shù)治療 鉆孔沖洗引流術(shù)為治療CSDH的首選方法。對(duì)老年人而言，手術(shù)動(dòng)作應(yīng)更加輕柔，血腫放液要慢，防止顱壓驟降而發(fā)生腦內(nèi)出血及硬膜外血腫。術(shù)中應(yīng)以FDP的殘留和術(shù)后血腫復(fù)發(fā)。術(shù)后頭低位(15°～30°)緩慢引流，引流管視具體情況旋轉(zhuǎn)3～5天，當(dāng)引流物色淡量少(<50ml/d)時(shí)即可拔管。血腫清除術(shù)適用于：①血腫腔內(nèi)有血凝塊。②血腫包膜過厚且為多房性。③老年人腦組織彈性差，復(fù)位困難，經(jīng)引流術(shù)無(wú)效者。
2.防治并發(fā)癥 術(shù)后采取頭低臥位、充分補(bǔ)充液體維持水電解質(zhì)平衡是防止低顱壓的重要措施。積極防治各種感染、血栓性靜脈炎及心腎功能不全是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。
(二)預(yù)后
由于老年人的生理特點(diǎn)，腦外傷后恢復(fù)能力差，且容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥;因此，其總的病殘率及病死率較青年人高。但就CSDH而言，其預(yù)后一般良好，少有后遺癥或死亡，其病死率為1.3%～2.5%。
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