篩竇淚囊瘺
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淚囊炎的黏液囊腫或化膿性囊腫都可以與篩竇溝通，形成篩竇淚囊瘺，當(dāng)分泌物經(jīng)篩竇從鼻腔排出，囊腫可縮小甚至消失，癥狀可減輕，有和鼻腔引流手術(shù)一樣的效果。
目錄 |
篩竇淚囊瘺的原因
(一)發(fā)病原因
確切原因至今尚無定論。淚囊炎常繼發(fā)于鄰近組織如結(jié)膜、鼻腔和鼻旁竇的炎癥，或一些特殊感染如結(jié)核或梅毒等。原發(fā)于淚道系統(tǒng)者，原因不清楚。正常情況下，淚道黏膜完整，淚液引流通暢，淚液有一定抗菌能力，淚囊并不容易發(fā)生炎癥。一個重要的誘發(fā)因素是下淚道阻塞所致的淚液潴留。開始時并不是器質(zhì)性阻塞，而是由于鼻淚管黏膜暫時的充血水腫，而膜性鼻淚管居于骨管內(nèi)，黏膜的血管、淋巴管豐富，稍微腫脹即可造成阻塞，使淚囊內(nèi)容物潴留，易于細(xì)菌滋生，黏膜為細(xì)菌感染，炎癥更促進(jìn)充血水腫，形成惡性循環(huán)。若細(xì)菌毒力不強(qiáng)，淚囊持續(xù)慢性炎癥，最終形成鼻淚管固定性阻塞。每遇毒力強(qiáng)的細(xì)菌進(jìn)入淚囊，即可引起急性發(fā)作，多數(shù)感染來自鄰近的鼻腔、鼻旁竇或淚囊周圍組織。非特異性淚囊炎的主要細(xì)菌是肺炎鏈球菌，其次是葡萄球菌、大腸埃希桿菌和摩拉克菌，少數(shù)為綠膿桿菌或淋病雙球菌。還有多種因素影響這個過程：
1.解剖因素 骨鼻淚管的變異多，有的比較狹窄。特別鼻低平或面部狹窄者，其管徑細(xì)小，黏膜稍有腫脹即可導(dǎo)致阻塞。發(fā)育時期鼻淚管管道不全或黏膜皺褶形成，管腔內(nèi)徑會太小，黏膜腫脹可使之完全阻塞。
2.附近組織疾病的影響 鼻部的疾病如下鼻甲肥大或鼻中隔偏曲均可導(dǎo)致鼻淚管下端機(jī)械性阻塞;鼻腔的炎癥如急性、血管神經(jīng)性、增殖性或化膿性炎癥等，感染既可直接擴(kuò)散至淚道，也可刺激黏膜腫脹，引起鼻淚管下端阻塞;萎縮性鼻炎，其黏膜萎縮，鼻淚管下端擴(kuò)大，感染可由此直接向上擴(kuò)散;擤鼻時感染性分泌物更易進(jìn)入鼻淚管，而引起淚囊炎。鼻旁竇與淚囊有密切的解剖關(guān)系，其炎癥也是引起淚囊炎的重要原因，特別是篩竇。淚骨常氣化為篩泡，骨薄如紙，甚至有陷窩相通，感染可由此直接擴(kuò)散到淚囊，也可通過淚囊周圍豐富的血管或淋巴管傳播。由結(jié)膜感染向下擴(kuò)散至淚囊者較少，除非是某些浸潤性疾病，如沙眼等。
3.全身性感染 如流行性感冒、猩紅熱、白喉、結(jié)核等，可能是通過血源性傳播。
4.淚液分泌過多和淚液的滯留 可使淚囊張力減弱，同時又是慢性激惹，淚囊壁抵抗力降低，易受細(xì)菌侵襲而發(fā)炎。
5.異物 如從淚小點(diǎn)進(jìn)入的睫毛或從鼻腔進(jìn)入鼻淚管的異物亦可引起淚囊炎。
(二)發(fā)病機(jī)制
淚液的滯留繼而引起細(xì)菌感染，以肺炎雙球菌多見，局部多數(shù)發(fā)生非肉芽腫性炎癥。而因結(jié)核、梅毒、麻風(fēng)引起的全身或局部組織疾病多發(fā)生肉芽腫性炎癥。
篩竇淚囊瘺的診斷
1.慢性淚囊炎 可分為卡他性淚囊炎、黏液囊腫和慢性化膿性淚囊炎等幾種。
(1)卡他性淚囊炎(catarrhal dacryocystitis)：表現(xiàn)為淚溢，與單純淚道阻塞相似，伴有內(nèi)眥性結(jié)膜充血和刺激癥狀，沖洗淚道有黏液分泌物回流，有時可部分通暢。
(2)黏液囊腫(mucocele)：淚囊壁失去張力而擴(kuò)張，分泌物在淚囊內(nèi)積聚形成囊腫。在內(nèi)眥韌帶下方一有波動的突起，擠壓時有膠凍樣透明或乳白色的分泌物從淚小管回流或壓入鼻腔。一旦因?yàn)?a href="/w/%E7%82%8E%E7%97%87" title="炎癥">炎癥上、下淚小管閉塞，囊腫將繼續(xù)擴(kuò)張，在皮下形成相當(dāng)大的略呈藍(lán)色的囊性腫塊，但不與皮膚粘連。CT掃描顯示淚囊區(qū)為一囊性占位病變，中低密度，因內(nèi)側(cè)為骨性結(jié)構(gòu)病變多向眶內(nèi)突出(圖1)。
(3)慢性化膿性淚囊炎(chronic suppurative dacryocystitis)：是滯留在淚囊內(nèi)的分泌物積聚，合并細(xì)菌繁殖引起淚囊壁炎癥。分泌物初為黏液性，以后變成膿性，壓迫淚囊區(qū)時有黃色黏稠膿液回流，且經(jīng)常排入結(jié)膜囊，成為感染源。慢性淚囊炎可由急性淚囊炎演變而來，也可以反復(fù)急性發(fā)作。慢性淚囊炎的囊壁由于慢性炎癥而增厚，加之膿液積聚，囊壁擴(kuò)張，形成類似黏液囊腫的化膿性囊腫。膿性分泌物排入結(jié)膜囊，引起結(jié)膜炎和濕疹性瞼緣炎。
以上各種類型的慢性炎癥都不會自行痊愈，且任何時候多有可能急性發(fā)作。無論黏液囊腫或化膿性囊腫多可以與篩竇溝通，形成篩竇淚囊瘺，當(dāng)分泌物經(jīng)篩竇從鼻腔排出，囊腫可縮小甚至消失，癥狀可減輕，有和鼻腔引流手術(shù)一樣的效果。
2.急性淚囊炎 是由于毒力強(qiáng)的細(xì)菌如鏈球菌或混合肺炎鏈球菌等感染所致。多為慢性淚囊炎的急性發(fā)作，也可以無淚溢史而突然發(fā)生。
3.特殊型淚囊炎
(1)沙眼性淚囊炎：原發(fā)性沙眼淚囊炎極少見。繼發(fā)者是沙眼病變沿結(jié)膜經(jīng)淚小管而至淚囊。典型病變是淚道黏膜有沙眼性濾泡(有上皮細(xì)胞生長中心)，淚囊黏膜上皮內(nèi)有沙眼包涵體。沙眼患者的淚道阻塞的發(fā)生率高于非沙眼患者，其比例約為15∶4。由于阻塞和潴留更易導(dǎo)致混合感染。溢淚和流膿等癥狀與一般慢性淚囊炎無異。由于沙眼病變常使淚小管阻塞和淚囊高度縮小，為除去病灶，以施行淚囊摘除術(shù)和淚小管電凝術(shù)為宜。
(2)結(jié)核性淚囊炎：不常見，也因?yàn)闆]有常規(guī)進(jìn)行病理檢查，使一些病例未能得到確診。多發(fā)生于20歲以下的青年人，特別多見于女性。原發(fā)性結(jié)核性淚囊炎少見，曾有病例報告全身無任何結(jié)核灶者。繼發(fā)性結(jié)核感染多來源于鼻腔、皮膚、結(jié)膜及鄰近骨組織，以鼻腔狼瘡蔓延而來者最多。Caboche發(fā)現(xiàn)24例鼻腔結(jié)核中有13例累及淚道。臨床表現(xiàn)除一般溢淚和流膿癥狀外，尚有耳前和頜下淋巴結(jié)腫大。黏膜增殖的淚囊壁可以產(chǎn)生干酪樣壞死而形成冷膿腫，病變向周圍組織擴(kuò)展，可以破壞鄰近骨組織和皮膚，導(dǎo)致典型的結(jié)核性瘺管形成。治療上首先是全身抗結(jié)核和原發(fā)灶治療，如果效果良好，根據(jù)淚囊本身和周圍組織的情況，選擇淚囊摘除術(shù)或鼻內(nèi)引流術(shù)。
(3)梅毒性淚囊炎：梅毒性初瘡和二期梅毒均極為罕見。三期梅毒瘤較常見，在淚囊區(qū)形成軟性有波動的腫塊，生長較快，波及淚囊周圍組織，破潰形成潰瘍或瘺管，破壞骨組織時致整個內(nèi)眥部、眶內(nèi)側(cè)及鼻部下陷成一大的腔洞。先天性梅毒性淚囊炎，多為雙側(cè)性，由鼻部畸形所致，特別是鞍鼻、骨部畸形，導(dǎo)致淚道阻塞而繼發(fā)化膿性感染，多不是梅毒直接感染。治療上進(jìn)行驅(qū)梅毒治療，一般效果良好。全身治療以后，對由于淚道阻塞引起的化膿性淚囊炎，可按非特異性淚囊炎的原則治療。
(4)其他感染：如麻風(fēng)、白喉可以從鼻腔等延至淚囊而引起相應(yīng)的淚囊炎。各種真菌性淚囊炎也可以發(fā)生。寄生蟲如蛔蟲，可以經(jīng)鼻腔進(jìn)入淚囊;蠅蛆也可以從鼻腔或結(jié)膜囊進(jìn)入淚囊而引起淚囊炎。
慢性淚囊炎的診斷，只要有淚溢并有黏液或膿性分泌物回流，其診斷是容易的?；亓魑锷贂r則難以與單純淚道狹窄相區(qū)別。單側(cè)頑固性結(jié)膜炎應(yīng)當(dāng)疑有慢性淚囊炎。
篩竇淚囊瘺的鑒別診斷
淚腺囊腫：淚腺囊腫較少見，一般見于炎癥或外傷后，形成原因?yàn)?a href="/w/%E6%85%A2%E6%80%A7%E7%82%8E%E7%97%87" title="慢性炎癥">慢性炎癥影響淚腺管的肌神經(jīng)，使淚腺管收縮力降低，腺管周圍的炎性浸潤使管壁變薄弱，炎性刺激促使淚液分泌增加，致腺管被動擴(kuò)張而形成囊腫。
淚道阻塞：鼻淚管下端是一個解剖學(xué)狹窄段，易受鼻腔病變的影響出現(xiàn)阻塞。淚道起始部(淚點(diǎn)、淚小管、淚總管)管徑窄細(xì)，位置表淺，并與結(jié)膜囊比鄰相通，容易受到炎癥、外傷的影響而發(fā)生阻塞。正常情況下，淚液流經(jīng)眼球表面，然后通過眼瞼內(nèi)側(cè)的兩個小開口(淚道)出眼。淚道開口下接鼻淚道，鼻淚道下方再開口于鼻腔，淚液是通過這個鼻淚道流出的。如果淚道狹窄，鼻淚道阻塞，眼淚就會溢出至面頰部。淚道阻塞分為完全性阻塞和不完全性阻塞。檢查時只需將一根探針從眼瞼內(nèi)側(cè)淚道開口插入，注入生理鹽水，看看鹽水有否通過鼻腔進(jìn)入咽喉部。如果淚道阻塞，鹽水就無法通過。陳阿姨經(jīng)常流淚，就是右側(cè)鼻淚道阻塞引起的。
瞼結(jié)膜淚阜區(qū)灰黑色腫物：瞼結(jié)膜淚阜區(qū)灰黑色腫物是瞼結(jié)膜黑色素瘤的臨床表現(xiàn)之一。黑色素瘤源于皮膚，粘膜，眼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)色素沉著區(qū)域的黑素細(xì)胞的惡性腫瘤。
1.慢性淚囊炎 可分為卡他性淚囊炎、黏液囊腫和慢性化膿性淚囊炎等幾種。
(1)卡他性淚囊炎(catarrhal dacryocystitis)：表現(xiàn)為淚溢，與單純淚道阻塞相似，伴有內(nèi)眥性結(jié)膜充血和刺激癥狀，沖洗淚道有黏液分泌物回流，有時可部分通暢。
(2)黏液囊腫(mucocele)：淚囊壁失去張力而擴(kuò)張，分泌物在淚囊內(nèi)積聚形成囊腫。在內(nèi)眥韌帶下方一有波動的突起，擠壓時有膠凍樣透明或乳白色的分泌物從淚小管回流或壓入鼻腔。一旦因?yàn)檠装Y上、下淚小管閉塞，囊腫將繼續(xù)擴(kuò)張，在皮下形成相當(dāng)大的略呈藍(lán)色的囊性腫塊，但不與皮膚粘連。CT掃描顯示淚囊區(qū)為一囊性占位病變，中低密度，因內(nèi)側(cè)為骨性結(jié)構(gòu)病變多向眶內(nèi)突出(圖1)。
(3)慢性化膿性淚囊炎(chronic suppurative dacryocystitis)：是滯留在淚囊內(nèi)的分泌物積聚，合并細(xì)菌繁殖引起淚囊壁炎癥。分泌物初為黏液性，以后變成膿性，壓迫淚囊區(qū)時有黃色黏稠膿液回流，且經(jīng)常排入結(jié)膜囊，成為感染源。慢性淚囊炎可由急性淚囊炎演變而來，也可以反復(fù)急性發(fā)作。慢性淚囊炎的囊壁由于慢性炎癥而增厚，加之膿液積聚，囊壁擴(kuò)張，形成類似黏液囊腫的化膿性囊腫。膿性分泌物排入結(jié)膜囊，引起結(jié)膜炎和濕疹性瞼緣炎。
以上各種類型的慢性炎癥都不會自行痊愈，且任何時候多有可能急性發(fā)作。無論黏液囊腫或化膿性囊腫多可以與篩竇溝通，形成篩竇淚囊瘺，當(dāng)分泌物經(jīng)篩竇從鼻腔排出，囊腫可縮小甚至消失，癥狀可減輕，有和鼻腔引流手術(shù)一樣的效果。
2.急性淚囊炎 是由于毒力強(qiáng)的細(xì)菌如鏈球菌或混合肺炎鏈球菌等感染所致。多為慢性淚囊炎的急性發(fā)作，也可以無淚溢史而突然發(fā)生。
3.特殊型淚囊炎
(1)沙眼性淚囊炎：原發(fā)性沙眼淚囊炎極少見。繼發(fā)者是沙眼病變沿結(jié)膜經(jīng)淚小管而至淚囊。典型病變是淚道黏膜有沙眼性濾泡(有上皮細(xì)胞生長中心)，淚囊黏膜上皮內(nèi)有沙眼包涵體。沙眼患者的淚道阻塞的發(fā)生率高于非沙眼患者，其比例約為15∶4。由于阻塞和潴留更易導(dǎo)致混合感染。溢淚和流膿等癥狀與一般慢性淚囊炎無異。由于沙眼病變常使淚小管阻塞和淚囊高度縮小，為除去病灶，以施行淚囊摘除術(shù)和淚小管電凝術(shù)為宜。
(2)結(jié)核性淚囊炎：不常見，也因?yàn)闆]有常規(guī)進(jìn)行病理檢查，使一些病例未能得到確診。多發(fā)生于20歲以下的青年人，特別多見于女性。原發(fā)性結(jié)核性淚囊炎少見，曾有病例報告全身無任何結(jié)核灶者。繼發(fā)性結(jié)核感染多來源于鼻腔、皮膚、結(jié)膜及鄰近骨組織，以鼻腔狼瘡蔓延而來者最多。Caboche發(fā)現(xiàn)24例鼻腔結(jié)核中有13例累及淚道。臨床表現(xiàn)除一般溢淚和流膿癥狀外，尚有耳前和頜下淋巴結(jié)腫大。黏膜增殖的淚囊壁可以產(chǎn)生干酪樣壞死而形成冷膿腫，病變向周圍組織擴(kuò)展，可以破壞鄰近骨組織和皮膚，導(dǎo)致典型的結(jié)核性瘺管形成。治療上首先是全身抗結(jié)核和原發(fā)灶治療，如果效果良好，根據(jù)淚囊本身和周圍組織的情況，選擇淚囊摘除術(shù)或鼻內(nèi)引流術(shù)。
(3)梅毒性淚囊炎：梅毒性初瘡和二期梅毒均極為罕見。三期梅毒瘤較常見，在淚囊區(qū)形成軟性有波動的腫塊，生長較快，波及淚囊周圍組織，破潰形成潰瘍或瘺管，破壞骨組織時致整個內(nèi)眥部、眶內(nèi)側(cè)及鼻部下陷成一大的腔洞。先天性梅毒性淚囊炎，多為雙側(cè)性，由鼻部畸形所致，特別是鞍鼻、骨部畸形，導(dǎo)致淚道阻塞而繼發(fā)化膿性感染，多不是梅毒直接感染。治療上進(jìn)行驅(qū)梅毒治療，一般效果良好。全身治療以后，對由于淚道阻塞引起的化膿性淚囊炎，可按非特異性淚囊炎的原則治療。
(4)其他感染：如麻風(fēng)、白喉可以從鼻腔等延至淚囊而引起相應(yīng)的淚囊炎。各種真菌性淚囊炎也可以發(fā)生。寄生蟲如蛔蟲，可以經(jīng)鼻腔進(jìn)入淚囊;蠅蛆也可以從鼻腔或結(jié)膜囊進(jìn)入淚囊而引起淚囊炎。
慢性淚囊炎的診斷，只要有淚溢并有黏液或膿性分泌物回流，其診斷是容易的?；亓魑锷贂r則難以與單純淚道狹窄相區(qū)別。單側(cè)頑固性結(jié)膜炎應(yīng)當(dāng)疑有慢性淚囊炎。
篩竇淚囊瘺的治療和預(yù)防方法
及時去除淚道梗阻，保持淚道暢通。
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