急性糜爛性胃炎
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急性糜爛性胃炎(acute erosive gastritis)是以胃黏膜多發(fā)性糜爛為特征的急性胃炎，又稱急性胃黏膜病變或急性糜爛出血性胃炎。本病已成為上消化道出血的重要病因之一，約占上消化道出血的20%。臨床癥狀多為上腹部的隱痛或劇痛，伴惡心等癥狀。少數(shù)患者由于原發(fā)病癥狀較重，表現(xiàn)為嘔血和(或)柏油樣便，出血常為間歇性，部分病人表現(xiàn)為急性大量出血，病情較重，可出現(xiàn)失血性休克?！ ?/p>
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疾病分類
疾病描述
急性糜爛性胃炎(acute erosive gastritis)是以胃黏膜多發(fā)性糜爛為特征的急性胃炎，又稱急性胃黏膜病變或急性糜爛出血性胃炎。近年來有上升趨勢，本病已成為上消化道出血的重要病因之一，約占上消化道出血的20%?！ ?/p>
癥狀體征
發(fā)病前有服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、酗酒以及燒傷、大手術(shù)、顱腦外傷、重要臟器功能衰竭等應(yīng)激狀態(tài)病史，臨床癥狀多為上腹部的隱痛或劇痛，伴惡心等癥狀，由藥物所致者，亦稱為藥物性胃炎。少數(shù)患者由于原發(fā)病癥狀較重，因此出血前的胃腸道癥狀，如上腹部隱痛不適、燒灼感常被忽視或無明顯癥狀，常以上消化道出血為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為嘔血和(或)柏油樣便，出血常為間歇性，部分病人表現(xiàn)為急性大量出血，病情較重，可出現(xiàn)失血性休克?！ ?/p>
疾病病因
引起急性單純性胃炎的各種外源性刺激因子，尤其是乙醇與非甾體類抗炎藥均可破壞胃黏膜屏障，使H+及胃蛋白酶逆向彌散入黏膜而導(dǎo)致胃黏膜的急性糜爛。但一些危重疾病，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、敗血癥、顱內(nèi)病變、休克及重要器官的功能衰竭等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)更是常見的病因。
病理生理
應(yīng)激狀態(tài)時(shí)去甲腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，內(nèi)臟血管收縮，胃血流量減少，不能清除逆向彌散的H+；缺氧和去甲腎上腺素使前列腺素合成減少，黏液分泌不足，HCO3-分泌也減少；應(yīng)激狀態(tài)時(shí)胃腸運(yùn)動(dòng)遲緩，幽門功能失調(diào)，造成膽汁反流，膽鹽進(jìn)一步損傷缺血的胃黏膜上皮，使胃黏膜屏障遭受破壞，最終導(dǎo)致黏膜發(fā)生糜爛與出血。病變多見于胃底及胃體部，有時(shí)累及胃竇，胃黏膜呈多發(fā)性糜爛，伴有點(diǎn)片狀出血，有時(shí)見淺小潰瘍，覆以白苔或黃苔。組織學(xué)檢查見糜爛處表層上皮細(xì)胞有灶性脫落，腺體因水腫、出血而扭曲，固有層有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤?！ ?/p>
發(fā)病機(jī)制
具體發(fā)病機(jī)制如下：
1.藥物：①非甾體抗炎藥，包括阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）等。該類藥物可通過胃黏膜直接損傷及抑制環(huán)氧合酶損傷。②抗腫瘤藥。
2.應(yīng)激：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、顱內(nèi)病變、敗血癥、嚴(yán)重器官病變及多器官功能衰竭均可致本病。
應(yīng)激時(shí)：① 腎上腺素和去甲腎上腺素釋放增多，導(dǎo)致胃黏膜血管收縮而血流量減少，黏膜缺血造成黏液和碳酸氫鈉分泌不足，局部前列腺素合成及再生能力下降，胃黏膜屏障作用減低，造成黏膜損害；② 腎上腺糖皮質(zhì)激素分泌增多導(dǎo)致胃酸分泌亢進(jìn)，黏膜侵襲因素增強(qiáng)；③ 胃腸運(yùn)動(dòng)功能減弱及幽門功能失調(diào)可導(dǎo)致膽汁和胰液反流而造成胃黏膜屏障破壞。
3.酒精：酒精的親脂性和溶脂性能導(dǎo)致胃黏膜屏障破壞，上皮細(xì)胞損害，黏膜內(nèi)出血和水腫亦可導(dǎo)致胃酸分泌亢進(jìn)造成黏膜損傷。
本病突然起病，臨床上以上消化道出血為本病的主要表現(xiàn)，其發(fā)生率約占上消化道出血病因的1／4以上，僅次于消化性潰瘍出血。輕者僅大便潛血陽性，而多數(shù)患者有嘔血與黑便。出血隨病情反復(fù)而呈間歇性發(fā)作。通常本病的病情較消化性潰瘍出血嚴(yán)重，雖然經(jīng)過大量輸血，血紅蛋白較難升高?！ ?/p>
診斷檢查
診斷：
1.臨床表現(xiàn)。
2.X 線檢查。
3.急診內(nèi)鏡檢查。
實(shí)驗(yàn)室檢查：患者表現(xiàn)為嘔吐和(或)柏油樣便及部分病人急性大量出血時(shí)，血紅蛋白總量下降，大便及嘔吐物潛血實(shí)驗(yàn)均陽性。
其他輔助檢查：
1.X 線檢查 胃腸道鋇餐檢查常不能發(fā)現(xiàn)糜爛性病變，且不適用于急性活動(dòng)性出血患者，因?yàn)殇^劑可涂布于黏膜表面，使近期不能作內(nèi)鏡或血管造影檢查；在急性出血時(shí)腸系膜上動(dòng)脈超選擇性血管造影術(shù)可作出出血的定位診斷，出血間歇時(shí)則常為陰性。
2.急診內(nèi)鏡檢查在出血后的24～48h 內(nèi)作急診內(nèi)鏡檢查，可見以多發(fā)性糜爛和出血灶為特征的急性胃黏膜病變，有確診價(jià)值?！ ?/p>
鑒別診斷
1.消化性潰瘍并出血 消化性潰瘍可以上消化道出血為首發(fā)癥狀，需與急性糜爛性胃炎鑒別，急診胃鏡檢查可鑒別。
2.肝硬化食管靜脈曲張破裂出血 患者多有肝炎病史，并有肝功能減退和門脈高壓表現(xiàn)，如低蛋白血癥、腹水、側(cè)支循環(huán)建立等，結(jié)合X 線鋇餐和胃鏡檢查，可與急性糜爛性胃炎相鑒別。
3.其他 急性糜爛性胃炎還應(yīng)與引起上消化道出血的其他疾病，如胃癌、食管賁門黏膜撕裂、膽道疾病等鑒別，通過這些原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)和胃鏡、B 超、CT、MRI 等輔助檢查，一般可鑒別。
治療方案
1.一般治療 去除誘發(fā)病因，治療原發(fā)病?；颊邞?yīng)臥床休息，禁食或流質(zhì)飲食，保持安靜，煩躁不安時(shí)給予適量的鎮(zhèn)靜藥如地西泮；出血明顯者應(yīng)保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察神志、呼吸、脈搏、血壓變化及出血情況，記錄24h 出入量。
2.黏膜保護(hù)藥 無明顯出血者，可應(yīng)用黏膜保護(hù)藥，如硫糖鋁混懸劑，2 包，口服，3～4 次/d；鋁碳酸鎂，3 片，口服，3～4 次/d。近年來多應(yīng)用替普瑞酮(商品名：施維舒)膠囊，50mg，口服，3 次/d；或前列腺素E2 衍生物米索前列醇(misoprostol，商品名：喜克潰)，常用量為200μg，4 次/d，餐前和睡前口服；還可選用膠體果膠鉍、吉法酯或復(fù)方谷氨酰胺(麥滋林-S)顆粒等黏膜保護(hù)藥。
3.H2 受體拮抗藥 輕者可口服H2 受體拮抗藥，如西咪替丁1.0～1.2g/d，分 次口服；雷尼替丁300mg/d，分 次口服；法莫替丁40mg/d，分 次口服，重者可靜脈滴注用藥。H2 受體拮抗藥可有效抑制胃酸的分泌，減輕H+逆彌散，使用中須注意H2 受體拮抗藥的副作用。
4.質(zhì)子泵抑制藥 一般而言，其抑酸作用要強(qiáng)于H2 受體拮抗藥，輕者可選用口服制劑，如奧美拉唑20～40mg/d、蘭索拉唑30～60mg/d、泮托拉唑40mg/d。近年來抑酸作用更強(qiáng)的制劑已應(yīng)用于臨床，主要有雷貝拉唑(rebaprazole，商品名：波利特)10～20mg/d，因其藥動(dòng)學(xué)的特點(diǎn)屬非酶代謝(即不完全依賴肝細(xì)胞色素P450 同工酶CYP2C19 進(jìn)行代謝)，故其抑酸效果無顯著個(gè)體差異性；埃索美拉唑(esomeprazole，商品名：耐信)，20～40mg/d，口服，該藥是奧美拉唑的左旋異構(gòu)體。
5.大出血者應(yīng)積極采取以下治療措施
(1)補(bǔ)充血容量：對(duì)伴上消化道大出血者應(yīng)立即建立靜脈通道，積極補(bǔ)液，酌量輸注新鮮血液，迅速糾正休克及水電解質(zhì)紊亂。輸液開始宜快，可選用生理鹽水、林格液、右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)等，補(bǔ)液量根據(jù)失血量而定，但右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)24h 不宜超過1000ml。輸血指征為：
①血紅蛋白＜70g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3×1012/L 或血細(xì)胞比容＜30%。
②收縮壓＜80mmHg。
③脈率＞140 次/min。
(2)局部止血：留置胃管，可觀察出血情況、判斷治療效果、降低胃內(nèi)壓力，也可經(jīng)胃管注入藥物止血。
①去甲腎上腺素：6～8mg 加于生理鹽水100ml 中，分次口服或胃內(nèi)間歇灌注。
②凝血酶：1000～4000U 加水稀釋，分次口服或胃管注入。
③云南白藥：0.5g 加水溶解后口服，3 次/d。
④冰鹽水：注入3～5℃冰鹽水，每次約500ml，反復(fù)沖洗，直至沖洗液清亮，總量不超過3000ml，可清除胃內(nèi)積血，使黏膜下層血管收縮，有利于止血。
(3)止血藥：
①卡巴克洛(安絡(luò)血)：可以減低毛細(xì)血管的滲透性，并增加斷裂毛細(xì)血管斷端回縮作用，每4～8 小時(shí)肌注10mg。
②酚磺乙胺(止血敏)：能促使血小板凝血活性物質(zhì)的釋放，并增加其集聚活性與黏附性，可用2～4g 加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水中輸入。
③也可酌情選用巴曲酶、氨基己酸、氨甲苯酸(抗血纖溶芳酸)等藥物。
(4)抗分泌藥：抗分泌藥可以減少胃酸分泌，防止H+逆向彌散，pH 上升后，可使胃蛋白酶失去活性，有利于凝血塊的形成，從而達(dá)到間接止血的目的。
①H2 受體拮抗藥：如西咪替丁每次～1200mg，1～2 次/d；法莫替丁每次～40mg，1～2 次/d，加入葡萄糖或生理鹽水中靜脈滴注。
②質(zhì)子泵抑制藥：奧美拉唑靜脈滴注40mg，1～2 次/d；泮托拉唑40mg 靜滴，1～2 次/d。
(5)生長抑素：人工合成的生長抑素具有減少胃酸和胃蛋白酶分泌內(nèi)臟血流量的作用，常用奧曲肽(8 肽，sandostatin，善寧)，首劑100μg，皮下或靜脈注射，然后以20 ～ 50μg/h 的速度靜脈維持24 ～ 48h；生長抑素(14 肽，somatostatin)，首次以250μg 靜脈注射，再以250μg/h 靜脈持續(xù)滴注，必要時(shí)劑量可加倍。
(6)內(nèi)鏡下止血：可用5%～10%孟氏液30～50ml 或去甲腎上腺素、凝血酶局部噴灑止血，也可酌情選用電凝、激光、微波凝固止血，常規(guī)止血方法無效時(shí)可選用內(nèi)鏡下止血方法。
(7)選擇性動(dòng)脈內(nèi)灌注垂體后葉素：常規(guī)止血方法無效時(shí)可考慮應(yīng)用放射介入治療，方法為經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，將垂體后葉素灌注入腹腔動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈，每5 分鐘0.1～0.3U，維持18～24h。近年來多選用特利加壓素每次～2mg灌注，療效更好且副作用少。
(8)手術(shù)治療：單純的廣泛糜爛出血性胃炎不宜手術(shù)治療。少數(shù)伴有應(yīng)激性潰瘍出血者，經(jīng)24～48h 內(nèi)科積極治療仍難以控制出血時(shí)，在急診胃鏡檢查后基本明確診斷的基礎(chǔ)上，可選用外科手術(shù)治療。手術(shù)前準(zhǔn)備要充分，并補(bǔ)充足夠血容量。
預(yù)防預(yù)后
預(yù)后：針對(duì)病因，去除誘發(fā)因素，降低胃內(nèi)酸度以減少H+逆向彌散，并給予各種止血措施。少數(shù)病人經(jīng)過內(nèi)科24h 積極治療仍難以控制出血者即可手術(shù)治療，患者預(yù)后較好。
預(yù)防：
1.制酸劑 經(jīng)鼻胃管給予制酸劑如氫氧化鋁、氫氧化鎂、堿式碳酸鉍（次碳酸鉍）等，每小時(shí)1 次以維持胃內(nèi)pH 值在3.5 以上，可有效地預(yù)防胃黏膜出血。Hastings 將100 例危重病人隨機(jī)分組，分別給予制酸劑和安慰劑，結(jié)果51 例接受制酸劑治療病人中2 例發(fā)生出血，而對(duì)照組49 例中有12 例發(fā)生出血。
2.H2 受體拮抗藥 靜脈給予H2 受體拮抗藥在預(yù)防應(yīng)激狀態(tài)的急性胃黏膜病變中與制酸劑一樣有效。Dammann 報(bào)道雷尼替丁50mg/6h 和法莫替丁20mg/12h均能有效地維持胃內(nèi)pH 值在4 之上。
3.硫糖鋁 硫糖鋁有黏膜保護(hù)作用，可對(duì)抗胃蛋白酶的損害作用，并可促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素釋放，可給予硫糖鋁1g，每6 小時(shí)1 次口服。
因此,發(fā)現(xiàn)高?；颊吆皖A(yù)防出血是必要的.早期腸道營養(yǎng)已被推薦作為預(yù)防出血的手段之一.雖然多數(shù)權(quán)威人士認(rèn)為靜脈內(nèi)給予H2 拮抗劑,制酸劑或兩者合用(參見下文消化性潰瘍的治療部分)可預(yù)防出血,但尚有質(zhì)疑.在重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)對(duì)高?；颊哽o脈內(nèi)予以H2 拮抗劑或制酸劑的標(biāo)準(zhǔn)為胃內(nèi)pH＞4.0.然而在嚴(yán)重患者中,中性的胃內(nèi)pH可引起上消化道或口咽部細(xì)菌過度生長,使得醫(yī)院源性肺炎的發(fā)生率增加,特別是在機(jī)械通氣的患者.然而有關(guān)這方面的結(jié)論尚不一致,需進(jìn)一步研究.。
并發(fā)癥狀
部分病人表現(xiàn)為急性大量出血，病情較重，雖經(jīng)大量輸血但血紅蛋白含量仍難迅速提高。少數(shù)因燒傷引起本病者，僅有低血容量引起的脈搏加快和血壓下降?！ ?/p>
流行病學(xué)
胃炎是多發(fā)病，有些國家在50～60 歲的人群中，胃炎的發(fā)病率高達(dá)60%～80%以上?！ ?/p>
急性糜爛性胃炎方
摘要：10天為1療程。主治急性糜爛性胃炎。均接受本方治療1～2療程，結(jié)果：痊愈(用藥l療程臨床癥狀、體征消失，8～15日胃鏡復(fù)查糜爛面消失)52例。有效(用藥1～2療程臨床癥狀、體征消失，停藥1周內(nèi)胃鏡復(fù)查糜爛面消失或明顯修復(fù)、縮小)24例。
全文:
(原方名：黃蒲瀉心湯)
方藥：黃芪30～60克，蒲公英15～45克，生姜3片(干姜5～10克)，半夏10克，黃連10～15克，黃芩10～20克，黨參10～45克，甘草3～10克，大棗3～5枚。
加減變化：熱偏盛者加大蒲公英、黃芩、黃連用量；氣虛偏重者加大黃芪、黨參、甘草用量；氣虛寒盛者以干姜易生姜且加大黃芪、黨參用量。
用法：水煎服，每日劑。10天為1療程。治療前后檢查胃鏡。
功效主治：辛開苦降，寒熱并用，益氣和胃，清熱除腐。主治急性糜爛性胃炎。
療效：《福建中醫(yī)藥》報(bào)道，用此方治療78例，男48例，女30例；年齡18～72歲。均接受本方治療1～2療程，結(jié)果：痊愈(用藥l療程臨床癥狀、體征消失，8～15日胃鏡復(fù)查糜爛面消失)52例；有效(用藥1～2療程臨床癥狀、體征消失，停藥1周內(nèi)胃鏡復(fù)查糜爛面消失或明顯修復(fù)、縮小)24例；無效2例。總有效率97.4％。
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